Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций Научно-исследовательского института пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации №2002/154 «Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких,

Скачать 1.06 Mb.

Название	Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций Научно-исследовательского института пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации №2002/154 «Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких,
страница	5/10
Тип	Методические рекомендации

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические рекомендации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Данные по Курской области

Областная целевая программа «Пропаганда здорового образа жизни, профилактика табакокурения, алкоголизма среди населения Курской области» была утверждена Постановлением Администрации Курской области от 09.10.2009 года № 331. В настоящее время действие областной целевой программы продлено на 2012-2014 гг.

Основной целью Программы является формирование здорового образа жизни, активизация профилактики заболеваний для обеспечения здоровья населения Курской области.

В соответствии с целью Программы основными задачами, направленными на достижение поставленной цели являются:

- развитие системы информирования о мерах профилактики заболеваний и обеспечение активного участия населения в сохранении и укреплении своего здоровья,

- формирование у населения мотивации к ведению здорового образа жизни, ограничение табакокурения и снижение потребления алкоголя,

- формирование у пациентов мотивации к восстановлению утраченного здоровья.

В рамках этой программы с 2009 года лечебными учреждениями Курской области проводится анкетирование среди населения Курской области по здоровому образу жизни, включая вопросы употребления табака. Целью мониторинга является выявление количества лиц употребляющих табак среди определенных групп населения и расчет целевых показателей по снижению количества лиц употребляющих табак в сравнении с цифрами прошлого года.

В первом полугодии 2013 приняло участие в анкетировании 4147 человек из 54 ЛПУ. Курят 34,57% (в 2012г. - 37,4%) населения. В возрасте до 18 лет курят 18,63%. (В 2012 г. - 23,2%).

В 1 полугодии 2013г. по сравнению с 2012г. отмечается снижение количества курящего населения на 2,83%, снижение курящих подростков на 4,57%.

ДАННЫЕ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В БЕСЕДАХ, САНИТАРНЫХ БЮЛЛЕТЕНЯХ
Сегодня в России курят без малого 43 млн. человек. Средний возраст начинающего курильщика 18 лет. Половина взрослого населения страны выкуривает по пачке сигарет в день. Ежегодное потребление табачной продукции составляет до 400 млрд. штук.

Сегодня табак – опаснейший враг человека. В дыме одной сигареты содержится до 5 мг никотина, 1,5 мг аммиака, 20 см³ окиси углерода (угарного газа), а в 1 см³ табачного дыма 200-500 млн. частиц сажи. Человек, ежедневно выкуривающий 20 сигарет, за 20 лет вносит в легкие вместе с дымом 6 кг сажи. А среди веществ табачного «дегтя» находятся канцерогенные соединения бензпирен и бензантрацен.

Никотин, поступающий в кровь при курении, увеличивает способность тромбоцитов к слипанию, что может привести к образованию тромбов в сосудах.

Одна выкуренная сигарета увеличивает число сердечных сокращений на 8-10 ударов в минуту, а в целом никотин заставляет сердце курящего сокращаться до лишних 20 тысяч раз в сутки. Наличие окиси углерода во вдыхаемом воздухе ускоряет развитие атеросклероза в 2-3 раза. Инфаркт миокарда и стенокардия у курящих возникает в 10-12 раз чаще, чем у некурящих.

Курение не менее чем в 10 раз увеличивает риск заболевания раком легкого, гортани, пищевода и других органов, в связи с тем, что в табачном дыме помимо упомянутых выше канцерогенных веществ содержится радиоактивный полоний, который вдыхается с дымом в виде частиц, которые накапливаясь в бронхах, излучают альфа лучи. В легких курящего создается опасный уровень альфа-излучения. Курение является причиной примерно 30 % раковых опухолей.

В 8 из 10 случаев импотенции «виновником» является курение.

У курящих женщин кожа лица становится менее эластичной, у них появляются характерные морщины, которых нет у некурящих женщин.

