«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России 6, ул. М. Ульяновой, г. Курган, 640014, Россия Тел. (352 2) 45-47-47, факс (3522) 45-40-60, 45-45-05 Е-mail: office@ilizarov.ru Internet: www.ilizarov.ru ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАРАННОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПО ИЛИЗАРОВУ (S 92.1) (федеральные клинические рекомендации) Курган, 2013 г. Аннотация В клинических рекомендациях (КР) представлены разработанные в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова принципы и технологические варианты методик хирургического лечения повреждений таранной кости, заключающиеся в наложении на область голеностопного сустава аппарата Илизарова в ургентном порядке, точном сопоставлении отломков и стабильной их фиксации с одновременной разгрузкой таранно-берцового и подтаранного суставов. При этом соблюдается малая травматичность мягких тканей и оперативного вмешательства, раннее обеспечение функциональной нагрузки на сустав, профилактика сосудистых и трофических расстройств. Клинические рекомендации предназначены для врачей-травматологов, имеющих диплом по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», имеющих удостоверение об окончании интернатуры, ординатуры или аспирантуры по специальности «Травматология и ортопедия», сертификат специалиста по специальности «Травматология и ортопедия», II, I или высшую квалификационную категорию. Желательна специализация с прохождением курсов повышения квалификации на тематических циклах по чрескостному остеосинтезу (Кафедра травматологии, ортопедии с курсом детской травматологии и ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ППС Тюменской гос. медакадемии в г. Кургане). Уровень использования – федеральный. Патент – № 79412, МПК7 А 61 В 17/60 Аппарат для лечения переломов таранной кости / Швед С.И. (RU), Мартель И.И. (RU), Нарицын В.А. (RU), Бурлаков Э.В. (RU), ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (RU). – 2008122509, Заявл. 04.06.2008; Опубл. 10.01.2009; Бюл. №1 Заявитель: ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России Клинические рекомендации подготовили: Мартель И.И. – д.м.н., заведующий научно-клинической лабораторией травматологии. Нарицын В.А. –заведующий травматолого-ортопедическим отделением №3. Разрешение на применение выдается Федеральным НИИТО, Областным, краевым и городским больницам, Госпиталям ведомственных систем здравоохранения. Рецензенты: Разделы описания клинических рекомендаций Методология………………………………………………………………….. 4 Введение………………………………………………….…………………... 5 Диагностические принципы КР…………………………………………….. 6 Показания к использованию КР…………………………….………………. 6 Противопоказания к использованию КР………………….………………... 6 Степень потенциального риска применения КР…………………………... 6 Материально-техническое обеспечение КР................................................... 6 Описание КР..................................................................................................... 7 Возможные осложнения и способы их устранения……….………………. 12 Эффективность использования КР................................................................. 13 Список литературы.......................................................................................... 13 МЕТОДОЛОГИЯ Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - Консенсус экспертов; - Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 1): Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2): Сила Описание А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ С группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Консультация и экспертная оценка: Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Введение В научной литературе вопросам лечения пациентов с повреждениями таранной кости уделяется мало внимания, хотя частота их достигает 5,1% от всех переломов костей стопы (Н.П. Новаченко, 1968 г.; В.А. Яралов-Яралянц, 1969 г.), а неудовлетворительные исходы лечения таких повреждений колеблются от 10 до 78% (Ф.В. Богданов с соавт, 1963 г.; F. Wong, 1995 г.) [1]. При консервативном лечении после ручной репозиции для фиксации костных фрагментов чаще всего используют гипсовую иммобилизацию. Метод удобен из-за простоты и низких материальных затрат. К недостаткам можно отнести нередкое отсутствие положительного эффекта от закрытого ручного вправления костных фрагментов, частые их вторичные смещения, ограничение объема движений в голеностопном суставе из-за длительной иммобилизации приводящим к большим срокам функционального восстановления и т.