Клинико-функциональные и иммунологические особенности у больных с пролапсом митрального клапана при соединительнотканной дисплазии
|
Скачать 1.5 Mb.
|
|
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Клиническая характеристика больных Клиническое обследование больных с первичным пролапсом митрального клапана выявляло широкий спектр жалоб, характерных для лиц с данной патологией: кардиалгии разной степени выраженности, одышку в покое и при физической нагрузке, эпизоды сердцебиения и перебоев в работе сердца, преходящи е нарушения зрения и речи, проявления астено-невротического синдрома в виде частого головокружения, приступов головной боли, пресинкопальных и синкопальных состояний, общей слабости, ощущения снижения работоспособности, плохой переносимости физической нагрузки. Выявлено, что самой частой жалобой у большинства больных (95 обследованных, 90,5%) явились кардиалгии. При этом проявления болевого синдрома имели самый разнообразный характер и отличались различной продолжительностью. У 79 обследованных (75,2%) болевые ощущения локализовались в области верхушки сердца и не иррадиировали. Боли чаще были слабой интенсивности, носили ноющий, колющий характер, длились от 30 секунд до нескольких минут, возникали спонтанно либо после волнений, переутомления, при переменах погоды, проходили самостоятельно, обычно они легко купировались седативными средствами. Часть больных (14 обследованных, 13,3%) отмечала распространение болей в левую руку и левую лопатку, продолжительность их составляла от нескольких минут до нескольких часов (иногда 3-4 часа). Некоторые (2 обследованных, 1,9%) ощущали боли по всей левой половине грудной клетки без указания точной локализации. Следует отметить, что у всех обследованных болевые ощущения не связывались с непосредственной физической нагрузкой и не купировались приемом нитропрепаратов. При обследовании 73 (69,5%) пациента предъявляли жалобы на периодическое ощущение сердцебиения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, которые чаще возникали в покое при эмоциональном напряжении (54,8%), при физических нагрузках (45,2%). Многие больные отмечали при этом общую слабость, недомогание, головокружение. Кроме того, 31 (29,5%) больной с ПМК жаловались на эпизоды перебоев в работе сердца и чувство его «остановки». У 37 (35,2%) больных были жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке и в состоянии относительного покоя, характеризующуюся чувством нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдохом, что является проявлением гипервентиляционного синдрома. При детализации жалоб астено-невротического характера 76 (72,4%) больных отмечали частые приступы головной боли, плохую переносимость физической нагрузки, ощущение общей слабости, головокружения, снижение работоспособности. Пресинкопальные, синкопальные состояния, преходящие нарушения зрения и речи отмечались у 8 (7,6%) пациентов с ПМК, что расценивается некоторыми авторами как проявление микроэмболических нарушений вследствие повышенной агрегации тромбоцитов в местах миксоматозного перерождения клапанов [222]. Бессимптомно первичный ПМК протекал у незначительного количества больных (3), что составило 2,9% от всех обследованных. Перечисленные жалобы представлены на рисунке 1.  Рисунок 1. Распределение жалоб у больных с ПМК по частоте встречаемости Помимо перечисленных жалоб у многих больных с первичным ПМК по данным анализа амбулаторных карт обнаружена сравнительно частая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) по сравнению со здоровыми. У 58 (55,2%) опрошенных отмечалась средняя заболеваемость ОРВИ не реже 2-3 раз в год. Повышение среднегодовой заболеваемости до 4-5 раз в год выявилось у 29 (27,6%) больных, а у 18 (17,1%) обследованных отмечалась еще более высокая частота заболеваемости ОРВИ до 6-8 раз в год (рисунок 2).  