ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 июня 2012 г. N 795
О ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
И НОВОРОЖДЕННОСТИ
На 01.01.2012 в Кемеровской области зарегистрировано 24521 случай ВИЧ-инфекции (показатель 887,9 на 100 тысяч населения). Растет число ВИЧ-инфицированных женщин в фертильном возрасте, вовлеченных в эпидемический процесс. Как следствие, растет число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (2009 г. - 411 ребенок, 2010 г. - 484 ребенка, 2011 г. - 552 ребенка). За весь период с 1999 года от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 2750 детей.
Диагноз ВИЧ-инфекция в результате инфицирования от матери подтвержден у 226 детей (8,4%), из них в 2011 год - у 48 детей. В настоящее время 998 детей находятся на диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса (возраст ребенка 18 месяцев). Программой профилактики перинатального пути инфицирования вирусом иммунодефицита человека в 2010 г. охвачено 459 женщин (95,2%) от числа подлежащих (482 женщины), в 2011 г. - 511 женщин из 534 подлежащих (95,7%).
Ежегодно увеличивается уровень охвата трехэтапной химиопрофилактикой (во время беременности, родах и новорожденному ребенку), в 2010 г. он составил 80,4%, в 2011 г. - 85,0% (при плановом показателе - 90,0%).
Для диагностики ВИЧ-инфекции и проведения своевременной химиопрофилактики все учреждения родовспоможения Кемеровской области обеспечены тест-системами для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции у женщин, поступающих на роды без теста на ВИЧ. В целях улучшения качества профилактической работы по предотвращению передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в период беременности, родов и новорожденности приказываю:
1. Утвердить общие положения назначения антиретровирусных препаратов ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детям (приложения 1, 2).
2. Руководителям органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, главным врачам ГБУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница", ЦГБ, ЦРБ, ГБ, главным врачам Центров-СПИД, НУЗ "Узловая больница на станции Тайга ОАО "РЖД" (по согласованию), директору ГБУЗ КО "Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой" обеспечить:
2.1. Организацию и контроль диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных женщин врачами акушерами-гинекологами женских консультаций по месту жительства совместно со специалистами Центров-СПИД и выполнение мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в периоды беременности, родов и новорожденности в соответствии с инструкцией, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.12.03 N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ", практическими рекомендациями Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора) от 21 ноября 2011 года "Современные подходы к применению антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку" (приложение 3, таблица 1, алгоритмы 1, 2, 3, 4, 5).
2.2. Осуществление обязательного двукратного тестирования крови беременных женщин на ВИЧ-инфекцию при постановке на диспансерный учет и в срок 34 - 36 недель беременности (код 109) с обязательным дотестовым и послетестовым консультированием (приложение 4).
2.3. Тестирование на ВИЧ-инфекцию половых партнеров беременных женщин по коду 118 (муж, половой партнер беременной) за счет средств медицинских организаций по месту жительства.
2.4. Регистрацию:
- перинатального контакта детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (от момента выявления антител в период новорожденности до подтверждения диагноза), шифром R-75;
- ВИЧ-инфицированных беременных женщин, а также женщин, имеющих высокий риск заражения ВИЧ, в соответствии с кодами Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-10 (приложение 5).
2.5. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-негативными беременными женщинами с высоким риском заражения вирусом иммунодефицита человека (приложение 6).
2.6. Своевременное предоставление заполненных извещений о завершившейся беременности у ВИЧ-инфицированной женщины для регистрации в ГБУЗ КО "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", территориальные центры СПИД, консультативно-диагностические кабинеты по профилактике и борьбе со СПИД в течение трех дней с момента завершения беременности (приложение 7).
2.7. Своевременное предоставление заполненных извещений о новорожденных детях, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, донесения о снятии с диспансерного наблюдения детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, донесения о подтверждении диагноза у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей приказ от 16.09.03 МЗ РФ N 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями" для регистрации в территориальных центрах СПИД или консультативно-диагностических кабинетах по профилактике и борьбе о СПИД в течение трех дней с момента рождения ребенка, либо снятия или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция ребенку.
2.8. Маркировку всей медицинской документации ВИЧ инфицированных пациенток и детей с перинатальным контактом треугольником (как при вирусном гепатите В).
2.9. Своевременное оформление записей в обменной карте ВИЧ-инфицированной беременной женщины о диагнозе, планируемых лечебных и профилактических мероприятиях при посещении Центра - СПИД или консультативно-диагностического кабинета (КДК), врачом-инфекционистом или доверенным врачом медицинской организации (приложение 8).
2.10. Проведение эпидемиологического расследования каждого случая подтверждения ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, с предоставлением эпидемиологической карты в ГБУЗ КО "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (приложение 9).