д. [2]. При оперативном методе лечения с использованием погружного остеосинтеза различными металлоконструкциями достигается хорошая репозиция костных фрагментов [3]. Отрицательными сторонами метода являются: дополнительная травматизация поврежденных костных структур сустава, необходимость в повторной операции с целью удаления фиксаторов, изменения тканей сустава и тканей окружающих металлоконструкций, в том числе синовиты, резорбция костной ткани, металлоз, деформирующие остеоартрозы. Кроме того, оперативное лечение не исключает последующей иммобилизации гипсовой повязкой. На сегодняшний день нет единого подхода к выбору метода лечения, срокам иммобилизации, времени начала опорной нагрузки на травмированную конечность. Среди наиболее эффективных методов лечения в современной травматологии занимает чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Суть метода заключается в раннем восстановлении поврежденного сустава с сохранением конгруентности суставных поверхностей до консолидации переломов, сохраняя при этом функцию сустава. Метод продолжает совершенствоваться, расширяя круг решаемых задач и обеспечивая тем самым неуклонное улучшение результатов лечения [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]. Диагностические принципы КР Переломы и переломо-вывихи таранной кости – нарушение целостности таранной кости, без или с подвывихом или вывихом в голеностопном и подтаранном суставах. К клиническим признакам, повышающим вероятность диагностики подобных переломов, относятся боль, гематома, нарушение функции конечности (неопорность), деформация сустава, отечность, болезненность и крепитация при пальпации. Уровень перелома и его характер определяются при рентгенографии голеностопного сустава в двух проекциях. Алгоритм установки диагноза следующий: анамнез – клинический осмотр – рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях – по показаниям сонография и компьютерная томография. Показания к использованию КР Переломы и переломо-вывихи таранной кости. Противопоказания к использованию КР Абсолютных противопоказаний для применения данной КР нет. Относительные противопоказания: Старческий возраст; Психические заболевания; Декомпенсированные состояния одной из систем организма. Степень потенциального риска применения КР Риск применения данной КР класс 3. Материально-техническое обеспечение КР Для осуществления КР лечения больных с переломами лодыжек используют: Типовое оборудование, средства контроля и медицинский инструментарий для операции на мягких тканей и костях, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. Комплект для чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову (№ ГР 81/823-53). Регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00756 от 28 сентября 2007 года. Изготовитель Федеральное государственное унитарное предприятие «Опытный завод Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова», Россия, 640014, г. Курган, ул. Марии Ульяновой, д. 6. Описание КР Чрезвычайное многообразие повреждений таранной кости обусловлено, в первую очередь, характером и тяжестью травмы и создает значительные трудности в их систематизации. Для систематизации повреждений таранной кости с учетом применения для их лечения метода чрескостного остеосинтеза, на основании анализа клинических и рентгенологических данных разработана классификация I. Переломы головки таранной кости: I A – без смещения фрагментов. I В – со смещением фрагментов. II. Переломы шейки таранной кости: II А – без смещения фрагментов. II В – с подвывихом тела таранной кости в подтаранном суставе. II С – с вывихом тела таранной кости в подтаранном и голеностопном суставах. III. Переломы тела таранной кости: III A – без смещения фрагментов. III В – со смещением фрагментов. III С – раздробленные. IY. Переломы заднего отростка таранной кости. Y. Вывихи таранной кости. Обезболивание После всестороннего обследования и предоперационной подготовки пострадавшего травматолог совместно с анестезиологом определяет вид обезболивания. Чрескостный остеосинтез выполняют под спинальной анестезией или наркозом. Общее обезболивание предпочтительнее при тяжелом состоянии пациента. Наркоз и чрескостный остеосинтез являются мощными противошоковыми факторами в комплексном лечении пострадавших с подобными переломами конечностей. Общие принципы чрескостного остеосинтеза переломов лодыжек Чрескостный остеосинтез осуществляют в ургентном порядке. Оперативное вмешательство проводят после всестороннего обследования и предоперационной подготовки больного по общепринятым в хирургии правилам. В зависимости от общего состояния, тяжести разрушений тканей применяют проводниковую анестезию или наркоз. Общее обезболивание предпочтительнее при тяжелом состоянии пациента. Совместно с чрескостным остеосинтезом оно является противошоковым мероприятием в комплексном лечении. Подбор аппарата проводят индивидуально для каждого больного с учетом поставленных лечебных задач и возможного нарастания отека конечности. Аппарат должен быть компактным, обеспечивать хорошую рентгенообзорность области повреждения и достаточную стабильность фиксации костных отломков, а также не препятствовать движениям в суставах поврежденной конечности. При наличии открытого перелома соблюдают следующую очередность хирургической обработки ран и остеосинтеза: вначале производят хирургическую обработку, затем - чрескостный остеосинтез. 