Клинико-функциональные и иммунологические особенности у больных с пролапсом митрального клапана при соединительнотканной дисплазии
|
Скачать 1.5 Mb.
|
|
Результаты суточного мониторирования ЭКГ у лиц с ПМК У больных с пролапсом митрального клапана часто встречаются нарушения ритма и проводимости сердца, что подтверждает проведенное исследование ЭКГ. Однако последнее не дает возможности их детального изучения. Несмотря на достаточное количество проведенных исследований, посвященных рассмотрению дизритмий при соединительнотканной дисплазии, протекающей с ПМК, представилось целесообразным изучить результаты суточного ЭКГ-мониторирования у лиц с ПМК с целью последующего их сопоставления с данными иммунологического обследования больных. В связи с тем, что у пациентов с ПМК часто наблюдаются отклонения от средних значений частоты сердечных отклонений (ЧСС) (синдром тахи-, брадикардии), была произведена оценка изменений ЧСС в течение суток, результаты которой представлены в таблице 3. Таблица 3 Анализ частоты сердечных сокращений у обследованных с ПМК и у здоровых лиц по данным холтеровского мониторирования ЭКГ М (95% ДИ)
Примечание: р – достоверность различий показателей в группе больных с ПМК и здоровых лиц. Как видно из приведенных в таблице 3 данных, у лиц с ПМК отмечалось увеличение средней ЧСС в дневные часы по сравнению с контрольной группой на 7,2% и увеличение средней ЧСС в ночное время на 10,96% (р<0,02), что согласуется с данными литературы [11, 12]. Кроме того, минимальная частота сердечных сокращений в течение суток у больных с ПМК была ниже на 21,4%, чем у здоровых лиц, вместе с тем, максимальные цифры ЧСС за сутки у больных с ПМК превышали контрольные значения на 41,2%. На рисунке 7 показан имеющийся у больных с ПМК более широкий диапазон изменений значений частоты сердечного ритма в течение суток.  Рисунок 7. Распределение значений ЧСС в течение суток у здоровых лиц и у больных с ПМК Произведен детальный анализ встречаемости изменений параметров холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц с соединительнотканной дисплазией сердца, что представлено в таблице 4. Таблица 4 Частота встречаемости изменений показателей холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с ПМК и у здоровых лиц, абс. (%)
р – достоверность различий показателей между группой больных с ПМК и контрольной группой здоровых лиц. Выявлено, что у 7,9% лиц с ПМК встречаются желудочковые экстрасистолы в количестве более 100 в сутки и у 4,8% больных - экстрасистолии высоких градаций по типу бигеминии, что не было зарегистрировано в контрольной группе. Наджелудочковая экстрасистолия наблюдалась у 57,1% лиц с ПМК и в 45,0% случаев в контрольной группе. Причем, наджелудочковые экстрасистолы в количестве более 100 в сутки встречались только у 8 лиц с ПМК (12,7% случаев). Обращала на себя внимание регистрация наджелудочковой экстрасистолии у здоровых преимущественно в ночные часы, часто в сочетании с брадикардией, а у больных с ПМК в дневное время при выполнении ими физических нагрузок. Приведенные данные указывают на относительную доброкачественность наджелудочковой экстрасистолии у здоровых лиц и определенную тяжесть риска этого варианта аритмического синдрома при дисплазии соединительной ткани. Также отмечена тенденция к удлинению интервала QT при ПМК. Среди больных с ПМК у 28,6% продолжительность интервала QT превышала 450 мс при том, что средняя продолжительность интервала в этой группе обследования (0,38±0,02) несколько превышала контрольные значения (0,35±0,02) при р<0,05. У больных с соединительнотканной дисплазией сердца значительно чаще встречаются отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V2 по сравнению со здоровыми (68,3% и 15,0% соответственно). Существует предположение, что нарушения процессов реполяризации желудочков у больных с ПМК связаны с вегетативным дисбалансом в виде гиперсимпатикотонии и носит преходящий характер (исчезает при нагрузке) [170, 104, 243]. Среди обследованных дисфункция синусового узла (миграция водителя ритма – у 15 лиц, брадикардия – у 6 лиц) выявлена у 21 (33,3%) больного, что являясь причиной многих нарушений сердечного ритма, видимо, нередко обусловливает возникновение дизритмий и у определенного контингента больных с соединительнотканной дисплазией. Эпизоды наджелудочковой пароксизмальной тахикардии обнаружены у 9,5% обследованных с ПМК при их отсутствии у здоровых лиц. Кроме того, у 6,3% больных с ПМК отмечено нарушение проводимости, проявившееся синоатриальной блокадой 2 степени, атриовентрикулярной блокадой 1 и 2 степени, что не зарегистрировано в контрольной группе. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ подробно описывают особенности ритма и проводимости у больных с ПМК: отмечены изменения частоты сердечных сокращений, признаки синдрома слабости синусового узла, нарушения процессов реполяризации желудочков, выявлены преобладание частоты наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии и тенденция к удлинению интервала QT по сравнению со здоровыми лицами.