2.11. Проведение повторного, через 3 месяца тестирования на ВИЧ-инфекцию родивших женщин с высоким риском инфицирования ВИЧ.
2.12. Тестирование на ВИЧ-инфекцию с использованием экспресс-анализа всех беременных женщин, поступающих на родоразрешение с однократным обследованием или без обследования на ВИЧ-инфекцию, с одновременным обследованием их иммуноферментным методом, с обязательным дотестовым консультированием (приложение 4).
2.13. Обязательную химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ-инфекции беременным и роженицам, новорожденным детям с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция или с положительным результатом экспресс-теста, по эпидемиологическим показаниям беременным, роженицам и новорожденным с отрицательным результатом экспресс-анализа, но при установлении факта внутривенного употребления наркотиков, контакта с ВИЧ-инфицированным партнером (приложение 3, пункт 8).
2.14. Назначение и проведение врачом-неонатологом учреждения родовспоможения химиопрофилактики новорожденному от ВИЧ-инфицированной матери, с последующей передачей в детскую поликлинику (приложение 3, таблица 1).
2.15. Перевод детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, на искусственное вскармливание.
2.16. Неснижаемый запас необходимых лекарственных препаратов для проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и экспресс-тестов.
2.17. Своевременную передачу (в течение трех дней с момента рождения ребенка) информации о новорожденных детях, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, руководителям детских поликлиник по месту жительства, главному врачу или врачу консультативно-диагностического кабинета, службы Центров-СПИД.
2.18. Строгий контроль выполнения требований противоэпидемического режима в подведомственных медицинских организациях для предупреждения внутрибольничного профессионального заражения ВИЧ-инфекцией.
2.19. Иммунизацию детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в рамках национального календаря профилактических прививок согласно приложению 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям", в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания (приложение 10).
2.20. Контроль за обеспечением детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, продуктами для искусственного вскармливания согласно постановления Коллегии Администрации Кемеровской области N 195 от 25.05.2012 по месту жительства в детских поликлиниках.
2.21. Диспансерное наблюдение за детьми, рожденными от ВИЧ-инфицированных матерей, согласно методическим рекомендациям МЗ РФ "Диспансерное наблюдение уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией" (ФГУ Республиканская клиническая инфекционная больница МЗ РФ и Федеральный научно-методический центр г. Москва, 2009 г.). Диспансерное наблюдение проводить в детских поликлиниках по месту жительства с учетом рекомендаций специалистов Центров - СПИД (приложение 13).
2.22. Раннюю диагностику ВИЧ-инфекции методом ПЦР у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (приложение 11, 12, алгоритм 6).
2.23. Проведение медицинского обследования, лечения, диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми в детских поликлиниках по месту жительства с учетом рекомендаций специалистов Центров - СПИД, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 г. N 374 "Об утверждении медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией".
3. Директору ГБУЗ КО "Кемеровский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (Сибиль К.В.), главным врачам Центров-СПИД обеспечить:
3.1. Контроль организации профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и проведение мониторинга полноты охвата химиопрофилактикой передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.
3.2. Оказание консультативно-диагностической помощи новорожденным, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в учреждениях родовспоможения при наличии клинических проявлений ВИЧ-инфекции (инфекционной патологии).
3.3. Учет и диспансеризацию беременных, родильниц и детей с ВИЧ-инфекцией, детей с перинатальным контактом.
3.4. Контроль работы медицинских организаций по полноте, своевременности необходимого обследования, лечения и состояния привитости детей с ВИЧ-инфекцией и с перинатальным контактом.
3.5. Проведение мониторинга состояния здоровья беременных женщин, больных ВИЧ-инфекцией, детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (таблица 2, 3, приложения 11, 12, 13).
3.6. Запись в обменной карте ВИЧ-инфицированных беременных при посещении Центра СПИД врачом-инфекционистом или доверенным врачом медицинской организации.
4. Главному областному специалисту педиатру (Крекова Н.П.), главному областному специалисту по акушерству и гинекологии (Кабакова Т.В.), директору ГБУЗ КО "Кемеровский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (Сибиль К.В.) обеспечить проведение областных дней специалиста врачей акушеров-гинекологов и педиатров по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, по вопросам специфической профилактики инфекционных болезней у ВИЧ-инфицированных детей и детей с перинатальным контактом по ВИЧ (3 - 4 квартал 2012 года).
5. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя начальника департамента по вопросам охраны здоровья матери и ребенка Зеленину Е.М.