5. Спицы проводят перпендикулярно продольной оси отломков, по возможности вне зоны повреждения мягких тканей и с учетом расположения магистральных сосудисто-нервных образований. 7. Для достижения жесткой фиксации отломков спицы проводят в различных плоскостях на протяжении костного фрагмента с созданием дистанционного перекреста. 8. Для предупреждения ожога тканей через диафизарные отделы кости проводят спицы с копьевидной заточкой, на малых оборотах мотора дрели и с частыми остановками. 9. Препятствием к выполнению качественной репозиции перелома таранной кости является интерпозиция мягких тканей. Для полного сопоставления в таких случаях приходится прибегать к открытой репозиции. 10. Обязательным условием чрескостного остеосинтеза является активизация больных с полноценной, соответствующей периоду болезни, нагрузкой поврежденной конечности. Методики чрескостного остеосинтеза при повреждениях таранной кости Нами выделены три клинико-рентгенологические группы. В каждой группе определенная методика оперативного лечения по методу Г.А. Илизарова: В первую мы включили переломы головки таранной кости со смещением и без, шейки и тела без смещения, переломы заднего отростка, вывихи таранной кости. Во вторую – переломы шейки таранной кости с подвывихом в подтаранном суставе, тела со смещением. В третью группу вошли переломы шейки таранной кости с вывихом в падтаранном и голеностопном суставах и раздробленные переломы тела таранной кости. Первая клинико-рентгенологическая группа: Переломы головки таранной кости. a) I A – без смещения фрагментов. b) I В – со смещением фрагментов. Переломы шейки таранной кости II А – без смещения фрагментов. Переломы тела таранной кости a) III A –без смещения фрагментов. Переломы заднего отростка таранной кости. Вывихи таранной кости. Вторая клинико-рентгенологическая группа: Переломы шейки таранной кости a) II В – с подвывихом тела таранной кости в подтаранном суставе. Переломы тела таранной кости a) III В – со смещением фрагментов. Третья клинико-рентгенологическая группа: Переломы шейки таранной кости a)II С – с вывихом тела таранной кости в подтаранном и голеностопном суставах. Переломы тела таранной кости a)III С – раздробленные. Особенности методики лечения повреждений таранной кости первой клинико-рентгенологической группы: Проводятся три перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть диафиза большеберцовой кости, две спицы с перекрестом на протяжении через дистальный метафиз большеберцовой кости и две перекрещивающиеся спицы через пяточную кость и передний отдел стопы. Монтаж аппарата Илизарова из двух колец на голени (статическая подсистема аппарата Илизарова) и удлиненного планками полукольца на стопе (динамическая подсистема аппарата Илизарова), соединенных между собой резьбовыми стержнями. Спицы крепятся в опорах аппарата Илизарова в натянутом состоянии, при этом голеностопный сустав фиксируется под углом 90-950. Фрагменты таранной кости диафиксируются тремя-четырьмя спицами с фрагментов таранной кости в послеоперационном периоде через две недели проводится их дробная тракция с темпом 0,25мм четыре раза в сутки. С целью исключения нагрузки на суставные поверхности большеберцовой и таранной костей проводится аппаратная декомпрессия голеностопного сустава на 2-3мм (контролируется по данным рентгенографии). В случае перелома головки со смещением костных фрагментов накладывается статическая часть аппарата Илизарова на голени по выше описанной методике, а на стопе (динамическая часть аппарата) остеосинтез - из двух раздельных полуколец на стопе, соединенных между собой резьбовыми стержнями с целью создания необходимой дистракции и репозиции перелома головки таранной кости (дополнительно проводятся спицы во фронтальной плоскости через смещенный фрагмент таранной кости, которые крепятся к деталям аппарата Илизарова и тем самым проводится репозиция). Дополнительно с целью стабильной фиксации фрагментов таранной кости и возможности ранней разработки движений в голеностопном суставе перелом диафиксируется тремя, четырьмя спицами. При краевых переломах головки и тела таранной кости, а также при переломах заднего отростка дополнительно фрагменты фиксируются консольной спицей с упорной площадкой к основному фрагменту. При вывихах таранной кости производится наложение статической и динамической части аппарата Илизарова по вышеизложенной схеме. На уровне голеностопного сустава выполняется дистракция около 1,5-2см (по резьбовым стержням), после чего производится закрытое вправление таранной кости. Далее дистракционные усилия «сбрасываются». После выполнения вышеперечисленных манипуляций - туалет кожных покровов, спиртовки, асептические