Приложение № 2 к Регламенту
Блок-схема
предоставления Услуги
Приложение № 3 к Регламенту
Форма заявления о предоставлении государственной услуги (при подаче документов в бумажном виде)
Министерство здравоохранения
Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
являясь представителем ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента),
_________________________________года рождения,
(дата рождения пациента)
________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство пациента)
проживающ________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания пациента),
контактная информация_____________________________________________________________________
(адрес заявителя для направления письменных ответов и уведомлений, контактный телефон, электронный адрес)
прошу рассмотреть вопрос о постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Настоящим заявлением даю согласие Министерству здравоохранения Московской области и сотрудникам МФЦ ______________________________________________________________
(наименование МФЦ)
________________________________________________________________________________на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документов, с целью оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Результат государственной услуги выдать следующим способом:
посредством личного обращения в Министерство:
через многофункциональный центр Московской области: _______________________________________________________
почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
<<�Обратная сторона заявления>>
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги):
О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления государственной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден
_____________ __________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)
Приложение №4 к Регламенту
Форма Согласия на обработку персональных данных
Приложение
к Порядку заполнения формы статистического учета № 025/у-ВМП “Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи”, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 30 января 2015 г. № 29н
В
(наименование органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, медицинской организации *)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения
(число, месяц, год)
2. Пол
(женский, мужской – указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия,
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (при наличии)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты 8 – 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют указанным в представленных документах.
Заявление и документы гражданина (гражданки)
зарегистрированы
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. специалиста)
|
|
(дата приема заявления)
|
|
(подпись специалиста)
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки)
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. специалиста)
|
|
(дата приема заявления)
|
|
(подпись специалиста)
|
Приложение № 5 к Регламенту
Подуслуги и сценарии предоставления Услуги
Подуслуга 1. Постановка на учёт и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи взрослому населению
-
При подаче документов Заявитель в качестве документа, удостоверяющего личность вправе предоставить один из следующих документов:
паспорт РФ (является основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации);
удостоверение личности моряка (документ, удостоверяющий личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания);
удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации (документ, удостоверяющий личность военнослужащего Российской Федерации);
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или удостоверение беженца;
документ, удостоверяющий личность лица без гражданства в Российской Федерации:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.
-
От имени Заявителя документы могут быть предоставлены представителем. В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действия от имени заявителя, может быть предоставлен один из следующих документов:
оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность;
удостоверение опекуна или попечителя (для недееспособных граждан). Если удостоверение отсутствует, может быть принято соответствующее разрешение органов опеки и попечительства;
копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени Заявителя без доверенности.
Регистрацию документов осуществляет Управление организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Московской области.
Межведомственное взаимодействие не осуществляется.
-
Результатом оказания услуги является:
постановка на учет и предоставление информации о порядке оказания заявителю высокотехнологичной медицинской помощи;
отказ в постановке на учет для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Результат оказания услуги выдается заявителю не позднее чем через 10 рабочих дней после регистрации заявления.
Подуслуга 2. Постановка на учёт и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям
-
При подаче документов Заявитель в качестве документа, удостоверяющего личность пациента вправе предоставить один из следующих документов:
паспорт РФ (является основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации);
свидетельство о рождении - для лица, не достигшего 14-летнего возраста.
-
От имени Заявителя документы могут быть предоставлены законным представителем. В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действия от имени заявителя, может быть предоставлен:
для родителей и усыновителей – паспорт представителя и свидетельство о рождении ребенка;
для опекунов и попечителей – удостоверение опекуна или попечителя. Если удостоверение отсутствует, может быть принято соответствующее разрешение органов опеки и попечительства;
копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени Заявителя без доверенности.
Регистрацию документов осуществляет Управление организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Московской области.
Межведомственное взаимодействие не осуществляется.
-
Результатом оказания услуги является:
постановка на учет и предоставление информации о порядке оказания заявителю высокотехнологичной медицинской помощи;
отказ в постановке на учет для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Результат оказания услуги выдается заявителю не позднее чем через 10 рабочих дней после регистрации заявления.
|
