Рекомендательный протокол ведения пациентов в вегетативном состоянии и состоянии малого сознания травматического и нетравматического генеза Авторы: Кондратьева Е. А., Кондратьев А. Н

Гиперкинетический синдром у пациентов с длительным нарушением сознания Гиперкинетический синдром в виде миоклоний и дистоний преимущественно наблюдается у пациентов после гипоксического поражения мозга, а также может встречаться после перенесенного менингоэнцефалита, черепно-мозговой травмы. Как правило, гиперкинезы носят диффузный характер, резистентны к различным вариантам фармакологической терапии. Однако при уменьшении выраженности гиперкинетического синдрома у пациентов в ВС и состоянии малого сознании иногда наблюдается расширение уровня контакта, что позволяет рассматривать гиперкинетический синдром как вариант устойчивой патологической системы, а следовательно благоприятный прогностический признак возможности расширения сознания. С целью коррекции гиперкинезов могут быть использованы следующие препараты. Эффективная схема подбирается индивидуально у каждого пациента. Клоназепам 2-6 миг в сут Кеппра 1000-1500 мг в сут Конвулекс рекомендуем начинать с внутривенного введения 0,5- 1 мкг/кг/ч в течение 2-3 дней, затем перевод на таблетированную форму в дозе 20 мг/кг Мидазолам в/в микроструйно в дозе от 0,1 -0,3 мг/кг в сут Клофелин в/в микроструйно в дозе 0,5 мкг/кг/ч Применение препаратов со стимулирующим эффектом (цераксон, глиатилин, амантадин и т.д.) у пациентов с гиперкинетическим синдромом нецелесообразно, т.к. как правило увеличивает выраженность гиперкинезов. Пароксизмальный синдром у пациентов с длительным нарушением сознания. В наших наблюдениях пароксизмальная активность на ЭЭГ чаще регистрировалась у детей. Небольшое число наблюдений не позволяет судить о прогностической значимости пароксизмального синдрома у больных в ВС. Отчетливой взаимосвязи между наличием припадков и дальнейшим восстановлением сознания мы не обнаружили. Регистрируется эпиактивность на ЭЭГ без проявлений припадков Исключаются из терапии препараты, которые могут снизить порог судорожной готовности- амантадин, пирацетам, инстенон, церебролизин. Рекомендовано применение мексидола, цитофлавина, кавинтона. С профилактической целью противоэприлетические препараты не используются. Эпиактивность на ЭЭГ сопровождающаяся эпилетическими припадками. Депакин Хроно для взрослых и пациентов пожилого возраста (масса тела от 60 кг и выше) — в среднем 20 мг вальпроевой кислоты/кг (1200–2100 мг). Правила перевода больного в ВС, состоянии малого сознания из отделения интенсивной терапии в отделение восстановительного лечения Критерии диагноза ВС и состояния малого сознания подразумевают стабильность витальных функций и сохранность стволовых рефлексов. Однако у пациентов с нарушением сознания достаточно часто развивается диэнцефально-катаболический синдром, для купирования проявлений которого требуется внутривенное введение препаратов, использование которых возможно только в условиях отделения интенсивной терапии (опиоидного анальгетика, α2адреноагониста, бензодиазепинов). После появления реакции пробуждения и формирования вегетативного состояния пациент может быть переведен в отделение восстановительного лечения при соблюдении следующих условий: - стабильность вегетативных показателей (отсутствие вегетативных кризов с тахикардией, гипергидрозом, повышением мышечного тонуса) - отсутствие сочетания системного воспалительного ответа и воспалительных очагов в легких - отсутствие электролитных нарушений (гипер или гипонатриемии, гипокалиемии) Наличие трахеостомы*, назогастрального зонда, гастростомы не являются факторами препятствующими для перевода в отделение восстановительного лечения. * Мы не рекомендуем “торопиться” с удалением трахеостомической канюли у пациентов в ВС. На наш взгляд, на этапе, когда уровень сознания пациента соответствует критериям ВС, удаление трахеостомы может производиться при следующих обстоятельствах: Наличие отчетливого спонтанного кашлевого рефлекса; Частичное восстановление акта глотания, когда возможно введение через рот более чем ½ объема вводимой за сутки пищи; При клиническом и рентгенологическом исследовании (более эффективно СКТ легких) признаков пневмонии не выявляется; Желательна постановка гастростомы до удаления трахеостомы, так как желудочный зонд способствует возникновению желудочно-кишечного рефлюкса и аспирации В части случаев для более достоверной оценки координированности акта глотания, мы используем рентгеноскопию с контрастным веществом (урографином) (рис. 3). В ходе рентгеноскопии пациент глотает урографин, в этот момент выполняется серия снимков, оценивающих ход контраста. Обследования позволяет выявить заброс контраста в бронхи, наличие трахеопищеводного свища. Рис. 3. Рентгеноскопия с урографином пациента С. 25 лет с последствиями ОЧМТ, снимок сделан во время динамического исследования. Жирной стрелкой указана трахеостома, тонкой − пищевод с остатками контраста У пациентов в состоянии «малого сознания» при отсутствии грубых бульбарных нарушений трахеостомическую канюлю можно удалять. Деканюляция должна проводиться только в стационаре, так как в каждом случае должны быть учтены индивидуальные особенности пациента. После деканюляции необходимо наблюдение за больным не менее 2 нед, с регулярным выполнением рентгенографии или СКТ легких. Приложение Классификация вегетативного состояния, разработанная в РНХИ им. А.Л. Поленова По этиологии: Травматическое вегетативное состояние (последствие изолированной или сочетанной ЧМТ) Нетравматическое вегетативное состояние (в скобках указывается генез поражения головного мозга- последствие гипоксии, церебро-субарахноидального кровоизлияния, нейроинфекции и т.д.) По продолжительности: Транзиторное вегетативное состояние - продолжительность до 1 мес. Устойчивое вегетативное состояние – продолжительность более 1 мес Хроническое вегетативное состояние – более 12 мес после травматического ВС и 3 мес после нетравматического По результатам бензодиазепинового теста Вегетативное состояние (+) –есть перестройка паттерна ЭЭГ на введение бензодиазепинов Вегетативное состояние (-) - нет перестройки паттерна ЭЭГ на введение бензодиазепинов Шкалы для оценки уровня сознания и контакта Шкала оценки восстановления после комы* (Джозеф Т. Джиацино, Кэтлин Калмар) ФИО пациента: Диагноз: Этиология: Дата начала болезни: Дата госпитализации Число Неделя 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Оценка слуховой функции 4 – уверенное выполнение задания 3 – повторное выполнение задания 2 – определение источника звука 1 – слуховой стартл – рефлекс 0 – без ответа Оценка зрительной функции 5 – распознавание предмета 4−местонахождение предмета: поиск 3 – визуальное отслеживание 2 – фиксация взгляда 1 – зрительный стартл- рефлекс 0 – без ответа Оценка моторных функций 6 – использование функциональных предметов 5 – спонтанная двигательная реакция 4 – манипуляция предметами 3 – локализация болевого стимула 2 – сгибательный рефлекс 1 – патологическая поза 0 – нет/низкий мышечный тонус Оценка оромоторных/вербальных функций 3 – четкая речь 2 – звуки/движение рта 1 – рефлекторное движение рта 0 – нет ответа Оценка коммуникативных способностей 2 – функциональные: четкие 1–нефункциональные: неадекватные 0 – нет ответа Оценка реакции Пробуждения 3 – внимание 2 – глаза открыты без стимуляции 1 – глаза открыты в ответ на стимуляцию 0 –не просыпается Итого

