Астраханский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации
|
Скачать 5.93 Mb.
|
|
Пелоидотерапия заболеваний кожи (краткий обзор литературы) Несмотря на большой выбор фармацевтических средств, наиболее физиологичным и безопасным является использование естественных природных факторов, например, грязелечение [1, 2]. Под лечебными грязями понимаются природные органоминеральные образования (сульфидно-иловые, торфяные, сапропелевые, сопочные), содержащие биологически активные вещества (соли, газы, витамины, ферменты, гормоны и др.) и живые микроорганизмы. В 1938 году в Лондоне на Международном обществе медицинской гидрологии этим веществам было дано общее название "пелоиды", от греческого слова "пелос", что означает "ил, грязь". Актуальности использования бальнео- и грязетерапии при хронических заболеваниях кожи посвящено большое число работ отечественных и зарубежных авторов [8, 12, 13]. Благодаря высокой пластичности, теплоемкости, теплопроводности и теплоудерживающей способности грязелечение является эффективным методом оздоровления больных хроническими дерматозами [9, 10]. Грязелечение оказывает термическое, химическое и механическое воздействие. Под влиянием грязелечения улучшается крово- и лимфообращение, процессы обмена веществ, трофика тканей, расширяются сосуды, ускоряются окислительно-восстановительные процессы [9]. Важным фактором, обусловливающим реализацию химического и биологического действия лечебной грязи, является проницаемость кожи для ее ингредиентов [11]. Показанием к пелоидотерапии являются различные кожные заболевания в стационарно-регрессирующей стадии или в состоянии клинической ремиссии: атопический дерматит, псориаз, экзема в хронической стадии, начальные формы ихтиоза, ограниченная склеродермия, красный плоский лишай, угревая сыпь и др. Противопоказаны для курортного лечения: все болезни кожи в острой и подострой стадиях, инфекционные заболевания кожи (в т. ч. грибковые), ретикулезы кожи, красная волчанка, фотодерматозы. Первое историческое свидетельство о благотворном действии на кожу сульфидных вод и сульфидных грязей относится к VIII в. до н.э., когда был основан первый курорт в Англии — Бат. Грязи с давних времен использовали не только при лечении болезней кожи, но и как косметическое средство. Донную грязь озера Тамбукан использовали женщины Кавказского Пятигорья, чтобы сохранить белизну и нежность кожи. Воды и грязи Мертвого моря караваны верблюдов везли через Иудейскую пустыню к дворцу Клеопатры. В Азербайджане болезни кожи лечили нафталаном. В 1890 г. немецкий инженер Э.И. Егер, позаимствовав у местного населения народный опыт лечения, построил небольшую фабрику для изготовления мази из нафталана [11]. Основной метод современной пелоидотерапии – грязевые аппликации, впервые был введен на Кавказе, поэтому имеет второе название «Кавказский метод». Этот метод можно использовать в домашних условиях. Суть метода заключается в том, что лечебная грязь, предварительно нагретая до нужной температуры, накладывается непосредственно на пораженную часть тела человека [8]. А.А. Лозинским во время его работы в Кемери в 1913 г. был предложен метод одновременного воздействия на организм лечебной грязью и электрическим током, впоследствии он внедрил его на курортах Кавказских Минеральных Вод. К таким методам относятся гальваногрязелечение, электрофорез грязевого раствора, грязелечение в сочетании с индуктотермией и др. Эти процедуры оказывают на организм сложное влияние, обусловленное действием на рецепторы кожи лечебной грязи и электрического тока, а также поступлением в организм больного терапевтически активных химических веществ, содержащихся в грязи. Для подтверждения эффективности Тамбуканской грязи при заболеваниях кожи проведены наблюдения пациентов с атопическим дерматозом с длительностью заболевания от 2 до 10 лет. Все больные на фоне гипоаллергенной диеты получали амплипульсфорез с применением водного грязевого экстракта Тамбуил. Дополнительно больные получали масляный раствор «Тамбуил» по одной десертной ложке внутрь за 30 минут до приема пищи в течение 1 месяца. После проведенного курса лечения у большинства больных наблюдалась положительная динамика основных клинических и параклинических показателей, характеризующих общее самочувствие, активность воспалительного процесса. У 90% пациентов отмечено исчезновение зуда, нормализовался дневной и ночной сон. На кожных покровах стало меньше сухости, инфильтрации, улучшилась эластичность. Быстрота динамики кожного процесса во многом определялась его распространенностью и исчезновением изменений со стороны органов пищеварения. Направленность динамики клинических и параклинических показателей отмечена и после первой процедуры и при курсовом воздействии бальнеопрепаратов, при этом рецидивирование патологического процесса наблюдалось в 1,5-2 раза реже [3]. Интерес представляют исследования И.А. Ериной (2009), которая установила, что у больных с хронической соматической патологией с сопутствующим диагнозом «Псориаз», получавших комплексное лечение минеральной водой и лечебной грязью в Центре реабилитации «Тинаки» по основному заболеванию (сердечно-сосудистой, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и т.