Жены мужчин, которые много курят, в 2 раза чаще болеют раком легких, чем жены не курящих. К такому выводу пришли японские исследователи после 14 летнего наблюдения за 91540 семьями.

Если в семье курят оба родителя, то их дети вдыхают такое количество никотина, которое они получили бы, если бы сами выкуривали бы по 80 сигарет в год. Дети, которым часто приходится находится в прокуренных помещениях, как правило, ниже ростом и развиваются медленнее, чем их сверстники, живущие в нормальных условиях. Дети курящих родителей в 2 раза чаще, чем остальные страдают легочными заболеваниями.

У курящих беременных высока вероятность выкидыша, невынашивания беременности. У таких матерей дети часто рождаются с низкой массой тела и смертность их в грудном возрасте выше.

Одна выкуренная сигарета сокращает жизнь на 5-15 минут, а постоянное выкуривание до 20-и сигарет в день – не менее чем на 5 лет.

Риск не дожить до 65 лет у курящих в 2 раза выше, чем у некурящих. Такого же рода данные были получены в США при продолжительном (16-и летнем) наблюдении за большой группой ветеранов войны (290 тыс.). И здесь общая смертность курящих была примерно в 2 раза выше, чем у никогда не куривших.

При обследовании курильщиков, выкуривающих в день более 20 сигарет в плазме крови снижается уровень аскорбиновой кислоты. Для поддержания постоянного уровня аскорбиновой кислоты некурящим требуется 100 мг, а курящим 140 мг.

Курящие подростки значительно чаще употребляют наркотики, имеют склонность к проявлению насилия и раньше начинают жить половой жизнью, что ведет к увеличению заболеваемости инфекциями половой сферы.

Опрос 10645 молодых людей (12-21 год) в США позволил сделать следующие выводы: 74,5% курящих потребляет алкоголь, в то время как у некурящих – лишь 23%. Первая группа напивалась в 5 раз чаще, чем вторая. 54,7% молодых курильщиков принимала участие в драках, а у некурящих только 29%. Молодые курящие люди в 2 раза чаще, чем их некурящие ровесники имеют при себе нож или пистолет.

Ежегодно от проблем, связанных с курением табака, в мире умирают 5 миллионов человек. Каждая 10-я смерть в мире вызвана курением табака.

50% всех курящих в возрасте от 35 до 69 лет умирает преждевременно. Они теряют 20-25 лет жизни.
Беременность и лактация

Никотин проникает через плаценту и оказывает влияние на дыхательную систему и кровообращение плода. Выделяется через грудное молоко и может представлять опасность для ребенка..

Лозунги, афоризмы и изречения о вредных привычках.

1. «Казалось бы, для жизни людей им нужнее всего их разум, а между тем много людей не бояться для своего удовольствия заглушит этот разум табаком, вином, водкой» (Л. Толстой)

2. «Подобно тому, как бывает болезнь тела, бывает также болезнь жизни» (Демокрит)

3.«Сколько превосходных начинаний и даже сколько отличных людей пало под бременем дурных привычек» (К. Ушинский)

4.«Трудно себе представить, какая счастливая перемена произошла бы в нашей жизни, если бы люди перестали одурманивать и отравлять себя водкой, вином, табаком, опиумом» (Л.Н. Толстой)

5.«Число людей, которые себя погубили, куда значительнее, нежели число погубленных другими» (Д. Леббок)

6.«Всякий курящий должен знать и помнить, что он отравляет не только себя, но и других» (Н. Семашко)

7.«Нет тирана страшнее привычки и пока человек не сопротивляется ее повелениям, он не может быть свободным» (К. Бови)

8.«Человек управляет привычкой, а не наоборот» (Н. Островский)

Справочник медицинских препаратов, используемых в программе комплексного лечения табачной зависимости
Принцип действия препаратов: поддержание в крови уровня никотина, который позволял бы курильщику справляться с синдромом отмены и сосредоточиться на преодолении психологической зависимости от сигарет.

