Рекомендательный протокол ведения пациентов в вегетативном состоянии и состоянии малого сознания травматического и нетравматического генеза Авторы: Кондратьева Е. А., Кондратьев А. Н
|
Скачать 1 Mb.
|
|
Рекомендательный протокол ведения пациентов в вегетативном состоянии и состоянии малого сознания травматического и нетравматического генеза Авторы: Кондратьева Е. А., Кондратьев А. Н.
ВС представляет собой один из вариантов выхода из комы, при котором на фоне сохраненного бодрствования у пациентов нет признаков осознания себя и окружающего. Основным отличием ВС от комы является возможность появления реакции пробуждения, т.е. спонтанного открывания глаз. Порой термин «кома» ошибочно ассоциируется только с отсутствием сознания и не учитывается важный компонент ̶ отсутствие бодрствования. В 1993 г. комитет по этическим вопросам Американской ассоциации неврологов опубликовал диагностические критерии для постановки диагноза «вегетативное состояние». В 1994 г. был опубликован отчет о результатах работы Multi-Society Task Force по изучению ВC. Данное исследование провели представители пяти американских профессиональных организаций – Academy of Neurology, Neurological Association, Association of Neurological Surgeons, Academy of Pediatrics, Child Neurology Society. Отчет содержал список критериев, составленный на основе описаний ВС, данных B. Jennett и F. Plum в 1972 г. Американской академией неврологии (AAN) в 1989 г. и Американской медицинской ассоциацией (АМА) в 1990 г. Впоследствии эти критерии были утверждены АAN и приняты к практическому применению в США, а также одобрены в 2001 году на Европейском конгрессе по интенсивной терапии в Брюсселе, и в настоящее время являются общепринятыми. Исходя из этих критериев, под ВC подразумевается отсутствие признаков осознания пациентом себя и окружающего; отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы; восстановление цикла сон-бодрствование; функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга достаточны для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики. Также для пациентов в ВС характерны различные варианты краниальных (зрачковых, окулоцефалических, корнеальных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов, недержание мочи и кала. Таким образом, в настоящее время диагноз «вегетативное состояние» ставится после неврологического осмотра больного, проведения же инструментальных методов обследования (ЭЭГ, КТ, ПЭТ, МРТ) для его подтверждения не требуется. В течение какого периода времени после появления реакции пробуждения можно установить диагноз ВС? Некоторые неврологи используют термин «острое вегетативное состояние», или «транзиторное вегетативное состояние», если продолжительность его составляет менее 30 сут (J. Rudolf и соавт., 1999, M. Bruno и соавт. ,2012). Обычно на тщательную оценку уровня контакта с больным уходит около 3-4 сут с момента выхода из комы. Если состояние пациента соответствует всем международным критериям диагноза «вегетативное состояние», то он может быть установлен в любые сроки от момента выхода больного из комы. Можно ли ставить диагноз ВС если больной находится на вспомогательном режиме ИВЛ? Следует отметить, что у части пациентов, бодрствующих, но не проявляющих признаков сознания, может длительно не восстанавливаться самостоятельное эффективное дыхание. Причинами длительной дыхательной недостаточности, требующей проведения вспомогательных режимов ИВЛ у пациентов в ВС, могут быть как легочные (воспалительный процесс в легких и др.), так и внелегочные (полинейропатия критических состояний, миопатия, проявления диэнцефально-катаболического синдрома с тахипноэ). Международные критерии диагноза подразумевают наличие спонтанного дыхания у пациентов в ВС, но, на наш взгляд, этот диагноз правомочен и при продолжающейся ИВЛ в вспомогательном режиме в том случае, если отсутствуют признаки грубого поражения ствола головного мозга и исключен диагноз «синдром запертого человека». Мы рекомендуем неврологам и реаниматологам, сталкивающимся с неадекватным восстановлением сознания после выхода пациента из комы, пользоваться шкалой Coma Recovery Scale (см. приложение). Если у проводящего обследования врача нет уверенности в том, что пациент находится в ВС, в историю болезни может быть внесена оценка реакции по данной шкале в баллах. Персистирующим (т.е. устойчивым) называют ВС продолжительностью более месяца. Под перманентным (т.е. хроническим) ВС подразумевают невозможность восстановления сознания. На основании проведенных в США и Европе многоцентровых исследований были даны рекомендации считать переход из персистирующего в перманентное ВС по истечении 3 мес после нетравматического повреждения мозга и 12 мес после травмы. 2. Определение понятия состояние малого сознания. Как правило, первыми признаками выхода из ВС являются фиксация взгляда, устойчивая реакция слежения глазами, выполнение простых заданий. Признаками перехода в «состояние малого сознания» являются выполнение пациентом простых команд (перевод взгляда по просьбе, показывание языка, сжимание и разжимание кисти и т.д.); возможность получения ответа на вопрос «да/нет» жестами или словами, произнесение разборчивых слов; устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы (плач или улыбка в ответ на соответствующие зрительные, слуховые стимулы; целенаправленные движения к предметам, удержание их в руке; устойчивая фиксация взгляда и слежение за предметами). Некоторые авторы допускают, что у части пациентов в ВС может наблюдаться кратковременная фиксация взгляда, а также поворот головы или взгляда в сторону звукового раздражителя. Подразумевается, что эти реакции неустойчивы и не подкреплены другими поведенческими реакциями, поэтому в данных случаях следует расценивать состояние пациентов как вегетативное. В 1996 г на международной рабочей конференции было рекомендовано не расценивать слежение глазами как симптом выхода больного из вегетативного состояния, если оно не дополняется другими признаками сознания. Фиксация взгляда ̶ первый признак восстановления сознания у пациента в ВС. Мы не редко сталкивались с ситуацией, когда длительное время после появления фиксации взгляда у пациента нет других признаков сознания, он не выполняет простых заданий, не пытается произнести какие-либо звуки, слова. Так, как все же расценивать уровень сознания у таких пациентов? Мы считаем, что фиксация взгляда свидетельствует о функциональной активности нескольких корковых полей, поэтому при появлении устойчивой фиксации взгляда, даже не сопровождающейся выполнением команд, следует расценивать уровень сознания как «состояние малого сознания». Взаимоотношение между «бодрствованием» и «осознанием» окружающего при различных вариантах нарушения сознания можно представить в виде схемы, предложенной J. Giacino, C. Schnakers и соавт. (2009). сознание бодрствование бодрствование бодрствование        сознание сознание сознание бодрствование  
Рис. 1. Схематическое изображение взаимоотношений двух составляющих сознания: бодрствования и осознания окружающего (Giacino J., Schnakers C. и соавт. , 2009)
Оценка возможности фиксации взгляда Для оценки фиксации взгляда эффективен тест с зеркалом ̶ на расстоянии 20 ̶ 25 см к лицу пациента подносится большое зеркало, в течение 3 ̶ 4 мин врач наблюдает реакцию пациента ̶ фиксирует ли пациент взгляд на свое отражение в зеркале. При движении зеркала по вертикали и горизонтали оценивается слежение взглядом за отражением. Тест считается положительным, если пациент отчетливо фиксирует взгляд на свое отражение, при отсутствии реакции на отражение тест считается отрицательным. Используя этот прием в своей практике, мы пришли к выводу, что достаточно часто пациенты впервые начинают устойчиво фиксировать взгляд не на предметы, а именно на свое отражение в зеркале. Положительный результат теста является хорошим прогностическим признаком восстановления сознания. Также для оценки слежения взгляда необходимо расположить яркий предмет приблизительно на расстоянии 15-20 см от глаз пациента и медленно перемещая его в стороны попросить пациента следить за предметами. Обязательно оценивается возможность фиксации взора на родственниках пациента, поворот головы и глаз в сторону звукового сигнала. Мигательный рефлекс, свидетельствующий о сохранности корково-стволовых взаимосвязей - зажмуринание век в ответ на резкое приближение к глазам руки врача или какого-либо предмета. Возможность выполнения простых заданий оценивается по реакциям больного на просьбу показать язык, открыть рот, закрыть глаза, сжать пальцы руки (врач при этом старается держать кисть пациента с тыльной, а не с внутренней стороны, чтобы избежать возникновение хватательного рефлекс). Проводится оценка реакции больного на нанесение болевого раздражителя. У пациента в ВС в ответ на болевой импульс возникает стереотипное повышение тонуса (в виде нецеленаправленных движений, позы децеребрационной или декортикационной ригидности)без локализации болевого раздражителя. Очаговая неврологическая симптоматика оценивается неврологом по общепринятым правилам оценки спонтанной и вызванной рефлекторной активности.
Всем пациентам выполняется КТ головного мозга, по возможности МРТ головного мозга. Помимо описания общей картины изменения мозгового вещества обязательна оценка степени расширения желудочковой системы мозга. При наличии признаков нарастающей гидроцефалии обязательна консультация нейрохирурга. Больным с последствием кровоизлияния в желудочковую систему головного мозга травматической или нетравматической этиологии первые 2 мес КТ головного мозга целесообразно выполнять не реже 2 раз в мес, последующие 3 мес ─ 1 раз в мес. При отчетливом нарастании ширины боковых желудочков, особенно третьего желудочка, рекомендована консультация нейрохиргу и офтальмолога. Для объективизации динамики атрофических процессов используется церебровентрикулярный индекс (ЦВИ). Необходимые для этого измерения проводятся на аксиальных срезах КТ или МРТ. Расчет этого индекса производится по формуле: расстояние между передними рогами желудочков на уровне головок хвостатых ядер и поверностью коры лобных долей (рис. 2). Конечная формула выглядит следующим образом: ЦВИ= [А/(А+В+С)] х 100 А ̶ расстояние между передними рогами желудочков В, С ̶ расстояние между головками хвостатых ядер и обеими гемисферами    Рис. 2. Основные размеры, необходимые для расчета церебровентрикулярного индекса
Регистрация скальповой электроэнцефалограммы оcуществляется на 8- канальном электроэнцефалографе. Электроды располагаются по международной схеме «10-20». Фотостимуляция осуществляется с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 до 0 Гц. У пациентов в ВС, как правило, регистрируются три разновидности паттернов спонтанной биоэлектрической активности: паттерн низкоамплитудной ЭЭГ, паттерн генерализованной медленноволновой активности и паттерн дезорганизованной полиморфной активности
Тест с бензодиазепинами. Противопоказания к проведению теста: Нестабильность витальных функций – дыхания, гемодинамики Нарушение ликвородинамики (гипертензивная гидроцефалия) Наличие объемного процесса в головном мозге (субдуральная гигрома и т.д.), вызывающего ее дислокацию Полиорганная дисфункция Относительное противопоказания: местные воспалительные процессы в зоне постановки электродов для регистрации ЭЭГ. Для обеспечения безопасности пациента во время проведения теста необходимо участие врача анестезиолога-реаниматолога оснащенного всем необходимым для поддержания проходимости дыхательных путей, проведения ИВЛ, сердечно-легочной реанимации. В нашей практике во время проведения теста какие-либо осложнения или побочные реакции, оказывающие существенное влияние на состояние пациента не наблюдались. Но потенциальная возможность развития осложнений существует. Используемые препараты: Мидазолам (Дормикум) Диазепам (Седуксен, Реланиум) Флумазенил (Анексат) С целью выявления деятельности устойчивой патологической системы осуществляется регистрация спонтанной скальповой ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки бензодиазепинами. Выбор тестирующего фармакологического препарата сделан на основании того, что бензодиазепиновые рецепторы являются составляющей ГАМКергической системы – одной из основных «тормозных» систем головного мозга. Эта система, следовательно, играет важную роль в подавлении деятельности устойчивых патологических систем при ряде заболеваний ЦНС. Основанием для выбора бензодиазепинов также является наличие их прямого антагониста – флумазенила (анексата), применение которого позволяет изучать причинно-следственные связи между введением препарата и его эффектом. Фармакологический тест заключается во введении препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам и мидазолам) во время записи ЭЭГ. Препараты вводились внутривенно дробно: диазепам – из расчета 0,08 мг/кг, а мидазолам – 0,04 мг/кг массы тела. Через 3-4 минуты проводится регистрация ЭЭГ в течение 5 минут. При отсутствии перестроек паттерна ЭЭГ препараты вводятся в прежних дозировках, через 3-4 минуты вновь регистрируетя ЭЭГ – и так до появления перестройки ЭЭГ или до максимальной дозы 30 мг для диазепама и 15 мг для мидазолама. |
Похожие:
 |
Руководство пользователя 6 1 Операция «Запрос сведений о состоянии... Руководство пользователя информирования граждан о состоянии их индивидуальных лицевых счетов в системе опс |
 |
Состоянии возлагается на заведующего доу, в оперативном управлении... Целью осмотров является получение информации о фактическом техническом состоянии здания и сооружений, их отдельных конструктивных... |
|
Доклад о состоянии окружающей природной среды на территории города... ... |
|
О содержании тепло- и электроустановок образовательных учреждений в безопасном состоянии Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (Ростехнадзор) и в соответствии с решениями Правительственной... |
|
Физический принцип действия холодильников Холодильники обеспечивают хранение пищевых продуктов в охлажденном и замороженном состоянии, а морозильники — замораживание и хранение... |
|
Отчет перед населением об организации работы ууп и пдн обслуживающим... Сход граждан о состоянии оперативной обстановки на территории мо рождественского с/с Купинского района Новосибирской области |
|
Отчет перед населением об организации работы ууп и пдн обслуживающим... Сход граждан о состоянии оперативной обстановки на территории мо новониколаевского с/с Купинского района Новосибирской области |
|
Доклад подготовлен в соответствии с методическими рекомендациями... Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в городе Лангепасе в 2015 году» |
|
В исправном состоянии Кция должна содержать: основные указания настоящей Типовой инструкции; дополнительные требования, вытекающие из местных условий эксплуатации... |
|
Кировской области о состоянии окружа ющей среды Кировской обла сти... О 11 о состоянии окружающей среды Кировской области в 2009 году. (Региональный доклад) |
|
Правила использования служебного автотранспорта Управления по обеспечению... Управлять транспортным средством в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического или иного), под воздействием лекарственных препаратов,... |
|
Типовая инструкция для инженерно-технических работников, ответственных... На основании настоящей Типовой инструкции каждая организация, эксплуатирующая краны-трубоукладчики, обязана разработать и утвердить... |
|
Мониторинг сми РФ по пенсионной тематике 2 декабря 2013 года Андрея Исаева о том, что каждый третий нпф находится в «очень сложном состоянии». Накануне Андрей Исаев заявил в прессе о том, что... |
|
Проектинформаци и о состоянии пожарной безопасности на территории... Почти все причины пожаров были связаны с человеческим фактором: нарушение правил ведения огневых работ, неосторожное обращение с... |
|
Тезисы участников VIII международной Кондратьевской конференции,... Цикличность глобальных процессов, циклы Кондратьева и долгосрочная концепция развития России и глобального мира |
|
Включая день получения наличных денег с банковского счета на указанные... О порядке ведения кассовых операций юридическими лицами и упрощенном порядке ведения кассовых операций индивидуальными предпринимателями... |