Начальник департамента
В.К.ЦОЙ
Приложение 1
к приказу ДОЗН КО
от 15 июня 2012 г. N 795
НАЗНАЧЕНИЕ
АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ БЕРЕМЕННЫМ
ЖЕНЩИНАМ И РОЖДЕННЫМ ИМИ ДЕТЯМ
Общие положения
Антиретровирусные препараты назначаются:
1. во время беременности (1-й этап)
2. во время родов (2-й этап)
3. ребенку после рождения (3-й этап)
Наиболее успешные результаты могут быть достигнуты при проведении всех трех этапов химиопрофилактики в сочетании с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики ведения родов и отмена грудного вскармливания). Однако, если на каком-либо из этапов химиопрофилактику провести не удается, то это не является основанием для отказа от следующего этапа.
Назначение антиретровирусной терапии (АРВТ) женщинам
с ВИЧ-инфекцией в период беременности и родов
Антиретровирусная терапия (АРВТ) назначаются ВИЧ-инфицированной женщине:
1) с целью профилактики передачи ВИЧ ребенку (химиопрофилактика) если женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции;
2) с терапевтической целью для профилактики передачи ВИЧ ребенку -при наличии показаний для лечения;
3) по эпидемиологическим показаниям.
Лечение ВИЧ-инфекции назначается беременным-женщинам на тех же основаниях, что и другим больным с ВИЧ-инфекцией, с учетом ряда особенностей.
Выбор схемы антиретровирусных препаратов
у ВИЧ-инфицированной беременной определяется:
1) стадией ВИЧ-инфекции;
2) величиной вирусной нагрузки;
3) уровнем СD4-лимфоцитов;
4) сроком гестации;
5) наличием и характером сопутствующих заболеваний;
6) эпидемиологическими показаниями.
Предпочтительным вариантом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является назначение во время беременности комбинации 3-х антиретровирусных препаратов (ВААРТ). В состав схемы включают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) +1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или 1 ингибитор протеазы ВИЧ (ИП).
Антиретровирусные препараты (АРВТ) могут быть назначены беременной женщине 2 раза в сутки или 3 раза в сутки (каждые 8 часов). Режим приема АРВТ 1 раз в сутки у беременных не используется.
Выбор АРВТ определяется их эффективностью для предупреждения передачи ВИЧ ребенку, а также безопасностью для здоровья матери и плода (способность преодолевать плацентарный барьер, биодоступность, эмбриотоксичность, тератогенность, побочные эффекты и другие факторы).
Эффективность антиретровирусной терапии у беременных
В динамике оценивается вирусная нагрузка (ВН), СБ4-лимфоцитов, клинические проявления. Вирусная нагрузка является наиболее быстро реагирующим и значимым показателем.
Исследование ВН проводится:
- при первичном обследовании беременной;
- перед началом АРВТ (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад);
- при проведении АРВТ - каждые 4 недели до снижения ВН ниже определяемого уровня, затем не реже 1 раза в 12 недель;
- настоятельно рекомендуется исследовать ВН на сроке беременности 32 - 34 недели для определения тактики ведения родов.
Исследование С04-лимфоцитов проводится:
- при первичном обследовании беременной;
- перед началом АРВТ (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад);
- при проведении АРВТ - через 4 и 12 недель от начала лечения, затем не реже 1 раза в 12 недель.
Безопасность АРВТ
У беременных оценивается на общих основаниях, как и у других больных с ВИЧ - инфекцией, но с учетом ряда особенностей: применение препаратов в первом триместре беременности, ограничение использования некоторых препаратов (приложение 2; 3 таблица 1; 4).
Замена схемы АРВТ
У беременных осуществляется на общих основаниях по результатам оценки эффективности и безопасности в соответствии с учетом особенностей выбора препаратов, наиболее безопасных для плода и беременной (приложение 2; 3 таблица 1; 2; 3; 4).
Назначение антиретровирусной терапии по эпидемиологическим
показаниям
Заражение женщины ВИЧ-инфекцией во время беременности приводит к развитию острой стадии заболевания и значительному повышению риска передачи ВИЧ ребенку.
Парентеральное употребление психоактивных веществ и/или незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером являются факторами высокого риска заражения. При выявлении и сохранении этих факторов риска у беременной рекомендуется:
- регулярно проводить консультирование по вопросам безопасного поведения;
- регулярно обследовать беременную на антитела к ВИЧ (частота обследования определяется индивидуально);
- для раннего выявления ВИЧ-инфекции использовать методы определения нуклеиновых кислот ВИЧ (ДНК ПЦР ВИЧ или РНК ПЦР ВИЧ) при получении сомнительных, а также отрицательных результатов ИФА;
- при получении положительного результата ПЦР, подтверждающего наличие острой ВИЧ-инфекции у беременной, назначить ей АРВТ, независимо от срока гестации по схеме, продолжить АРВТ в течение всей беременности и в родах; новорожденному назначить профилактическое лечение. Тактика ведения определяется индивидуально в соответствии с клинической ситуацией;
- при получении отрицательных результатов ПЦР или невозможности проведения этого исследования назначить антиретровирусные препараты женщине в родах и новорожденному.