НИКОРЕТТЕ	пластырь	жевательная резинка	ингалятор
количество сигарет выкуриваемых в день менее10	не рекомендуется	2 мг	рекомендуется
количество сигарет выкуриваемых в день 10-20	рекомендуется	2 мг	рекомендуется
количество сигарет выкуриваемых в день более 20	рекомендуется	4 мг	рекомендуется
2. Полный или постепенный отказ	только полный отказ от курения	полный отказ или постепенное снижение количества сигарет	полный отказ или постепенное снижение количества сигарет
3. контроль позывов к курению	постоянный контроль за позывами в течение всего дня	используется при непреодолимом желании курить	используется при непреодолимом желании курить
4.особенности	не заметен для окружающих	не содержит сахара	если есть привычка держать сигарету в руке
5.дозировка	1 пластырь в день	не более 15 подушечек в день	не более 12 картриджей в день
6правила использования	1.накладывать пластырь на неповрежденный чистый, сухой участок кожи плеча или бедра. 2. накладывать утром и удалять перед сном	1. Медленно жевать до появления интенсивного вкуса никотина. 2. затем поместить подушечку между щекой и десной. 3. жевать снова, как только вкус никотина станет менее интенсивным	1. один картридж заменяет 4 сигареты 2.неглубокие затяжки и глубокие ингаляции одинаково эффективны.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ПОДРОБНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ, ТАК КАК ИМЕЮТСЯ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРНЕСШИХ СЕРЬЕЗНОЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СТРАДАЮЩИХ НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, НЕКОНТРОЛИРУЕММЫМ ГИПЕРТИРЕОЗОИ ИЛИ ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ. НИКОТИН ПРОНИКАЕТ ЧЕРЕЗ ПЛАЦЕНТУ, ПОЭТОМУ ПРИМЕНЕНИЕ НИКОТИНСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ У БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН ТРЕБУЕТ ОЦЕНКИ РИСКА. Никотин у маленьких детей может вызвать выраженные симптомы интоксикации, в том числе и со смертельным исходом.
Никоретте (Nicorette) жевательная резинка

Средняя цена – 270 рублей

Форма выпуска, состав и упаковка
Жевательная резинка в форме квадратных подушечек бежевого цвета, размером приблизительно 14х14х5 мм, с характерным запахом.
1 шт. никотин-полимерный комплекс 10 мг,что соответствует содержанию никотина 2 мг.
Вспомогательные вещества: основа жевательной резинки*, сорбитол порошкообразный, сорбитола раствор (кристаллизирующийся), глицерола раствор 85%, натрия карбонат, натрия гидрокарбонат, отдушка 84.6422, отдушка Haverstroo ZD49284.
Жевательная резинка в форме квадратных подушечек желтого цвета, размером приблизительно 14х14х5 мм, с характерным запахом.
1 шт. никотин-полимерный комплекс 20 мг, что соответствует содержанию никотина 4 мг.
Вспомогательные вещества: основа жевательной резинки*, сорбитол порошкообразный, сорбитола раствор (кристаллизирующийся), глицерола раствор 85%, натрия карбонат, отдушка 84.6422, отдушка Haverstroo ZD49284, сертифицированный FDA краситель хинолиновый желтый D&C №10.
* Основа жевательной резинки представляет собой смесь различных типов воска, смолы и других углеводородов (около 60%) и карбоната кальция (до 40%).
Клинико-фармакологическая группа: Препарат для лечения никотиновой зависимости.
Фармакологическое действие
Препарат для лечения никотиновой зависимости. После резкого отказа от курения у пациентов, ежедневно использующих никотинсодержащие продукты в течение длительного времени, возможно развитие синдрома отмены, который включает в себя дисфорию, бессонницу, повышенную раздражительность, тревогу, нарушение концентрации внимания, снижение ЧСС, повышение аппетита и увеличение массы тела, а также желание курить.
При лечении никотиновой зависимости заместительная терапия никотином может снижать потребность в курении (и количество выкуриваемых сигарет), уменьшать выраженность симптомов отмены, возникающих при полном отказе от курения у тех, кто решил бросить курить. Облегчает временное воздержание от курения и способствует уменьшению числа выкуриваемых сигарет у тех, кто не может или не хочет полностью отказаться от курения.
Фармакокинетика
Всасывание:Никотин, поступающий из жевательной резинки, быстро всасывается через слизистую оболочку щеки и обнаруживается в крови через 5-7 мин.
Cmax никотина в плазме крови достигается через 30 мин после начала применения жевательной резинки. Распределение Vd никотина при в/в введении составляет около 2-3 л/кг. Связывание никотина с белками плазмы крови составляет менее 5%. В связи с этим нарушения связывания никотина при одновременном применении других препаратов или изменения количества белка в плазме при различных заболеваниях не должны оказывать существенного влияния на кинетику никотина.
Метаболизм:Никотин метаболизируется в печени, почках и легких. Идентифицировано более 20 метаболитов, которые уступают по активности никотину. Концентрация первичного метаболита - котинина - превышает концентрацию никотина в 10 раз.