Похожие:

	Руководство пользователя 6 1 Операция «Запрос сведений о состоянии... Руководство пользователя информирования граждан о состоянии их индивидуальных лицевых счетов в системе опс		Состоянии возлагается на заведующего доу, в оперативном управлении... Целью осмотров является получение информации о фактическом техническом состоянии здания и сооружений, их отдельных конструктивных...
	Доклад о состоянии окружающей природной среды на территории города... ...		О содержании тепло- и электроустановок образовательных учреждений в безопасном состоянии Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (Ростехнадзор) и в соответствии с решениями Правительственной...
	Физический принцип действия холодильников Холодильники обеспечивают хранение пищевых продуктов в охла­жденном и замороженном состоянии, а морозильники — заморажива­ние и хранение...		Отчет перед населением об организации работы ууп и пдн обслуживающим... Сход граждан о состоянии оперативной обстановки на территории мо рождественского с/с Купинского района Новосибирской области
	Отчет перед населением об организации работы ууп и пдн обслуживающим... Сход граждан о состоянии оперативной обстановки на территории мо новониколаевского с/с Купинского района Новосибирской области		Доклад подготовлен в соответствии с методическими рекомендациями... Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в городе Лангепасе в 2015 году»
	В исправном состоянии Кция должна содержать: основные указания настоящей Типовой инструкции; дополнительные требования, вытекающие из местных условий эксплуатации...		Кировской области о состоянии окружа ющей среды Кировской обла сти... О 11 о состоянии окружающей среды Кировской области в 2009 году. (Региональный доклад)
	Правила использования служебного автотранспорта Управления по обеспечению... Управлять транспортным средством в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического или иного), под воздействием лекарственных препаратов,...		Типовая инструкция для инженерно-технических работников, ответственных... На основании настоящей Типовой инструкции каждая организация, эксплуатирующая краны-трубоукладчики, обязана разработать и утвердить...
	Мониторинг сми РФ по пенсионной тематике 2 декабря 2013 года Андрея Исаева о том, что каждый третий нпф находится в «очень сложном состоянии». Накануне Андрей Исаев заявил в прессе о том, что...		Проектинформаци и о состоянии пожарной безопасности на территории... Почти все причины пожаров были связаны с человеческим фактором: нарушение правил ведения огневых работ, неосторожное обращение с...
	Тезисы участников VIII международной Кондратьевской конференции,... Цикличность глобальных процессов, циклы Кондратьева и долгосрочная концепция развития России и глобального мира		Включая день получения наличных денег с банковского счета на указанные... О порядке ведения кассовых операций юридическими лицами и упрощенном порядке ведения кассовых операций индивидуальными предпринимателями...