Рисунок 2. Распределение больных с ПМК по частоте заболеваемости ОРВИ в год Значительная часть обследованных (44 пациента, 41,9%) страдала хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, такими как хронический гайморит, хронический ринит, хронический тонзиллит, хронический фарингит. В ходе обследования больные были условно разделены на 3 группы в зависимости от числа случаев заболеваемости ОРВИ: I группа (n=58) включила лиц с заболеваемостью ОРВИ за период одного календарного года в количестве 2-3 раз, II (n=29) – в количестве 4-5 раз в год, III группа (n=18) – до 6-8 раз в год. Оказалось, что больные, составляющие III группу обследованных, чаще других (I, II группы) предъявляли жалобы на сердцебиение (100%), одышку (66,7%) (p<0,01). Кардиалгии беспокоили пациентов II и III группы чаще (86,2% и 83,3% соответственно), чем больных I группы (74,1%) (p<0,05). Полученные данные продемонстрированы на рисунке 3.  Рисунок 3. Распределение основных жалоб больных с ПМК в зависимости от частоты заболеваемости ОРВИ При объективном обследовании больных с идиопатическим ПМК обращало на себя внимание преобладание среди обследованных астенического типа конституции у 76 (72,4%) больных, высокорослости (38 пациентов, 36,2%) с пониженной массой тела. У 32 (30,5%) пациентов выявлена повышенная подвижность в суставах со слабым развитием мышечной массы, наблюдалась деформация грудной клетки и симптом «прямой спины». 49 (46,7%) обследованных имела следующие фенотипические особенности: высокий рост, длинные конечности, арахнодактилию, воронкообразную или ладьевидную деформацию грудной клетки, выраженный кифосколиоз. При осмотре области сердца у 81 (77,1%) больного с ПМК визуализировался верхушечный толчок, расположенный на 2-3 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V или VI межреберьях. Конфигурация сердца у этих лиц имела «капельную» форму. У остальных обследованных верхушечный толчок определялся в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, а конфигурация сердца имела правильную форму. При аускультации сердца у 60 (57,1%) больных с ПМК выслушивались систолический шум и щелчок (клик, экстратон), в остальных случаях отмечался вариабельный систолический шум и экстратон. Следует отметить, что в большинстве случаев выслушивался мезосистолический щелчок (36,2% больных) и значительно реже – поздний и ранний (10,5% и 12,4% обследованных) (p<0,01). Характерной особенностью аускультативных проявлений была их нестабильность, которая выявлялась при динамическом наблюдении. Так, у большинства обследованных систолический клик выслушивался на верхушке сердца в положении больного на левом боку, при этом в положении стоя или сидя интенсивность его ослабевала, а у ряда больных экстратон исчезал. У 28 (26,7%) больных систолический щелчок выявлялся в IV межреберье у левого края грудины. Кроме того, применение функциональных проб с использованием смены положения тела (положение лежа на левом боку, сидя на «корточках», стоя при наклоне вперед и влево) и легкой физической нагрузки (десять приседаний) позволило выявить усиление звучности экстратона и смещение по отношению к основным тонам в период систолы. Среди лиц, у которых выслушивался систолический шум (72 обследованных, 68,6%), он возникал сразу после экстратона и также отличался вариабельностью. Помимо области проекции верхушки сердца (72,4% случаев) шум обнаруживался в точке Боткина-Эрба (24,8%), а иногда – в области проекции клапана легочной артерии на грудную стенку (2,8%). В большинстве случаев систолический шум носил функциональный характер, был непродолжительным, непостоянным по длительности и звучности, не проводился в другие области (98,1%). Вместе с тем, у 1,9% больных систолический шум занимал по продолжительности всю систолу и проводился по направлению к основанию сердца. Следует отметить, что, в отличие от органической недостаточности митрального клапана, при митральном пролапсе тоны сердца существенных изменений не претерпевали и сохраняли свою звучность. При изучении свойств пульса у 34 (32,4%) обследованных с ПМК выявлялось его учащение, у 14 (13,3%) - урежение, а у 26 (24,8%) - отмечались аритмии, среди которых у 6 (5,7%) лиц пальпаторно удалось определить экстрасистолию. Таким образом, в результате проведенного клинического обследования больных с ПМК удалось выявить проявления, характеризующие определенные изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, учитывая довольно высокую заболеваемость, представилось целесообразным провести у них углубленное изучение иммунного статуса и сопоставить полученные данные с выявляемыми сердечно-сосудистыми расстройствами с использованием специальных методов. 3.2. Результаты электрокардиографического обследования больных с пролапсом митрального клапана Регистрация показателей электрокардиограммы у лиц с ПМК, записанной в состоянии покоя, позволила выявить особенности, касающиеся изменений сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, оценить их распространенность и выраженность. Результаты проведенного анализа электрокардиографических отклонений представлены в таблице 1. Как видно из приведенных в таблице 1 данных, более чем у 2/3 больных с пролапсом митрального клапана встречаются различного рода электрокардиографические изменения. У 68 (64,8%) обследованных, преимущественно у лиц с астенической формой грудной клетки, определялось вертикальное направление электрической оси сердца, что является одним из конституциональных признаков дисплазии соединительной ткани. Довольно часто (в 22,9% случаев) регистрировались изменения, связанные с нарушениями сердечного ритма, проявляющиеся наджелудочковой (17,1%) и желудочковой (4,8%) экстрасистолией, фибрилляцией предсердий (0,95%). Причем, у 2,9% обследованных отмечены желудочковые экстрасистолы высоких градаций (по типу бигеминии и ранних экстрасистол типа «R» на «Т») по классификации, предложенной B. Lown и Wolf (1971). Аритмии, связанные с изменением функции автоматизма синусового узла на ЭКГ покоя, были выявлены у 14,3% больных. Вместе с тем, нарушения функции проводимости удалось обнаружить у 35,3% лиц с ПМК. Так, атриовентрикулярная блокада I степени выявлена у 0,95% больных, неполная блокада правой ножки пучка Гиса зарегистрирована у 20,0% обследованных, блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса – у 2,9% больных, нарушения внутрижелудочковой проводимости выявлены в 7,6% случаев, лица с WPW-синдромом составили 3,8%. Таблица 1 Распространенность изменений электрокардиограммы у больных с пролапсом митрального клапана
Синдром ранней реполяризации желудочков отмечен у 11,4% больных с ПМК. В ходе исследования у 30 (28,6%) больных выявлены нарушения процессов реполяризации, проявляющиеся инвертированым или «двугорбым» зубцом Т преимущественно во II и III стандартных, aVF и левых грудных отведениях. В этих же отведениях регистрировались косонисходящие или косовосходящие смещения сегмента ST книзу от изоэлектрической линии, не превышавшие 1,5 мм (12,4%). Полученные данные отображены на рисунке 4.  Рисунок 4. Распространенность нарушений ритма и проводимости у больных с ПМК Помимо перечисленных отклонений ЭКГ, у больных с ПМК найдены изменения интервала QT, проявляющиеся его удлинением или укорочением по сравнению с должными значениями (в 67,6% и 11,4% случаев соответственно). Выявлено, что у больных с ПМК продолжительность интервала QT превышала должные значения на 15,3% (p<0,01). Причем, у 38,1% обследованных последний был выше предельно допустимых значений на 10% и более (до 40%) (p<0,05). Вместе с тем, у 11,4 % лиц данный показатель не достигал должных параметров на 14,8%. Следует отметить выявленное наличие взаимосвязи между изменениями продолжительности интервала QT и частотой проявлений нарушений сердечного ритма. Так, у обследованных больных с ПМК с наджелудочковыми аритмиями удлинение электрической систолы было незначительным (р<0,01). При наличии желудочковых экстрасистол значения QT имели тенденцию к явному удлинению по сравнению с должными значениями (р<0,001). Вместе с тем, какой-либо зависимости между укорочением QT и особенностями дизритмий выявить не удалось, что согласуется с данными литературы [155]. Кроме того, отсутствует взаимосвязь между изменениями длительности электрической систолы и нарушениями функции проводимости (r=0,18, р>0,1), о чем также свидетельствуют результаты других исследований [106]. Таким образом, результаты проведенного стандартного электрокардиографического обследования больных с ПМК при соединительнотканной дисплазии подтверждают наиболее частую встречаемость у данной категории больных нарушений, связанных с изменениями функций возбудимости и проводимости миокарда. Более чем у половины больных с ПМК наблюдается удлинение электрической систолы сердца. У многих обследованных регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса.
Эхокардиография является наиболее информативным, высоко чувствительным и специфичным методом диагностики ПМК, позволяющим в полной мере оценить тонкие механизмы изменений внутрисердечной гемодинамики. Проведенные исследования позволили детально изучить структурно-функциональные особенности сердца у лиц с ПМК. У всех больных с ПМК отмечено провисание створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков не менее, чем на 3 мм. Общепринятым является выделение видов ПМК в зависимости от фазы систолы желудочков, когда визуализируется прогиб створок митрального клапана в полость левого предсердия: ранний, средний, поздний и голосистолический ПМК. У обследованных ранний ПМК выявлен в 46 (43,8%) случаях, поздний ПМК – у 33 (31,4%) больных, а голосистолический вариант – у 26 (24,8%) больных. По выраженности выбухания створок митрального клапана в полость левого предсердия выделяют 3 степени пролабирования: I степень характеризуется прогибом створок в пределах от 3 до 6 мм, II степень – от 6 до 9 мм, III степень – 9 мм и более. Среди обследованных преобладали больные с ПМК II степени – 59 (56,2%) наблюдений, тогда как ПМК I степени выявлен у 33 (31,4%) больных, а III степень пролабирования – лишь у 13 (12,4%) больных. Качественный анализ эхокардиограмм показал, что при раннем ПМК у 40 (86,9%) обследованных отмечался прогиб задней створки митрального клапана, а при позднем и голосистолическом вариантах в 45 (76,3%) случаях в полость левого предсердия выбухали обе створки митрального клапана. Кроме изменения траектории движения створок, выявлялись также их утолщение, удлинение и деформация, что наблюдалось у 67 (63,8 %) больных. Следует отметить, что концевые фрагменты створок, по-видимому, подвержены миксоматозным дегенеративным изменениям в наибольшей степени, о чем свидетельствовало выявляемое при ультразвуковом исследовании сердца их утолщение. Результаты детального анализа полученных показателей внутрисердечной гемодинамики в зависимости от степени пролабирования створок митрального клапана в полость левого предсердия представлены в таблице 2. Как видно из приведенных в таблице 2 данных, отклонения изучаемых параметров находятся в определенной зависимости от выраженности пролабирования митрального клапана. В результате исследования выявлено, что у больных с первой степенью ПМК рассматриваемые показатели мало отличались или не отличались вовсе от таковых в группе контроля. Тем не менее, с увеличением глубины прогиба створок митрального клапана значения изучаемых параметров претерпевали заметные существенные отклонения. Так, у больных со второй степенью ПМК, составивших подавляющее большинство обследованных, отмечена тенденция к увеличению значений конечного диастолического размера и конечного диастолического объема левого желудочка. Вместе с тем, у больных с ПМК III степени конечный диастолический размер левого желудочка превышал на 18%, а конечный диастолический объем – на 42,3% соответствующие показатели у здоровых лиц. Также выявлена тенденция к увеличению значений конечного систолического размера и конечного систолического объема левого желудочка у больных со второй степенью ПМК, тогда как у больных с ПМК III степени наблюдалось увеличение данных параметров по сравнению с контролем на 9,98% и 21,7% соответственно. Кроме того, у больных с ПМК II степени выявлено увеличение массы миокарда левого желудочка на 17,1%, тогда как у больных с третьей степенью пролабирования митральных створок она возрастала почти в 2 раза. Объем миокарда левого желудочка также превышал контрольные значения у больных со II степенью ПМК на 22,5% и у больных с III степенью ПМК почти в 2 раза. Заметное увеличение названных параметров у лиц с ПМК, вероятно, обусловлено наличием митральной регургитации и объемной перегрузки левого желудочка в период диастолы (рисунок 5). Таблица 2 Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с различной степенью ПМК и у здоровых лиц М (95% ДИ)