Выведение: Выводится в основном печенью. Средний плазменный клиренс составляет около 70 л/ч. T1/2 - около 2 ч.С мочой выводятся в основном котинин (15% дозы, T1/2 - 15-20 ч) и транс-3-гидрокси-котинин (45% дозы). 10-30% дозы никотина выводится с мочой в неизмененном виде.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Прогрессирующее ухудшение функции почек сопровождается снижением общего клиренса никотина. Фармакокинетика никотина существенно не меняется у больных с циррозом печени с незначительно выраженными нарушениями функции печени (5 баллов по шкале Чайлд-Пью) и снижается у пациентов с циррозом печени с умеренно выраженными нарушениями функции печени (7 баллов по шкале Чайлд-Пью).
У пациентов, находящихся на гемодиализе, отмечали повышение концентрации никотина в плазме крови.
У пожилых пациентов отмечается снижение общего клиренса никотина, что не требует коррекции дозы.
Показания: Для лечения табачной зависимости:
уменьшение симптомов отмены, возникающих при полном отказе от курения у пациентов, решивших бросить курить;
при временном отказе от курения;
для уменьшения количества выкуриваемых сигарет у тех, кто не может или не хочет полностью отказаться от курения.
Режим дозирования: В зависимости от выраженности пристрастия к курению применяют жевательную резинку Никоретте с различной концентрацией активного вещества.
Если пациент выкуривает 20 или менее сигарет в сутки или выкуривает первую сигарету через 30 мин после пробуждения, то следует использовать жевательную резинку с содержанием никотина 2 мг.
Если пациент выкуривает более 20 сигарет в сутки или ему не удалось бросить курить при использовании жевательной резинки с содержанием никотина 2 мг, то рекомендуется использовать жевательную резинку с содержанием никотина 4 мг.
Никоретте следует применять во всех случаях, когда возникает непреодолимое желание курить. Резинку следует медленно жевать до появления резкого вкуса, затем жевание следует прекратить и поместить резинку между десной и внутренней стороной щеки. После исчезновения привкуса следует возобновить жевание. За 1 прием следует использовать только 1 жевательную резинку.
При полном отказе от курения средняя суточная доза составляет 8-12 резинок, максимальная - 15 резинок. Необходимо непрерывно использовать препарат в первые 3 мес после отказа от курения. Затем следует постепенно снижать количество потребляемых резинок. Когда суточное потребление препарата снизится до 1-2 резинок, применение его следует прекратить.
При сокращении количества выкуриваемых сигарет жевательную резинку следует использовать между эпизодами курения для удлинения интервалов между выкуриванием сигарет, чтобы максимально снизить потребление сигарет.
Пациент должен быть предупрежден, что если через 6 недель применения препарата не удалось добиться снижения суточного потребления сигарет, следует проконсультироваться у врача-специалиста. Пациент должен попытаться бросить курить, когда он будет к этому готов, но не позже чем через 6 мес после начала лечения. Если в течение 9 мес после начала терапии бросить курить не удалось, следует обратиться за консультацией к специалисту.
Не рекомендуется применять жевательную резинку Никоретте более 12 мес. Однако некоторым пациентам может потребоваться более длительное лечение, чтобы предотвратить возврат к курению или не вернуться к прежнему уровню потребления табака.