Метод вариационной пульсометрии позволил выявить и оценить у больных с ПМК наличие признаков вегетативного дисбаланса, а также провести анализ направленности вегетативного тонуса. Показатели вариационной пульсометрии в группе больных с ПМК (75 обследованных) отличались от аналогичных показателей в группе здоровых лиц. Анализ полученных результатов показал наличие у больных с ПМК преимущественного преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Об этом свидетельствовало увеличение, по сравнению с контролем, амплитуды моды (А Мо) (48,0±0,09) (р<0,01), индекса вегетативного равновесия (ИВР) (259,72±28,57), вегетативного показателя ритма (ВПР) (4,64±1,91), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР) (75,56±18,92), индекса напряжения (ИН) (166,32±48,72) и, вместе с тем, уменьшение значений моды (Мо) (0,65±0,18) и вариационного размаха (ВР) (0,40±0,19). При этом повышенные значения ВПР и ИН указывали на развитие в организме синдрома напряжения регуляторных вегетативных и гуморальных систем. Наиболее существенные изменения, касавшиеся показателей вариационной пульсометрии, в частности, уровня увеличения амплитуды моды (р<0,01), представлены на рисунке 8 и рисунке 9. Следует отметить, что изменения вегетативного функционирования отмечены у 43 (57,3%) больных с ПМК, среди которых у 26 (34,7%) больных зарегистрирована симпатикотония, а у 17 (22,7%) – ваготония. По мнению ряда авторов повышенная вагусная активность может быть связана с компенсацией инициальной симпатикотонии [19, 318].  Рисунок 8. Некоторые показатели вариационной пульсометрии у больных с ПМК и у здоровых лиц  Рисунок 9. Сравнение значений моды (Мо, с) и вариационного размаха (ВР, с) у больных с ПМК и у здоровых лиц При проведении временного анализа сердечного ритма у больных с первичным ПМК выявлены признаки вегетативного дисбаланса с тенденцией к преобладанию симпатических влияний. О наличии симпатикотонии свидетельствовали отклонения значений соответствующих показателей. Так, показатель SDNN (стандартное отклонение усредненных интервалов RR) у группы больных с ПМК (150,44±18,2) увеличен на 23% по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (122,31±11,6), а значения rMSSD (показатель межинтервальных различий) (37,32±5,4) и pNN50 (процент случаев, в которых разница между длительностью последовательных NN интервалов превышает 50 мс, от общего количества последовательных пар интервалов NN) (11,6±2,7) уменьшены соответственно на 13,8% и 29,3% по сравнению с контролем (43,4±3,8; 16,4±2,9). Полученные результаты отображены на рисунке 10.  Рисунок 10. Показатели временного анализа ВСР в группе здоровых лиц и больных с ПМК При спектральном анализе вариабельности сердечного ритма удалось выявить увеличение доли низких частот (LF) у больных с ПМК (1824±167) на 27,6% по сравнению со здоровыми (1430±223). Достоверных различий в значениях мощности высоких частот (HF) при ПМК (521,14±85) и у здоровых лиц (524±112) не обнаружено. Вместе с тем, соотношение низких и высоких частот (LF/HF) при ПМК (3,5±1,47) на 29,6% выше этого показателя в группе контроля (2,7±1,1) (р<0,05), что, в свою очередь, также подтверждает сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатического влияния. Полученные результаты отображены на рисунке 11.  Рисунок 11. Показатели спектрального анализа ВСР в группе здоровых лиц и больных с ПМК Таким образом, в результате проведенного исследования установлено наличие вегетативной дисфункции у больных с ПМК. Полученные данные позволяют заключить, что выявляемая дисфункция вегетативной нервной системы отличается преобладанием симпатикотонии. При этом следует отметить вариабельность регулирующих вегетативных воздействий, по-видимому, находящихся в ассоциативных взаимоотношениях с клиническими проявлениями первичного пролапса митрального клапана.