повязки. Особенности методики лечения повреждений таранной кости второй клинико-рентгенологической группы: В данном случае проводятся три перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть диафиза большеберцовой кости, две спицы с перекрестом на протяжении через дистальный метафиз большеберцовой кости и две перекрещивающиеся спицы через пяточную кость и передний отдел стопы. Монтаж аппарата Илизарова из двух колец на голени (статическая подсистема аппарата Илизарова) и удлиненного планками полукольца на стопе (динамическая подсистема аппарата Илизарова), соединенных между собой резьбовыми стержнями. Спицы крепятся в опорах аппарата Илизарова в натянутом состоянии. К удлиненному полукольцу перпендикулярно крепится посередине полукольцо при помощи шарнирных узлов. Далее проводится временная спица через смещенное тело таранной кости во фронтальной плоскости, которая крепится к вновь вмонтированному полукольцу в натянутом состоянии. Далее тягой за динамическую часть аппарата на стопе ассистентом создается дистракция, в это время хирург устраняет смещение фрагмента, как правило, тягой кпереди-кверху. После рентгенконтроля (подвывих устранен) удаляется спица, проведенная через таранную кость и демонтируются полукольца, после чего проводятся диафиксирующие спицы с гидроксиапатитным покрытием через таранную кость перпендикулярно линии перелома по наружной поверхности ахиллова сухожилия, с целью избегания повреждения сосудисто-нервных образований. В послеоперационном периоде через две - три недели проводится их дробная тракция с темпом 0,25мм четыре раза в сутки. Стопа фиксируется под углом 90-950 в голеностопном суставе с установкой шарнирных узлов в ось вращения сустава. С целью исключения нагрузки на суставные поверхности большеберцовой и таранной костей проводится аппаратная декомпрессия голеностопного сустава на 2-3мм (контролируется по данным рентгенографии). Особенности методики лечения повреждений таранной кости третьей клинико-рентгенологической группы: В данном случае как правило закрытая репозиция не приводит к успеху, поэтому прибегают к открытой. Проводятся три перекрещивающиеся спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости и одна спица с упорной площадкой во фронтальной плоскости через дистальный метафиз большеберцовой кости, при этом напайкой противоположно смещения фрагмента таранной кости. Спицы крепятся в двух кольцевых опорах в натянутом состоянии (статическая часть аппарата Илизарова). По две перекрещивающиеся спицы проводятся через пяточную кость и через передний отдел стопы. Данные спицы крепятся к удлиненному полукольцу в натянутом состоянии (динамическая часть аппарата Илизарова). Из дугообразного разреза кожных покровов по наружной поверхности голеностопного сустава кзади от наружной лодыжки длиной 5-7 см. Тупо и остро выделяем сместившийся фрагмент таранной кости. Опоры на голени и на стопе соединяются при помощи резьбовых стержней. Проводится дистракция по резьбовым стержням до 5,0 см с целью создания запаса пространства для вправления тела таранной кости. Далее выполняется вправление вывиха тела таранной кости. После рентгенконтроля (вывих вправлен) проводятся диафиксирующие спицы с гидроксиапатитным покрытием через таранную кость перпендикулярно линии перелома под контролем глаза по наружной поверхности ахиллова сухожилия, с целью избегания повреждения сосудисто-нервных образований, после чего рана послойно ушивается наглухо. Стопа фиксируется под углом 90-950 в голеностопном суставе. Далее «сбрасываются» дистракционные усилия. Также проводятся спицы (одна, две) во фронтальной плоскости через таранную кость, которые крепятся в натянутом состоянии при помощи резьбовых стержней к удлиненному полукольцу на стопе. Далее проводится дистракция на уровне голеностопного и подтаранного сустава, с целью исключения нагрузки на суставные хрящи голеностопного и подтаранного сустава. Когда перелом сопровождается значительным размозжением мягких, костной тканей и суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей, что подтверждено данными инструментальных методов исследования (рентгенография, КТ, УЗИ, МРТ) рекомендуем выполнять первичный артродез голеностопного сустава аппаратом Илизарова по принципам чрескостного остеосинтеза. Послеоперационное ведение больных Общие принципы лечения пострадавших с повреждениями таранной кости включают: Для полноценного регенераторного процесса и успешной профилактики инфекционных осложнений необходима управляемая жесткость фиксации костных отломков. Это достигается периодическим (каждые 5-7 дней) натяжением выявленных ослабленных спиц (спиценатягивателем, перемещением колец относительно друг друга и т.п.). В послеоперационном периоде продолжают борьбу с анемией, интоксикацией и гипоксией тканей (инфузионно-трансфузионная терапия, антигипоксанты, гипербарическая оксигенация, эфферентные методы), улучшают регионарный кровоток (дезагреганты, антикоагулянты и спазмолитики), проводят нормализацию гомеостаза и повышение резистентности организма за счет активной и пассивной иммунизации и полноценного питания. Вопрос о введении антибиотиков решают индивидуально по показаниям. Для успешного проведения антибиотикотерапии придерживаются следующих основных принципов: раннее начало, применения специализированное лечение должно проводится в соответствии с данными антибиотикограммы; сочетание нескольких способов введения антибиотиков; идентификация возбудителя и своевременная смена препарата (при отсутствии лечебного эффекта в течение 2-4 дней); профилактика дисбактериоза и грибковых поражений. Необходимым условием благоприятного течения послеоперационного периода является ранний активный двигательный режим. Поэтому с первого дня после операции каждому пациенту в зависимости от общего состояния лечащим врачом совместно с инструктором по лечебной физкультуре подбирают комплекс упражнений по 10-15 минут несколько раз в день, направленных на улучшение вентиляции легких, предотвращающих застой в большом и малом кругах кровообращения. Для предупреждения контрактур, улучшения крово-, лимфообращения в поврежденной конечности с первых дней рекомендуется движения в смежных суставах. При отсутствии общих противопоказаний вставать и ходить с помощью костылей больные начинают со второго дня после операции с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность. Ранняя ходьба и мобильность оказывают положительное влияние на психику, функцию жизненно важных органов и систем. Адекватная нагрузка на поврежденную конечность и полноценная функция суставов препятствуют развитию остеопороза, улучшали трофику поврежденной конечности. Все это, в конечном итоге, оказывает положительное влияние на анатомо-функциональное восстановление конечности. В процессе лечения следят за состоянием мягких тканей вокруг спиц. Перевязку и смену спиртовых салфеток производят на следующий день после операции. В дальнейшем перевязки делают по показаниям. Возможные осложнения и способы их устранения Воспаление мягких тканей в области спиц связано с техническими погрешностями при проведении спиц или нарушением правил асептики. Диагностика этого осложнения не сложна и общеизвестна. Если в течение 3-4 дней воспалительный процесс не купируется, соответствующую спицу необходимо удалить. Спица подлежит удалению сразу, если во время перевязки из спицевого канала появляется гнойное отделяемое. Спицу удаляют со стороны воспаления для предупреждения заноса инфекции вглубь тканей. Несвоевременное удаление спицы может привести к возникновению локального, "спицевого" остеомиелита. Одним из предрасполагающих моментов к его возникновению является ожог кости при проведении спицы, при этом асептическое воспаление переходит в гнойное. В таких случаях спица подлежит немедленному удалению. Мягкие ткани рассекают до кости для обеспечения оттока экссудата. Повреждение магистральных сосудов и нервов возможно при несоблюдении основных принципов чрескостного остеосинтеза, его всегда можно избежать при точном ориентировании на топографо-анатомическое расположение сосудисто-нервных образований. При переломе одной из спиц внутри тканей конечности необходимо ее удалить и произвести рентгенографию. Если наступило вторичное смещение отломков в аппарате, то проводится новая спица в необходимой плоскости. Недостаточная смещаемость мягких тканей и рубцов, нередко сопутствующая застарелым и неправильно срастающимся переломам костей, является причиной прорезывания мягких тканей спицами при разработке движений в послеоперационном периоде. Для уменьшения болевых ощущений в таких случаях следует узким скальпелем подсечь кожу у соответствующей спицы. Необоснованное раннее снятие аппарата и неадекватность нагрузки степени сращения могут привести к деформации регенерата. После прекращения фиксации нагрузка на поврежденную конечность должна увеличиваться постепенно, быть адекватной прочности костного регенерата. Эффективность использования КР Данная КР применена в лечении 70 пострадавших в возрасте от 14 до 81 лет с повреждением таранной кости поступивших в клинику Центра в первые трое суток после травмы. Женщин было 7, мужчин – 61. Открытый характер повреждения имелся у 16 больных. Остеосинтез по данной технологии произведен у всех больных в день поступления в клинику, при этом репозиция перелома таранной кости в 95% случаев произведена закрыто. В послеоперационном периоде проводилась дополнительная медикаментозная и физио-функциональная терапия, направленные на улучшение трофики в голеностопном суставе и восстановление движений в нем. Сроки фиксации в аппарате составили в среднем 74±7,2 дней. Средняя продолжительность пребывания в клинике была 18±3,5 дней. Результаты лечения изучены у 52 больных в сроки от 5 до 10 лет после окончания лечения. Хорошие результаты отмечены у 27 (51,9%), удовлетворительные – у 16 (30,8%), и неудовлетворительные у 9 (17,3%) пациентов. Неудовлетворительные результаты были связаны с развитием деформирующих изменений в голеностопном суставе (5), и асептическом некрозе таранной кости (4). Список литературы Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М., 2008. 808 с. J. L. Marsh et al. Tibial Plafond Fractures: How Do These Ankles Function Over Time? JBJS (Am);2003:85:287-95. Wyrsch B. et al. Operative Treatment of Fractures of the Tibial Plafond. A Randomized, Prospective Study. JBJS (Am) 1996;78:1646-57. Ilizarov G.A. Transosseus osteosynthesis. Theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue / G.A. Ilizarov. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1992. 800 p. Диплом №355 (СССР). Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова). Заявлено 25.12.1985. Опубликовано 23.04.1989. Бюллетень «Открытия, изобретения. 1989. №15. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении сложных переломов голеностопного сустава. Метод. рек. Г.А. Илизаров, И.А. Катаев. Курган, 1975 г. 18 с. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез. Кишинев, 1990. 314 с. О. Оганесян, С. Иванников, А. Коршунов Восстановление формы и функции голеностопного сустава. М., 2003. 120 с. В.И. Хрупкин, А.А. Артемьев, В.Ф. Зубрицкий, А.Н. Ивашкин. Лечение переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода Илизарова. Петрозаводск, 2005. 106 с. Каллаев Т.Н., Каллаев Н.О. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах. – Вестн. травм. и ортоп. – 2002. - №1. – С. 44-48. Панков И.О., Емелин А.Л. Хирургическое лечение тяжелых пронационно-эверсионных переломов дистального суставного конца костей голени. – Вестн. травм. ортоп. – 2007. - №1. – С.8-14. J. L. Marsh et al. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. JBJS (Am);1995:77:1498-509 Бэйкрофт Ч.М., Нечаев В.И. Биомеханика субталарного сустава и ортозы стопы // www.stopa.info. Leonid N. Solomin The Basic Principles of External Fixation Using the Ilizarov DeviceSpringer-Verlag Italia 2008 357 стр. Leonid Nikolaevich Solomin Editor The Basic Principles of External Skeletal Fixation Using the Ilizarov and Other Devices Second EditionSpringer-Verlag Italia 2008, 2012 1593 стр.

Похожие:

	Российский Федеральный Ядерный Центр Всероссийский научно-исследовательский... ...		Российский Федеральный Ядерный Центр Всероссийский научно-исследовательский... ...
	Письмо Фгбу "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской...		Федеральное государственное унитарное предприятие ...
	Профессор В. Ю. Сельчук, к м. н. М. П. Никулин, Российский онкологический... Профессор В. Ю. Сельчук, к м н. М. П. Никулин, Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина рамн		Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных... Фгбу «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова», Заведующий кафедрой трансплантологии...
	Центр имени М. В. Келдыша, 125438, г. Москва, ул. Онежская, д. Срок поставки Заказчик: Государственный научный центр Российской Федерации федеральное государственное унитарное предприятие «Исследовательский...		Томский научный центр гу нии онкологии Сборник материалов II региональной конференции молодых ученых им. Академика рамн н. В. Васильева
	Департамент физической культуры и спорта города москвы Государственный научный центр Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна фмба россии		Департамент физической культуры и спорта города москвы Государственный научный центр Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна фмба россии
	О проведении запроса котировок на право заключения договора Государственный научный центр Российской Федерации федеральное государственное унитарное предприятие «Исследовательский центр имени...		О проведении запроса котировок на право заключения договора поставки Государственный научный центр Российской Федерации федеральное государственное унитарное предприятие «Исследовательский центр имени...
	О проведении запроса котировок на право заключения договора поставки Государственный научный центр Российской Федерации федеральное государственное унитарное предприятие «Исследовательский центр имени...		Государственный научный центр Российской Федерации «Исследовательский центр имени М. В. Келдыша» (гнц фгуп «Центр Келдыша»), именуемый в дальнейшем "Покупатель", в лице главного инженера...
	О проведении запроса котировок на право заключения договора поставки мебели Государственный научный центр Российской Федерации федеральное государственное унитарное предприятие «Исследовательский центр имени...		О проведении запроса котировок на право заключения договора поставки электротоваров Государственный научный центр Российской Федерации федеральное государственное унитарное предприятие «Исследовательский центр имени...