д.), разрешался также кожный процесс [4]. И. А. Кирилюк (2006) показала эффективность лечебной грязи «Тинакская» в сочетании с минеральной водой «Тинакская» в комплексном лечении больных экземой в условиях санаторно-курортного лечения [6]. В дерматологической практике эффективно используется титанорганическое соединение – эфтидерм, сочетающее противовоспалительную активность и способность проводить биологически активные вещества через кожу. А.П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер предложили новый метод лечения атопического дерматита с применением эфтипелоида на основе эфтидерма с включением иловой сульфидной грязи Суксуна (курорт «Ключи», Пермского края) – эфтипелоид С. По мнению авторов, одним из основных механизмов лечебного действия является иммунокорегирующий эффект, с выраженным снижением концентрации IgE. На фоне нормализации состояния иммунной системы наблюдалось сокращение сроков восстановительного лечения детей. Включение аппликаций эфтипелоида С в комплексное лечение атопического дерматита в стадии субремиссии вызывало положительный клинический эффект, способствуя регрессу кожных воспалительных проявлений [5]. Одним из самым известных действующих месторождений иловых, сульфидных, соленасыщенных пелоидов и рапы является также Сакское озеро. В 1828 году в Саках был открыт один из первых в мире грязевых курортов, ставший впоследствии основоположником классической научной школы пелоидетерапии в России. В 2015 г. М.Ю. Кузнецова провела исследование, посвященное изучению влияния пелоидов и рапы озера Саки на клиническое течение и иммунорегуляторные процессы у больных бляшечным псориазом легкой и средней степени тяжести. Все исследуемые больные бляшечным псориазом получали процедуры иловыми средне-сульфидными грязями Сакского озера в виде аппликаций на туловище и конечности через день, получая на курс 10—12 процедур. Бальнеотерапия предусматривала прием рапных ванн через день. В процессе санаторно-курортного лечения к 14 дню принятия процедур лечебной грязи и рапных ванн происходило улучшение клинического течения заболевания с последующей нормализацией иммунологического статуса. Автор делает выводы, что пелоидо- и бальнеотерапия на озере Саки является высокоэффективным методом лечения больных бляшечным псориазом и позволило достичь «клинического выздоровления». Выявленные различные изменения иммунологических показателей в периферической крови у больных бляшечным псориазом легкой и средней степени тяжести позволяют рассматривать их в качестве клеточно-молекулярных маркеров псориаза и использовать как лабораторные критерии тяжести течения заболевания, эффективности лечения и прогноза развития [7]. Таким образом, наружное применение пелоидопрепаратов в комплексе с традиционной терапией позволяет ускорить излечение, уменьшить дозы и повысить эффективность стандартных средств, кроме того, в неосложненных и резистентных к обычной терапии случаях может стать средством выбора при кожных заболеваниях – экземе, нейродермите, псориазе. Библиографический список.
© Башкина О.А., Самотруева М.А., Пахнова Л.Р., Брынцева И.А., Авдеева Е.С., 2016 Гайворонская Ю.В.1, Лузин В.И.2, Фастова О.Н.3 1ассистент кафедры анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии ГУ Луганский ГМУ МЗ ЛНР; 2доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии ГУ Луганский ГМУ МЗ ЛНР; 3ассистент кафедры анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии ГУ Луганский ГМУ МЗ ЛНР Влияние экстракта Гарцинии камбоджийской на некоторые показатели липидного обмена у белых крыс-самцов различного возраста на фоне избыточного употребления пальмового масла Актуальность. В состав пальмового масла входит незначительное количество ненасыщенных жирных кислот и около пятидесяти процентов насыщенных жиров. Насыщенные жирные кислоты, находящиеся в составе пальмового масла, оказывают негативное воздействие на организм, сопоставимое с гидрогенизированными жирами[3]. При этом хочется отметить, что в природе нормальная пространственная структура ненасыщенных жирных кислот соответствует цис-форме, а в процессе гидрогенизации происходит «поломка» молекулы, и она превращается в транс-форму, оказывающая «агрессивное» влияние на организм [1]. Пространственно-измененные жирные кислоты активируют процесс тромбообразования, способствуют увеличению уровня холестерина в крови и развитию других обменных нарушений, что приводит к развитию сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, а также к нарушению работы органов желудочно-кишечного тракта [6]. Доказанная небезопасность насыщенных жиров актуализирует разработку способов фармакологической профилактики и коррекции. Наше внимание привлекла Гарциния камбоджийская, препараты которой характеризуются широким спектром фармакологической активности. В ее кожуре содержится гидроксилимонная кислота, которая уменьшает образование жирных кислот и холестерина, усиливает окисление жира и регулирует аппетит . Цель исследования – экспериментальное изучение динамики содержания холестерина в плазме крови в условиях применения экстракта