Показания к назначению АРВТ во время родов
1) ВИЧ-инфекция у беременной.
2) Положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ, в том числе с использованием экспресс - тестов.
3) Эпидемиологические показания:
- при невозможности проведения тестирования на антитела к ВИЧ: парентеральное употребление психоактивных веществ или половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;
- при отрицательном результате обследования на ВИЧ, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель (срок от момента заражения до появления антител в крови у более 90% лиц заразившихся ВИЧ).
Предпочитаемым препаратом в родах является зидовудин (ретровир) в виде раствора для внутривенного введения: в течение первого часа родов 0,002 гр препарата (0,2 мл раствора) на 1 кг веса пациентки, затем доза снижается до 0,001 гр (0,1 мл на 1 кг веса пациентки в час). Его назначают, независимо от того, какие препараты получала женщина во время беременности, а также при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе.
При отсутствии раствора зидовудина его заменяют таблетированной формой или фосфазидом:
- зидовудин (тимазид, ретровир) перорально - 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,3 грамма каждые 3 часа до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины);
- фосфаид (никавир) перорально - 0,6 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,4 грамма каждые 4 часа до момента отделения ребенка от матери (пересечение пуповины), если в период беременности женщина получала зидовудин, его следует отменить, как только начат прием фосфазида.
Проведение химиопрофилактики в родах только путем назначения одной дозы невирапина в начале родовой деятельности допускается в крайних случаях (при отсутствии других препаратов).
Назначение в родах однократной дозы невирапина в сочетании с введением раствора зидовудина внутривенно плюс пероральный приемом ламивудина рекомендуется в следующих случаях:
- при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе;
- при невозможности провести плановую операцию кесарева сечения, если она показана.
После однократного приема невирапина женщине назначаются зидовудин (фосфазид) плюс ламивудин в терапевтической дозе перорально на 7 дней (для профилактики формирования штаммов ВИЧ, устойчивых к невирапину).
Перед назначением АРВТ с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которой беременную информируют:
- о целях назначения противовирусных препаратов;
- вероятности рождения ребенка, не зараженного ВИЧ, при проведении профилактики или отказе от нее;
- возможных побочных эффектов применения препаратов.
Задача такого консультирования - не просто назначить женщине противоретровирусные препараты, а мотивировать женщину принимать их в соответствии с назначенной схемой. Пациентке предлагается подписать информационное согласие на проведение химиопрофилактики (приложение 2).
Плановое кесарево сечение
Плановое кесарево сечение, проведенное по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности является самостоятельным методом, снижающем вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку приблизительно на 50% при ВН > 50 копий РНК ВИЧ / мл плазмы, независимо от схемы АРВТ. При ВН < 50 коп/мл вероятность инфицирования ребенка составляет менее 1%, независимо от способа родоразрешения. Показано, что при ВН перед родами < 1000 коп/мл плановое кесарево сечение несущественно влияет на передачу ВИЧ-инфекции, т.к. при таком уровне ВН вероятность инфицирования ребенка является очень низкой (менее 2%).
Относительные показания к операции плановое кесарево сечение:
- ВН перед родами > 1000 коп/мл;
- ВН перед родами неизвестна;
- химиопрофилактика во время беременности не проводилась;
- химиопрофилактика проводилась одним АРВТ;
- химиопрофилактика начата в 34 недели беременности и позже;
- в родах невозможно провести химиопрофилактику.
Порядок проведения мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ ребенку, у беременных и рожениц:
- назначение АРВТ беременной осуществляет специалист Центра -СПИД, а если это не возможно, то по согласованию с ним - врач-инфекционист медицинской организации (в зависимости от условий территории). Врач, назначающий АРВТ, дает рекомендации по ведению родов и проведению химиопрофилактики во время родов и ребенку;
- врач-акушер-гинеколог медицинской организации осуществляет диспансерное наблюдение беременной с учетом мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;
- контроль течения ВИЧ-инфекции, эффективности и безопасности антиретровирусных препаратов осуществляет специалист Центра-СПИД или врач-инфекционист медицинской организации (в зависимости от условий территорий);
- назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция выявлена в период родов (алгоритм 2; 3).
- проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста Центра - СПИД и конкретной ситуации.
Приложение 2
к приказу ДОЗН КО
от 15 июня 2012 г. N 795
ХАРАКТЕРИСТИКА
|