Примечание: достоверность показателей между здоровыми и больными с ПМК отмечены «*» - р<0,02, «^» - р<0,001, «**» - р<0,002, «#» - р<0,005.  Рисунок 5. Особенности изменений эхокардиографических показателей у больных с различной степенью пролабирования митрального клапана Помимо указанных параметров существенно претерпевали изменения значения ударного объема, которые увеличивались на 7,6% и 55,9% у лиц со II и III степенью ПМК соответственно. Также у всех больных с ПМК наблюдалась тенденция к снижению фракции выброса левого желудочка, что отражено на рисунке 6.  Рисунок 6. Особенности изменения фракции выброса (ФВ) у больных с различной степенью пролабирования митрального клапана по данным Эхо-КГ Несмотря на отсутствие отклонений ФВ при ПМК от нормальных значений (все показатели превышают 60%), в ходе исследования получены данные, свидетельствующие о наличии тенденции к ее прогрессирующему уменьшению с увеличением степени ПМК. Так, уже при ПМК I степени наблюдается уменьшение ФВ на 2%, а у больных с ПМК III степени ФВ снижена на 6,2% по сравнению со здоровыми (p>0,5). На основании полученных результатов можно предположить, что ПМК второй и, особенно, третьей степени является одним из причинных факторов гемодинамической перегрузки левого желудочка сердца и, в известной мере, нарушения его сократительной способности, которая в дальнейшем может привести к нарушениям функционирования аппарата кровообращения, в частности, к развитию сердечной недостаточности. При этом следует обратить особое внимание на увеличение размеров левого предсердия при ПМК III степени на 30%, тогда как у больных с ПМК I и II степени данный показатель не отличался от контрольных значений. Одним из распространенных осложнений ПМК является митральная регургитация различной степени выраженности, регистрируемая с помощью допплеровского исследования кровотока. Удалось отметить наличие взаимосвязи между уровнем митральной регургитации у больных с ПМК и степенью пролабирования митральных створок. Так, у больных с первой степенью пролабирования митральная регургитация оказалась выраженной незначительно (струя крови проникала в полость левого предсердия менее, чем на 2 см), а при второй и третьей степенях ПМК регургитирующий поток преодолевал полость левого предсердия более, чем на половину его длины у 64 больных (88,9%), реже он достигал его задней стенки - 8 (11,1%) больных. Следует особо подчеркнуть, что у большинства больных (76 человек, 72,4%) в сочетании с пролабированием митрального клапана встречались иные малые аномалии сердца (МАС) в виде аномально расположенных хорд левого желудочка (АРХЛЖ) у 37 обследованных, пролапса трикуспидального клапана (ПТК) у 51 больного, открытого овального окна (ООО) в 3 случаях. Последние сочетались с ПМК в различных комбинациях, что является подтверждением не только наличия, но и выраженности синдрома соединительнотканной дисплазии сердца. Таким образом, в результате эхокардиографического исследования больных с ПМК у большинства выявлены существенные изменения внутрисердечной гемодинамики, проявляющиеся снижением фракции выброса и увеличением объемных параметров левого желудочка и левого предсердия. Нарушения функции левого желудочка, сопровождающиеся увеличением его массы, оказались более выраженными у больных с ПМК II и III степени. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Распространенность, патогенетические механизмы и особенности ведения... |
|
Дипломная работа на тему: Клинико-функциональные особенности гибернирующего... Клинико-функциональные особенности гибернирующего миокарда у больных кардиоренальным синдромом 2 типа |
|
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
 |
Клинико-иммунологические особенности ответа пациентов с аллергической... Работа выполнена в Учреждении рамн научно-исследовательском институте клинической иммунологии Сибирского отделения рамн |
|
Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика... |
|
Атопический дерматит взрослых: клинико-иммунологические показатели... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному... |
|
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической... Работа выполнена в гоу впо «Российский государственный медицинский университет Росздрава» |
|
Ооо «Ар-Сервис» предоставляет 3-х летнюю гарантию на предохранительный... При выходе клапана из строя покупатель обязан согласовывать свои действия (демонтаж предохранительного клапана и т п.) с продавцом.... |
|
Клинико-диагностическое значение определения антител к тироксину... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
«Внебольничные пневмонии у больных раком легкого при проведении специфической... |
|
Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний... Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний пародонта у пациентов |
|
Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная... |
|
Подпись На тему: клинико – функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении |
|
Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите Iii. Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клинико-инструментальным данным на амбулаторном и стационарном... |
|
Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 |
|
Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и... Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное... |