С помощью лабораторного иммунологического обследования больных с ПМК удалось выявить характерные особенности гуморального, клеточного, аутоколлагенового иммунитета и цитокинового статуса. При оценке содержания фракций иммуноглобулинов A, M, G у 90 больных с ПМК при соединительнотканной дисплазии отмечено снижение среднего уровня иммуноглобулина А на 2,0 (1,6 – 2,4) мг/мл или в 2,3 раза и иммуноглобулина М на 0,86 (0,56 – 1,16) мг/мл или в 1,5 раза в сыворотке крови по сравнению с контрольными значениями (p<0,001). Кроме того, у 17 (18,9%) больных выявлено уменьшение уровня сывороточного иммуноглобулина А (Ig A) и у 8 (8,9%) сниженные значения иммуноглобулина M (Ig M). Вместе с тем концентрация сывороточного иммуноглобулина G (Ig G) у больных с ПМК выше на 1,85 (0,02 – 3,67) мг/мл, чем у обследованной группы здоровых лиц (p<0,05). Приведенные данные продемонстрированы в таблице 5 и на рисунке 12. Таблица 5 Показатели гуморального иммунитета у больных с ПМК и у здоровых лиц М (95% ДИ)
Примечание: р – статистически значимое различие значений между группой больных с ПМК и здоровыми лицами.  Рисунок 12. Показатели гуморального иммунитета у больных с ПМК и у здоровых лиц Как известно, иммуноглобулины играют существенную роль в обеспечении противовирусного и антибактериального иммунитета. Более того, иммуноглобулины М синтезируются в основном при первичном иммунном ответе и появляются после непосредственного антигенного раздражения. Иммуноглобулины G реагируют не только на вновь поступившие инфекционные агенты, но и на циркулирующие в крови в течение длительного времени, тем самым предупреждая повторное возникновение инфекционного заболевания. В свою очередь, иммуноглобулины класса А, играя роль в развитии острой воспалительной реакции, обладают мощной противовирусной активностью, а также участвуют в защите (преимущественно слизистых оболочек) от инфекций бактериальной природы [185]. Учитывая функциональное значение изучаемых фракций иммуноглобулинов, представилось целесообразным выделить группы больных по частоте заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей, ЛОР- органов и склонности к хронизации инфекционного процесса: I группу составили больные ПМК с заболеваемостью ОРВИ за период одного календарного года в количестве 2-3 случаев, II – в количестве 4-5 раз в год, III – до 6-8 раз в год, четвертую – больные, имеющие в анамнезе очаги хронической инфекции. Полученные результаты отражены в таблице 6. Таблица 6 Особенности изменения показателей гуморального иммунитета у больных с ПМК в зависимости от частоты заболеваемости инфекционной патологией за год и наличия очагов хронической инфекции М (95%ДИ)
Примечание: * - статистически значимое различие значений между отдельной группой больных с ПМК и здоровыми лицами р<0,001, ** - статистически значимое различие значений между отдельной группой больных с ПМК и здоровыми лицами р<0,01. Из представленных данных прослеживается взаимозависимость снижения уровня сывороточных иммуноглобулинов А и М от частоты случаев инфекционных заболеваний в год и наличия очагов хронической инфекции у больных с ПМК. Обнаружено, что с учащением среднегодовой заболеваемости уменьшается содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов А и М. При этом, выявленный низкий средний уровень изучаемых фракций иммуноглобулинов в случае имеющегося хронического заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов практически совпадает с таковыми при частой инфекционной заболеваемости. Вместе с тем, достоверное повышение уровня сывороточного иммуноглобулина G выявлено только у группы больных со средней заболеваемостью 2-3 раза за год. Изменения уровней в сыворотке крови Ig A и Ig M у больных с ПМК в зависимости от частоты заболеваемости инфекционной патологией за год и наличия очагов хронической инфекции представлены на рисунке 13. Частота заболеваемости   Рисунок 13. Особенности изменения показателей гуморального иммунитета у больных с ПМК в зависимости от частоты заболеваемости инфекционной патологией в год и наличия очагов хронической инфекции Вместе с тем, в ходе проведенного исследования какой-либо взаимосвязи между степенью пролабирования митральных створок и уровнем сывороточных иммуноглобулинов не выявлено. Учитывая достаточно высокую частоту встречаемости у больных с ПМК хронических инфекционных заболеваний и обусловленной этим активацией синтеза провоспалительных цитокинов, представилось целесообразным провести количественную оценку содержания у лиц с ПМК таких цитокинов, как провоспалительный интерлейкин-6 (ИЛ-6) и противовоспалительный интерлейкин-10 (ИЛ-10), функциональная активность которых при ПМК остается недостаточно изученной. Установлено, что из 62 обследованных у 24 (38,7%) имелся повышенный уровень сывороточного ИЛ-10. Более того, отмечена тенденция увеличения содержания ИЛ-10 у больных с ПМК при наличии иных малых аномалий сердца (МАС), таких как пролапс трикуспидального клапана, открытое овальное окно, аномально расположенная хорда левого желудочка. При этом средний уровень концентрации ИЛ-10 у лиц с ПМК в сочетании с другими МАС превышал контрольные значения в 1,4 раза (р<0,05). Вместе с тем, содержание ИЛ-6 у больных с ПМК не отличалось от его уровня у здоровых лиц. Полученные данные отражены в таблице 7 и на рисунке 14. Таблица 7 Результаты определения интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) у больных с ПМК и у здоровых лиц М (95% ДИ)
Примечание: р – статистически значимое различие значений между отдельной группой больных и здоровыми лицами.  Рисунок 14. Содержание цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови здоровых лиц и больных с ПМК и иными МАС В ходе исследования представилось возможным проанализировать наличие взаимосвязи между содержанием ИЛ-10 у больных с ПМК и частотой случаев инфекционных заболеваний в год. Оказалось, что уровень изучаемого цитокина в сыворотке крови понижался с уменьшением частоты заболеваемости. Так, у пациентов, отмечающих более трех случаев болезни в год, содержание ИЛ-10 в 1,3 раза выше (12,6±3,37 пг/мл) его концентрации при более редкой заболеваемости (16,42±1,6 пг/мл) при (p<0,05). Можно предположить, что повышенный уровень ИЛ-10 в данной ситуации носит приспособительный характер в качестве защитной реакции регуляторных ресурсов организма, направленной на подавление воспалительного процесса инфекционного генеза. Выявленные данные представлены на рисунке 15.  Рисунок 15. Содержание интерлейкина-10 в сыворотке крови у больных с ПМК в зависимости от частоты случаев ОРВИ в год Обращали на себя внимание выявленные различия в концентрации ИЛ-10 у больных с разной степенью пролабирования митрального клапана, проявляющиеся тенденцией повышения содержания этого противовоспалительного цитокина с увеличением выраженности ПМК, что, вероятно, связано с компенсаторным подавлением мезенхимального воспаления (рисунок 16).  Рисунок 16. Содержание ИЛ-10 при различной степени выраженности ПМК Выявленный цитокиновый дисбаланс при ПМК свидетельствует об имеющихся нарушениях в регуляторном звене иммунитета, подчеркивая роль отдельных интерлейкинов в генезе определенных клинических проявлений у обследованных больных. Нарушенный метаболизм коллагена является важнейшим компонентом органных и системных дисфункций у большинства больных с соединительнотканной дисплазией, кардиальным проявлением которой является ПМК. Возникающий при коллагеновом обмене иммунный ответ в виде циркулирующих типоспецифических аутоантител (в целом, физиологический процесс элиминации продуктов жизнедеятельности соединительнотканных структур) отражает уровень активности иммунной системы, степень ее снижения или формирования аутоиммунных феноменов и персистирующих иммунных реакций, что указывает в условиях патологии на вовлеченность в процесс отдельных типов коллагена [239]. В ходе исследования представилось возможным оценить состояние аутоколлагенового иммунитета путем определения сывороточного уровня аутоантител к коллагену I типа (ААТ к коллагену I типа) у 62 больных с ПМК. Установлено, что у больных с ПМК I степени уровень ААТ к коллагену I типа не отличался от контрольных значений. Вероятно, нормальный уровень этого показателя в данной ситуации обусловлен отсутствием значимых нарушений метаболизма соединительной ткани и «дефектов» иммунной системы. Между тем, у 25,8% больных (16 обследованных) со II, III степенью ПМК наблюдалось увеличение концентрации ААТ к коллагену I типа. В ходе исследования больные с ПМК разделены на 4 группы: больные с ПМК I степени (12 человек), больные с ПМК II степени (42 человека), больные с ПМК III степени (8 человек), больные с ПМК II, III степени в сочетании с иными МАС (60 человек). При этом выявлено, что средний уровень ААТ I типа у лиц с ПМК III степени и при сочетании ПМК с другими МАС превышал контрольные значения более, чем в 2 раза (p<0,02). При дальнейшем более подробном сопоставлении сывороточного уровня ААТ к коллагену I типа с различной степенью пролабирования митральных створок обнаружено наличие статистически значимой взаимосвязи между содержанием ААТ I типа и объемными параметрами левого желудочка, имеющими тенденцию к увеличению со степенью ПМК. Так, с увеличением значений КДО и КДР ЛЖ (r=0,4; p<0,05), КСО и КСР ЛЖ (r=0,5; p<0,01) повышается уровень ААТ I типа у больных с ПМК. Таблица 8 Уровень аутоантител к коллагену I типа у больных с ПМК и у здоровых лиц М (95% ДИ)
Примечание: * – статистически значимое различие значений между отдельной группой больных с ПМК и здоровыми лицами р<0,02. Вместе с тем, выявлены взаимосвязи между содержанием ИЛ-10 и ААТ к коллагену I типа у больных с ПМК. Так, с увеличением уровня ИЛ-10 в сыворотке крови уменьшалось содержание ААТ к коллагену I типа, что соответствует умеренной обратной корреляционной связи (r= - 0,4, р<0,02). Возможно, повышение концентрации ИЛ-10 носит в данном случае компенсаторный характер, направленный на подавление выработки аутоантител к коллагену, активности их действия на соединительнотканные структуры и угнетение мезенхимального воспаления. Кроме того, обнаружено, что с увеличением ААТ I типа уменьшается уровень сывороточного Ig M (r= - 0,5; p<0,01), что, возможно, связано с влиянием аутоиммунных реакций, участвующих в процессах деградации коллагена при ПМК, направленных и на подавление гуморального иммунитета. Полученные результаты согласуются с единичными имеющимися публикациями и подчеркивают характерные особенности метаболизма соединительной ткани, в частности при ПМК с соединительнотканной дисплазией. Дальнейшее обследование 20 больных с ПМК выявило характерные тенденции функциональных изменений Т-клеточного звена иммунитета. В сыворотке крови больных с ПМК определяли содержание CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-лимфоциты хелперы), CD8+ (Т-лимфоциты цитотоксические), CD16+ (натуральные киллеры), CD19+ (В-лимфоциты), CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс) методом иммунофенотипирования. Установлены незначительные отклонения от нормальных значений среднего уровня CD16+ в виде незначительного уменьшения (0,14*109/л при норме 0,15 – 0,6*109/л) и иммунорегуляторного индекса в виде некоторого повышения (1,56 при норме 1 – 1,5). У 40,0% больных выявлено повышение уровня CD 8+ лимфоцитов, у 30,0% - увеличение иммунорегуляторного индекса. Изменение среднего уровня CD16+ лимфоцитов установлено у 60,0% обследованных, причем у 2/3 из них отмечено сочетание относительно низкого содержания натуральных киллеров и высокой концентрации сывороточного ИЛ-10. Это сочеталось с относительно высокой среднегодовой заболеваемостью ОРВИ (4 и более случая в год) у 9 (45%) больных. На основе полученных данных можно судить о тенденции определенных изменений Т-клеточного иммунитета у больных с соединительнотканной дисплазией. Выявленные изменения свидетельствуют об имеющемся дисбалансе в клеточном звене иммунитета у больных с ПМК. Вполне вероятно, эти проявления носят первичный характер. Нельзя отрицать, что они являются ответной реакцией иммунной системы на изменение других факторов иммунного статуса. Таким образом, выявленные особенности гуморального, клеточного, коллагенового иммунитета и цитокинового статуса характеризуют особенности иммунного статуса у больных с ПМК при соединительнотканной дисплазии. Выявленные характерные сдвиги иммунологических показателей находятся в определенной зависимости от степени пролабирования митрального клапана, сочетания ПМК с другими МАС (аномально расположенная хорда левого желудочка, пролапс трикуспидального клапана, открытое овальное окно), а также частоты заболеваемости ОРВИ и наличия очагов хронической инфекции в организме. Найденные особенности иммунного статуса подтверждают первичный характер иммунных нарушений при ДСТ и позволяют отнести больных с ПМК к группе повышенного риска возникновения заболеваний, связанных с иммунным дисбалансом, что говорит о необходимости проведения этой категории больных (при наличии особых показаний) специализированного иммунологического обследования, направленного на выявление каких-либо нарушений и назначение при необходимости комплексного адекватного лечения. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Распространенность, патогенетические механизмы и особенности ведения... |
|
Дипломная работа на тему: Клинико-функциональные особенности гибернирующего... Клинико-функциональные особенности гибернирующего миокарда у больных кардиоренальным синдромом 2 типа |
|
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
 |
Клинико-иммунологические особенности ответа пациентов с аллергической... Работа выполнена в Учреждении рамн научно-исследовательском институте клинической иммунологии Сибирского отделения рамн |
|
Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика... |
|
Атопический дерматит взрослых: клинико-иммунологические показатели... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному... |
|
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической... Работа выполнена в гоу впо «Российский государственный медицинский университет Росздрава» |
|
Ооо «Ар-Сервис» предоставляет 3-х летнюю гарантию на предохранительный... При выходе клапана из строя покупатель обязан согласовывать свои действия (демонтаж предохранительного клапана и т п.) с продавцом.... |
|
Клинико-диагностическое значение определения антител к тироксину... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
«Внебольничные пневмонии у больных раком легкого при проведении специфической... |
|
Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний... Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний пародонта у пациентов |
|
Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная... |
|
Подпись На тему: клинико – функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении |
|
Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите Iii. Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клинико-инструментальным данным на амбулаторном и стационарном... |
|
Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 |
|
Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и... Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное... |