Жевательную резинку можно применять в периоды, когда необходимо временно отказаться от курения, например при нахождении в местах, где запрещено курить, или в других ситуациях, когда нужно воздержаться от курения.
Консультации специалиста и психологическая поддержка способствуют повышению эффективности терапии.
Побочное действие: Большинство нежелательных реакций отмечается в течение первых 3-4 недель применения препарата и являются дозозависимыми.
В начале лечения: иногда - слабое раздражение горла и усиленное слюноотделение; при проглатывании чрезмерного количества растворенного никотина - икота.
При чрезмерном употреблении препарата лицами, не привыкшими к вдыханию табачного дыма: тошнота, слабость, головная боль.
Со стороны пищеварительной системы: при применении жевательной резинки с содержанием никотина 4 мг у пациентов, предрасположенных к расстройству пищеварения – диспепсия, изжога.
Головокружение, головная боль, расстройства сна могут быть проявлениями синдрома отмены, вызванного отказом от курения. При отказе от курения может увеличиваться частота возникновения афтозного стоматита.
При описании побочных эффектов используются следующие критерии частоты встречаемости: очень часто (>1/10), часто (>1/100 <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000).
Со стороны ЦНС: очень часто - головная боль; часто - головокружение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто – учащенное сердцебиение; очень редко – мерцание предсердий.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто – желудочно-кишечный дискомфорт, икота, тошнота; часто - рвота.
Дерматологические реакции: нечасто – эритема, крапивница.
Прочие: очень часто – боль в горле или во рту, боли в жевательных мышцах; редко - аллергические реакции, включая ангионевротический отек.
Противопоказания: повышенная чувствительность к никотину и другим компонентам препарата.
С осторожностью и только после консультации с врачом следует применять препарат пациентам с нарушениями сердечно-сосудистой системы, в т.ч. перенесшим сердечно-сосудистое заболевание в течение 1 месяца перед началом применения (в т.ч. инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмия, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика), или с неконтролируемой артериальной гипертензией.
С осторожностью следует назначать препарат больным с умеренными или выраженными нарушениями функции печени, тяжелой почечной недостаточностью, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
С осторожностью следует применять препарат пациентам с неконтролируемым гипертиреозом, феохромоцитомой (в связи с тем, что никотин вызывает высвобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников), а также с сахарным диабетом.
Беременность и лактация.
Никотин проникает через плацентарный барьер и может оказывать отрицательное влияние на дыхательную систему и кровообращение плода. Курение может нанести вред плоду, поэтому пациенток следует попытаться убедить о необходимости отказа от курения без использования заместительной терапии никотиносодержащими препаратами. При безуспешности таких попыток решение о проведении терапии принимается после сопоставления возможного положительного эффекта и потенциального вреда.
Никотин (даже при применении в терапевтических дозах) в небольших количествах выделяется с грудным молоком и может оказывать неблагоприятное влияние на грудного ребенка при приеме препарата кормящей матерью. С целью уменьшения отрицательного влияния никотина на ребенка препарат Никоретте следует применять сразу же после кормления.
Применение при нарушениях функции печени:

С осторожностью следует назначать препарат при тяжелых и средней тяжести заболеваниях печени.
Применение при нарушениях функции почек:
С осторожностью следует назначать препарат при тяжелых заболеваниях почек.
Особые указания.
Применение препарата Никоретте сопровождается меньшим риском, чем курение.
У пациентов, которые носят съемные зубные протезы, могут возникнуть трудности при применении жевательной резинки Никоретте. Жевательная резинка может приклеиться к зубному протезу и в редких случаях повредить его.
Незначительные расстройства пищеварения, возникающие при применении жевательной резинки с содержанием никотина 4 мг можно устранить путем более медленного жевания резинки или использования резинки, содержащей 2 мг никотина (при необходимости с меньшими интервалами).
Пациент должен быть информирован о том, что ему следует носить жевательную резинку Никоретте с собой, чтобы воспользоваться ею, если ему неожиданно захочется курить.
Использование в педиатрии.
Вопрос о назначении препарата пациентам в возрасте до 18 лет решается врачом индивидуально.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.
Негативное влияние на способность к вождению автомобиля и работе с механизмами не установлено.
Передозировка:
Чрезмерное поступление никотина при заместительной терапии и/или курении может вызвать появление симптомов передозировки. Симптомы: тошнота, слюнотечение, боли в животе, диарея, потливость, головная боль, головокружение, нарушение слуха и выраженная общая слабость; при приеме высоких доз никотина - артериальная гипотензия, слабый и неритмичный пульс, затрудненное дыхание, сосудистый коллапс и генерализованные судороги, т.е. симптомы острого отравления никотином.
Дозы никотина, которые хорошо переносятся в ходе лечения взрослыми курильщиками, могут вызвать симптомы тяжелого отравления у маленьких детей и даже привести к летальному исходу.
Лечение: следует немедленно прекратить прием никотина и начать симптоматическое лечение. Активированный уголь снижает всасывание никотина в ЖКТ. При необходимости назначают ИВЛ и кислород.
Лекарственное взаимодействие.
Курение (но не применение никотина) вызывает повышение активности CYP1A2. После прекращения курения может наблюдаться снижение клиренса субстратов этого фермента, что может привести к повышению концентрации некоторых лекарственных средств в плазме крови, что имеет потенциальное клиническое значение при одновременном использовании препаратов, характеризующихся малой широтой терапевтического действия (теофиллин, такрин, клозапин, ропинирол).
Ограниченные данные свидетельствуют о том, курение может индуцировать метаболизм флекаинида и пентазоцина.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C. Срок годности - 2.5 года.

Условия отпуска в аптеках: Без рецепта врача.
Пластырь НИКОРЕТТЕ 15, 10, 5 мг.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

	Методические рекомендации организация работы кабинетов медицинской... Организация работы кабинетов медицинской помощи при отказе от курения в учреждениях здравоохранения Архангельской области. Комплексное...		«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких,... Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких»
	Методическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического... Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...
	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		Плюс Утверждены Министерством сельского хозяйства Российской Федерации... Казань, Всероссийского научно-исследовательского института ветеринарной вирусологии и микробиологии, Дагестанского научно-исследовательского...
	Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		И социального развития российской федерации Российской Федерации – Институтом медико-биологических проблем ран с участием 40 Государственного научно-исследовательского института...
	Комплексное лечение и реабилитация больных с трофическими язвами... Та выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...		Регуляторные механизмы иммунного ответа при внебольничной пневмонии... Диссертация выполнена во Владивостокском филиале гу дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского Отделения...
	Строительные нормы и правила российской федерации складские здания Оао «цниипромзданий») с участием Центрального научно-исследовательского института строительных конструкций им. В. А. Кучеренко (цнииск...		Юссеф Эль-Бадауи Ретенция клыков у детей (диагностика и комплексное лечение) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации...
	Правила проведения дезинфекции и дезинвазии объектов государственного ветеринарного надзора Казань, Всероссийского научно-исследовательского института ветеринарной вирусологии и микробиологии, Дагестанского научно-исследовательского...		Правила проведения дезинфекции и дезинвазии объектов государственного ветеринарного надзора Казань, Всероссийского научно-исследовательского института ветеринарной вирусологии и микробиологии, Дагестанского научно-исследовательского...
	Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за... Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных...		О введении в действие методических рекомендаций Методические рекомендации предназначены для применения на территории Российской Федерации

Данные по Курской области

Похожие: