Скачать 0.51 Mb.
|
Аналоги соматостатина – препараты первой линии в качестве медикаментозной терапии акромегалии.
Октреотид: Короткого действия: Сандостатин (октреотид, оригинальный препарат, Novartis, Швейцария), Октреотид (Ф-Синтез, Россия); Октреотид (Фармсинтез, Россия), Октреотид (Компания Деко, Россия) Пролонгированного действия: Сандостатин ЛАР® (октреотид, оригинальный препарат, Novartis, Швейцария); Октреотид-Лонг® (Ф-Синтез, Россия); Октреотид-Депо® (Фармсинтез, Россия) Ланреотид: Короткого действия: Соматулин (ланреотид, оригинальный препарат, Ipsen, Франция) Пролонгированного действия: Соматулн Аутожель® (ланреотид, оригинальный препарат, Ipsen, Франция). Утверждения в отношении аналогов соматостатина с указанием класса рекомендации:
(уровень доказательности 2, класс рекомендации В)
(уровень доказательности 3, класс рекомендации В).
(уровень доказательности 3, класс рекомендации С).
(уровень доказательности 2, класс рекомендации В)
(уровень доказательности 3, класс рекомендации С) Показания к применению аналогов соматостатина.
(уровень доказательности 2, класс рекомендации А)
(уровень доказательности 3, класс рекомендации В)
(уровень доказательности 2, класс рекомендации В)
(уровень доказательности 4, класс рекомендации С)
(уровень доказательности 2, класс рекомендации А) Проба с октреотидом короткого действия. Цель: определение переносимости и степени чувствительности к препарату для оценки целесообразности применения терапии длительно действующими аналогами соматостатина. Техника выполнения: в течение 3-х дней проводится введение октреотида в дозе 100 мкг х 3 раза в день подкожно с определением уровня ИРФ-1 исходно, и после окончания пробы. Снижение уровня ИРФ-1 <30% от исходного показателя – низкая чувствительность на 30-60% - средняя чувствительность >60% - высокая чувствительность (уровень доказательности 4, класс рекомендации D) Применение аналогов соматостатина длительного действия и титрация режима дозирования. Октреотид пролонгированного действия: Не зависимо от цели назначения первичная доза октреотида пролонгированного действия составляет 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Контроль уровня СТГ и ИРФ-1 проводится не ранее, чем через 3 месяца, оптимально через 6 месяцев от начала терапии. В зависимости от достигнутых показателей СТГ и ИРФ-1 решать вопрос о необходимости титрации дозы препарата (рис.4 и 5).
Рис. 4. Схема титрации дозы пролонгированного октреотида.
Рис. 5. Схема терапии длительно действующим октреотидом. Ланреотид (Соматулин® Аутожель®): Ланреотид – синтетический пептид, аналог природного соматостатина, способный подавлять секрецию СТГ за счет выраженной тропности к соматостатиновым рецепторам человека SSTR 2, 3, 5. Препарат также оказывает антипролиферативное и проапоптотическое действие на соматотрофы. Соматулин® Аутожель® представляет собой гель для подкожного введения пролонгированного действия (60, 90 или 120 мг), который поставляется в предварительно заполненном шприце. Каждая инъекция Соматулина® Аутожель® производится глубоко подкожно из готового к использованию шприца: для дозировки 90 мг – 1 раз в 28 дней; для дозировки 120 мг – 1 раз в 28, 42 или 56 дней. Схема титрации. Первые три инъекции Соматулина® Аутожель® назначаются в дозе 90 мг или 120 мг 1 раз в 28 дней, после чего в зависимости от достигнутого уровня СТГ, ИРФ-1 и динамики клинических симптомов, препарат назначается в дозе 120 мг раз в 28, 42 или 56 дней. При этом, 120 мг Соматулина® Аутожель® раз в 56 дней эквивалентно 10 мг октреотида раз в 28 дней; 120 мг Соматулина® Аутожель® раз в 42 дня – 20 мг октреотида раз в 28 дней и 120 мг Соматулина® Аутожель® раз в 28 дней – 30 или 40 мг октреотида раз в 28 дней. Этим же принципом соответствия интервалов введения Соматулина® Аутожель® 120 г и дозировок октреотида следует руководствоваться при переведении пациентов с одного аналога соматостатина на другой. Побочные реакции на фоне лечения ланреотидом такие же, как у октреотида. При недостаточной эффективности стандартной дозы аналогов соматостатина:
При недостаточной эффективности максимальных доз аналогов соматостатина добавление каберголина может способствовать достижению ремиссии акромегалии даже в случае отсутствия гиперпролактинемии. (уровень доказательности 3, класс рекомендации В)
У пациентов с непереносимостью или при недостаточной эффективности одного из аналогов возможно эффективное и безопасное применение другого препарата из класса аналогов соматостатина. Помимо отсутствия потери эффективности терапии при смене препарата, в некоторых случаях показано преимущество перевода пациентов с одного аналога соматостатина на другой (с октреотида на ланреотид или наоборот). (уровень доказательности 3, класс рекомендации С). При отсутствии чувствительности к аналогам соматостатина В случае резистентности к терапии длительно действующими аналогами соматостатина показано следующее лечение: пегвисомант* (Сомаверт, Пфайзер, США), пасиреотид ЛАР** (Новартис Фарма) и/или лучевая терапия. *пегвисомант - генно-инженерный аналог гормона роста, антагонист рецепторов гормона роста, блокирует синтез и секрецию ИРФ-1, не зарегистрирован в России. **пасиреотид ЛАР – мультилигандный аналог природного соматостатина длительного действия, эффективность доказана в клинических испытаниях Агонисты дофамина.
(уровень доказательности 1, класс рекомендации А)
(уровень доказательности 3, класс рекомендации В) *В отличие от бромкриптина в инструкции по применению каберголина нет показания к лечению акромегалии, однако весь международный опыт свидетельствует о высокой эффективности данного препарата в лечении акромегалии
(уровень доказательности 3, класс рекомендации С)
(уровень доказательности 3, класс рекомендации В)
(уровень доказательности 3, класс рекомендации С)
(уровень доказательности 1, класс рекомендации А)
(уровень доказательности 3, класс рекомендации С) Гормональный мониторинг на фоне медикаментозной терапии.
(уровень доказательности 3, класс рекомендации С) *Примечание: при уровне СТГ более 40 нг/мл показатели ИРФ-1 представлены в виде плато. 2. Исследование уровня СТГ в ходе ОГТТ может быть полезной, но не обязательной процедурой мониторинга. (уровень доказательности 3, класс рекомендации С)
(уровень доказательности 3, класс рекомендации D)
(уровень доказательности 2-3, класс рекомендации В) 5.1.3. Лучевая терапия. Существуют два основных типа лучевой терапии: традиционная фракционная радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия. Фракционная радиотерапия, как правило, назначается в дозе 160-180 рад 4-5 раз в неделю в течение 5-6 недельного периода в суммарной дозе 4500-5000 рад. Сроки наступления ремиссии после данного вида лучевой терапии - от 5 до 20 лет. (уровень доказательности 2-3, класс рекомендаций В). Стереотаксическая радиохирургия включает: гамма-нож, киберг-нож и линейный ускоритель с применением высокоэнергетических фотонов. В некоторых центрах применяются протоновые частицы для проведения стереотаксической радиохирургии. Ее главное отличие от фракционной радиотерапии - возможность направить однократно очень большую дозу узким фокусирующим пучком на четко ограниченную зону (участок), что значительно уменьшает число осложнений и повышает эффективность данного вида лучевой терапии. При проведении облучения с помощью гамма-ножа происходит концентрация гамма-лучей, исходящих из 201 источника, содержащих радиоактивный кобальт-60, на узком поле. Сроки наступления ремиссии при проведении стереотаксической радиохирургии - от 2 до 7 лет (уровень доказательности 3). Как первичный метод лечения применяется только при невозможности проведения аденомэктомии в следующих случаях: - наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению - категорический отказ больного от оперативного вмешательства - отсутствие эффекта, либо непереносимость медикаментозной терапии (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С). Как дополнительный метод:
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций C).
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций C)
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций C)
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций С) Роль длительно действующих аналогов соматостатина и в меньшей степени агонистов дофамина в качестве радиопротективных агентов во время проведения лучевой терапии до сих пор полностью не доказана, поэтому при наличии показаний возможно продолжение терапии данными препаратами в процессе облучения. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С) Противопоказаниями для проведения лучевой терапии являются: 1) близкое расположение аденомы к перекресту зрительных нервов (менее 5 мм), особенно при наличии дефектов полей зрения, т. к. после проведения лучевой терапии возникает отек, способный усугублять имеющиеся нарушения зрения. При наличии такого расположения аденомы перед планируемым облучением идеальным является проведение хирургического лечения (аденомэктомии) с целью удаления супраселлярного компонента опухоли. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций C) Ведение пациентов в послелучевом периоде.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) У 30-70% больных акромегалией в исходе лечения может развиваться СТГ-недостаточность. К сожалению, пока отсутствует достаточное количество данных о целесообразности назначения таким пациентам заместительной терапии препаратами гормона роста.
(уровень доказательности 2-4, класс рекомендаций С) 6. Лечение и мониторинг осложнений акромегалии. Развивающиеся при акромегалии осложнения обусловлены: локальными масс-эффектами со стороны опухоли гипофиза, совместными эффектами гиперпродукции СТГ и ИРФ-1, а также тем или иным видом гипофизарной недостаточности. 1. В отличие от обратного развития изменений со стороны мягких тканей, разрастание костей и суставов практически не исчезает при достижении ремиссии заболевания. После нормализации уровней СТГ и ИРФ-1 (не ранее, чем через 6 месяцев) нередко требуется проведение дополнительного лечения:
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций С)
(уровень доказательности 4, класс рекомендаций D) 2. При выявлении гипопитуитаризма, который может иметь место еще до проведения хирургического и/или лучевого лечения, либо возникнуть после их проведения, требуется назначение гормональной заместительной терапии. В первую очередь это касается надпочечниковой недостаточности и несахарного диабета. Перед назначением заместительной терапии половыми стероидами необходимо исключить противопоказания к их применению. Пациенты, получающие заместительную терапию половыми стероидами, также требуют наблюдения ввиду потенциального риска развития онкологических заболеваний молочных желез, матки, предстательной железы. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) 3. Как известно гиперсекреция СТГ нередко сопровождается гиперкальциурией и реже гиперкальциемией ввиду нарушения обмена витамина Д. В случае сохранения повышенного содержания кальция в крови и/или моче при достижении ремиссии акромегалии необходимо исключить наличие первичного гиперпаратиреоза и МЭН-1 синдрома. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) 4. Пациентам также показано проведение рентгеновской костной денситометрии с целью исключения остеопороза. При его подтверждении и отсутствии положительной динамики на фоне коррекции гипогонадизма или ликвидации гиперпаратиреоза - назначение дополнительной антирезорбтивной терапии. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С) 5. Как правило, успешное лечение акромегалии приводит к уменьшению объема мягких тканей верхних дыхательных путей и положительной динамике (или исчезновению) синдрома ночного апноэ. Однако иногда сохраняется этот синдром и в ремиссии акромегалии, но выраженность его, как правило, уменьшается. В связи с этим пациентам показано повторное обследование (ночная полисомнография) и при подтверждении диагноза – назначение или продолжение CPAP-терапии. Курящим пациентам рекомендовать категорический отказ от курения. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С) 6. При сохранении симптомов карпального канала, показано их мониторирование. В случае прогрессирования симптомов - проведение лечебных мероприятий. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С) 7. Всем пациентам с акромегалией настоятельно рекомендуется проведение активной терапии всех факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, включая артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет. Целевыми уровнями АД являются показатели менее 130/80 мм рт. ст., гликированного гемоглобина – менее 6,5%. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С) 8. С целью возможной профилактики развития рака кишечника, всем пациентам рекомендовано проведение колоноскопии при постановке диагноза акромегалии. При выявлении кишечных полипов – удаление их. Повторные колоноскопические исследования показаны пациентам, у которых были выявлены рак или полипы при первичном исследовании, а также при сохранении активности заболевания. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С) 9. У всех пациентов, получающих терапию длительно действующими аналогами соматостатина, необходим контроль гликемии. При возникновении нарушений углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, НТГ, сахарный диабет) – при возможности уменьшение дозы препарата и/или назначение корректной сахароснижающей терапии. (уровень доказательности 2-3, класс рекомендаций С) Частота проведения рекомендуемых исследований представлена в таблице 1: Таблица 1. Контроль системных осложнений акромегалии (Melmed, et al. Pituitary, 2012).
Факторы персистенции активности акромегалии:
7. Акромегалия и беременность. Факт беременности у женщины с акромегалией ставит перед акушером и эндокринологом несколько проблем:
Влияние беременности на активность заболевания. 1. Процессы физиологической секреции СТГ изменяются в течение нормальной беременности. Во время первого триместра преобладает гипофизарная секреция гормона роста, тогда как для последующих триместров характерно преобладание в циркулирующей крови плацентарного гормона роста (уровень доказательности 2). Повышение уровня плацентарного гормона роста является причиной соответствующего повышения уровня ИРФ-1, что характерно для нормальной беременности (уровень доказательности 2). Таким образом, подъем уровня ИРФ-1 в сыворотке крови во время беременности не зависит от функционального состояния гипофиза. 2. У беременных женщин, больных акромегалией, гиперсекреция СТГ аденомой гипофиза остается автономной. Уровни гормона роста сохраняются повышенными и значимо не меняются в течение всей беременности (уровень доказательности 3). Уровни ИРФ-1 также сохраняются повышенными в течение всей беременности при акромегалии (уровень доказательности 3). Поскольку, как было сказано выше, уровни ИРФ-1 повышаются во время беременности и в норме, этот показатель не используется для мониторинга активности акромегалии во время беременности (класс рекомендаций В). Обычно уровни ИРФ-1 не возрастают более чем на 25-50% от исходных показателей (уровень доказательности 3). Показатель ИРФ-1 не используется для мониторинга активности акромегалии во время беременности (класс рекомендаций В). 3. У большинства женщин, больных акромегалией, нарастание клинических симптомов за время беременности не происходит. Так в одном из исследований, клиническое ухудшение наступило только у 4 из 24 беременных (17%). Возможное объяснение данному феномену заключается в относительном снижении секреции ИРФ-1 ввиду антагонистического эффекта эстрогенов по отношению к СТГ (уровень доказательности 3). Это может приводить к развитию относительной СТГ-резистентности. Все же гестационный сахарный диабет и гестационная артериальная гипертензия чаще встречаются у беременных с акромегалией, чем в норме. В частности, по данным французской исследовательской группы из 59 беременных, больных акромегалией, у 7% развился сахарный диабет и в 14% случаев – артериальная гипертензия, что чаще, чем в общей французской популяции (уровень доказательности 3). Данные осложнения корригируются по тем же правилам, что и у беременных без акромегалии (класс рекомендаций C). 4. Наличие экспрессии эстрогеновых рецепторов в СТГ-продуцирующих аденомах гипофиза, особенно выраженной в смешанных (СТГ/ПРЛ) аденомах, является причиной беспокойства врачей по поводу возможного роста опухоли гипофиза во время беременности (уровень доказательности 1). У большинства пациенток объем аденомы за период беременности не увеличивается. Так в исследовании Caron P. c соавторами было показано, что из 27 наблюдаемых ими женщин только у трех произошло увеличение размеров аденомы гипофиза, установленное по данным МРТ головного мозга, проведенного через 6 месяцев после родов. Исходно это были пациентки с макроаденомами. Причем одной из женщин требовалось хирургическое лечение ввиду зрительных нарушений уже на сроке 3 месяца беременности. При этом у остальных 23 человек (85%) отрицательной динамики размеров опухоли гипофиза выявлено не было (уровень доказательности 3). Поскольку риск увеличения размеров аденомы во время беременности все же существует, особенно у женщин с макроаденомами, мониторинг состояния полей зрения должен проводиться на протяжении всей беременности с интервалами в 3 месяца (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С). Мониторинг состояния полей зрения должен проводиться на протяжении всей беременности с интервалами в 3 месяца (класс рекомендаций С) 5. Ведение беременных женщин с акромегалией зависит от таких параметров как: степень гормональной активности аденомы гипофиза, ее размеры, наличие масс-эффектов. В связи с этим непосредственно перед наступлением беременности оптимальным является исследование уровней СТГ, ИРФ-1, проведение МРТ головного мозга, области гипофиза. В случае выявления микроаденомы желательно отменить медикаментозную терапию при наступлении беременности, так как ее факт является малым риском как для развития мальформаций плода, так и для роста аденомы. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С). При наличии макроаденомы без масс-эффектов медикаментозная терапия может быть отменена при установлении факта зачатия. Показан периодический контроль полей зрения ввиду сохранения определенной доли риска увеличения размеров аденомы. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С). МРТ головного мозга нужно проводить только в случае появления или дальнейшей отрицательной динамики состояния полей зрения. МРТ проводится без контрастного усиления (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А) К сожалению, у части женщин с акромегалией во время беременности развиваются осложнения, требующие применения оперативного, либо медикаментозного лечения данного заболевания. Какой вид лечения акромегалии можно применить во время беременности. Хирургическое лечение. Имеются лишь единичные сообщения о хирургических вмешательствах по поводу опухолей гипофиза во время беременности и их безопасности для матери и плода. В одной серии работ не обнаружено увеличения частоты спонтанных абортов и смертности плода, при этом в исследовании Magyar D.M. с соавторами было выявлено практически 4-х кратное увеличение частоты преждевременных родов в случае аденомэктомии во время беременности (уровень доказательности 3). Хирургическое лечение показано, если во время беременности происходит увеличение размеров аденомы гипофиза, осложняющееся развитием хиазмального синдрома (уровень доказательности I, класс рекомендаций А). Перед операцией показано проведение МРТ (без контрастного усиления). (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А). Медикаментозная терапия. 1. При усугублении симптомов акромегалии возможно возобновление медикаментозной терапии с целью улучшения самочувствия, но не попытки нормализации уровня ИРФ-1, который, как было указано выше, не используется для мониторинга активности акромегалии во время беременности. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С) 2. Как показал ряд исследований, терапия бромкриптином может быть полезной для контроля над симптомами и осложнениями акромегалии во время беременности без развития неонатальных осложнений. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С) Практически отсутствуют данные о применении каберголина во время беременности. 3. Препараты аналогов соматостатина способны проникать через плаценту и попадать в систему кровообращения плода (уровень доказательности 3). Кроме того, подкожные инъекции октреотида могут вызывать снижение маточного кровотока. Имеются литературные данные о применении октреотида во время беременности. Большинство беременностей закончились неудачно (уровень доказательности 3). Представлено нескольких случаев, когда женщины получали терапию длительно действующими аналогами соматостатина. Все новорожденные отставали от своего гестационного возраста (уровень доказательности 3). В настоящее время рекомендуется прекращение терапии длительно действующими аналогами соматостатина за 2-3 месяца до планируемой беременности. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций D). 4. Имеется лишь несколько сообщений о применении пегвисоманта во время беременности при акромегалии: 1 случай – терапия пегвисомантом в виде монотерапии с отменой в 1-ом триместре; 1 случай - монотерапия пегвисомантом в течение всей беременности с положительным исходом: пациентка хорошо переносила препарат, беременность протекала без осложнений, ребенок родился здоровым, с нормальными параметрами веса и роста; 1 случай - комбинированная терапия пегвисомантом 40 мг х2 раза в неделю и сандостатином ЛАР 30 мг 1 раз в 3 недели после нерадикальной аденомэктомии в течение всей беременности с положительным исходом. Ввиду отсутствия достаточных сведений о безопасности применения пегвисоманта во время беременности в настоящее время отсутствуют соответствующие рекомендации. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций D) Наличие акромегалии в большинстве случаев не влияет отрицательно на новорожденного. Отсутствуют значительные риски развития пороков плода (уровень доказательности 3). 8. Алгоритм лечения акромегалии. Подводя итог анализу эффективности различных методов лечения акромегалии, лечебный алгоритм данного заболевания можно представить следующим образом. В случае выявления у больного микро- либо эндоселлярной макроаденомы гипофиза, имеющей высокий шанс ее радикального удаления, рекомендовано первичное хирургическое вмешательство (трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия) при отсутствии противопоказаний для его выполнения со стороны сердечно-сосудистой, легочной системы и др. Показанием (абсолютным) для первичного хирургического вмешательства также является наличие у больного хиазмального синдрома, т.е. признаков компрессии зрительных нервов, что имеет место при выраженном супраселлярном росте аденомы как мера, направленная на сохранение зрения без гарантии радикального удаления аденомы. В случае проведения операции лицам молодого возраста с исходными высокими уровнями СТГ и ИРФ-1, рекомендован послеоперационный имммуногистохимический анализ удаленной аденомы с целью исследования степени экспрессии маркеров опухолевой прогрессии, в частности, Ki-67 для определения риска рецидива заболевания и необходимости дополнительной терапии. В случае выявления макроаденомы гипофиза с тем или иным видом экстраселлярного роста (инфра- и особенно выраженным латероселлярным распространением) без угрозы потери зрения, когда шансы радикального удаления опухоли малы, возможно назначение первичной медикаментозной терапии длительно действующими аналогами соматостатина, сроки терапии которой определить чувствительностью (по степени снижения уровней СТГ и ИРФ-1) и переносимостью. При недостаточной чувствительности – добавить к терапии агонисты дофамина. Первичная медикаментозная терапия данными препаратами также показана в случае наличия у больного абсолютных, либо относительных противопоказаний к операции (серьезных изменений со стороны сердечно-сосудистой, легочной системы, некомпенсированного сахарного диабета и др.). При сохранении активности заболевания после проведения нейрохирургического вмешательства также показано назначение терапии длительно действующими аналогами соматостатина на длительный срок с/без комбинации с агонистами дофамина. Как следует из полученных в работе данных, всем больным, получающим терапию длительно действующими аналогами соматостатина необходим контроль состояния желчных протоков и желчного пузыря. Лучевая терапия может рассматриваться как дополнительный метод лечения после неудачного нейрохирургического вмешательства (иногда повторного), недостаточной чувствительности к терапии аналогами соматостатина и высоком показателе индекса пролиферации Ki-67. Рис. 6 Алгоритм лечения акромегалии На основе:
«Руководство по лечению акромегалии: обновление» ‒ 2009 г. «Критерии для лечения» ‒ 2010 г. «Диагностика и лечение осложнений» ‒ 2012 г. 2) Медицинского руководства для клинической практике по диагностике и лечению акромегалии Американской ассоциации клинических эндокринологов ‒ 2011 г. 3) Систематических обзоров, мета-анализов и оригинальных статей. Список литературы:
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов V... Занятие №8 часть 2 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный.... |
2. Эмпиема плевры Определение понятий. Классификация. Острый и хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика и лечение. Медикаментозное и хирургическое... |
||
Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»» |
Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»» |
||
Методические рекомендации для студентов 6 курса педиатрического факультета... «Герпесвирусные инфекции (цмви, ветряная оспа, опоясывающий герпес, Эпштейн-Барр вирусная инфекция). Клиника. Диагностика и дифференциальная... |
1. Контрольные вопросы для устного собеседования при аттестации По разделу 1 Дифференциальная диагностика и неотложная помощь при одышке у детей. Диагностика и ведение детей с эпизодами апноэ |
||
Геморрагические лихорадки. Глпс. Желтая лихорадка. Карельская лихорадка... Западного Нила. Омская геморрагическая лихорадка. Ку-лихорадка. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Осложнения.... |
Психиатрия Дан критический анализ наиболее распространенных представлений об этиологии и патогенезе психических заболеваний, описаны их симптоматика,... |
||
Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому... Занятие №8 «Заболевания органов мочевой системы у детей в условиях поликлиники. Структура, ранняя диагностика и дифференциальная... |
Акпп диагностика: диагностика автоматической коробки передач Диагностика современных автоматических коробок передач обязательно должна включать в себя следующие процессы |
||
Методическая разработка практического занятия Мдк. 03. 01 Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе |
«неотложные состояния в гинекологии» Мдк 03. 01. Дифференциальная диагностика заболеваний и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе |
||
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и... Внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе. Аналитический... |
Профессиональные заболевания легких. Вопросы экспертизы трудоспособности.... Пневмония, вызванная атипичными возбудителями (дифференциальная диагностика, лечение) |
||
Трансверсальные аномалии окклюзии. Этиология, клиника, диагностика, лечение Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика).... Заведующий кафедрой глазных болезней Владивостокского государственного медицинского университета, проф., д м н. Мельников В. Я |
Поиск |