Гарцинии камбоджийской на фоне избыточного потребления пальмового масла. Материал и методы. Эксперимент был проведен на 72 белых нелинейных крысах-самцах, содержащихся в стандартных условиях вивария при естественном освещении и синхронизированы по питанию при свободном доступе к воде. Животные были разделены на группы по 18 животных разного возраста (неполовозрелые 6, половозрелые 6, старческие 6): 1-ая – контроль; 2-ая группа представлена особями, получавшими ежедневно в дополнение к стандартному суточному рациону рафинированное пальмовое масло в дозе 30 г/кг на протяжении 2, 4, 6, 9 (6+3) недель; 3-я группа животных получала внутрижелудочно экстракт Гарцинии камбоджийской в дозе 0,25 мг/кг/сут на протяжении всего курса; 4-ю группу составляли крысы, которые на фоне потребления пальмового масла получали в качестве средства коррекции внутрижелудочно экстракт Гарцинии в дозе 0,25 мг/кг/сут курсом 11 (6+5) недель. Расчёт дозы экстракта производили с учётом рекомендаций Ю.Р. и Р.С. Рыболовлевых [4], которые при использовании лекарственных веществ в эксперименте на животных, рекомендуют учитывать константу биологической активности при дозировании веществ в работе с млекопитающими. Использование данной рекомендации основано на особенностях видовых различий, зависящих от основного обмена, массы тела, площади поверхности тела, интенсивности сердечной деятельности и температуры животных. Формула расчёта дозировки лекарственных препаратов для крысы имеет следующий вид:  где r - коэффициент видовой выносливости для крысы = 3,62, R - коэффициент видовой выносливости для человека = 0,57. [6] Для определения показателей липидограммы использовали кровь из хвостовой вены, взятую утром, натощак. Содержание холестерина и липопротеидов определяли фотометрически, селективно, с применением фосфорно-вольфрамового реактива. Триглицериды определяли ферментативным методом с использованием набора реагентов: № ФСР 2009/05950, 2009-10-22 от Вектор-Бест (Россия). Аппаратурное оформление представлено фотометром цифровым АР-101. Все опыты проводились в биохимической лаборатории ООО ДЦ «Луганская диагностическая лаборатория». Эксперимент с целью исключения сезонных колебаний гормонального фона проводился в осенне-зимний период года. В ходе эксперимента все животные содержались в стандартных условиях вивария в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и научных целей (Страсбург, 1986). Полученные цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием лицензионного программного обеспечения Microsoft Office Excel и Statistica 5.11. Рассчитывали критерий Стьюдента-Фишера, статистически значимой считали р <0,05. Результаты и их обсуждение. У неполовозрелых крыс-самцов контрольной группы за период с 2-й по 11-ю неделю наблюдения содержание холестерина в плазме крови несколько возросло – с 1,320,03 ммоль/л до 1,360,03 ммоль/л, у половозрелых – колебалось в пределах 1,31-1,41 ммоль/л, а в период старческих изменений несколько возрастало и колебалось в пределах от 1,450,03 ммоль/л до 1,480,03 ммоль/л (все приведенные здесь и далее цифровые отличия являются достоверными (р≤0,05)). Аналогичным образом, у неполовозрелых животных за период наблюдения содержание триглициридов в плазме крови колебалось в пределах 0,32-0,34 ммоль/л, у половозрелых – в пределах 0,45-0,46 ммоль/л, а в период старческих изменений – в пределах 0,56-0,58 ммоль/л. Внутрижелудочное введение пальмового масла в дозе 30 г/кг сопровождалось увеличением содержания холестерина в плазме крови, которое нарастало по мере увеличения сроков введения, а степень увеличения зависела от возраста подопытных животных. У неполовозрелых животных, получавших пальмовое масло, содержание холестерина в плазме крови было выше аналогичных контрольных показателей во все установленные сроки эксперимента соответственно на 126,80%, 139,25%, 170,37%, 192,33% и 203,17%. Для половозрелых крыс и животных старческого возраста эти отклонения составили соответственно 154,07%, 152,91%, 160,39%, 201,41% и 243,60%, а также 109,11%, 150,22%, 174,21%, 200,33% и 210,94% (рис. 1).  Рисунок 1. Динамика содержания общего холестерина в плазме крови у подопытных животных в зависимости от возраста и длительности употребления пальмового масла (в % по отношению к контрольной группе). Примечание: На данной и последующей диаграммах все отличия являются статистически значимыми. НПЗ – неполовозрелые крысы, ПЗР – половозрелые крысы, СТР – животные периода старческих изменений. Аналогичным образом, на фоне избыточного введения пальмового масла у подопытных животных в плазме крови увеличивалось и содержание триглицеридов. По мере увеличения сроков введения пальмового масла, отклонения нарастали, а их выраженность также зависела от возраста подопытных животных.  Рисунок 2. Динамика содержания триглицеридов в плазме крови у подопытных животных в заисимости от возраста и длительности употребления пальмового масла (в % по отношению к контрольной группе). У неполовозрелых животных, получавших пальмовое масло, содержание триглицеридов в плазме крови было больше аналогичных контрольных показателей во все установленные сроки эксперимента соответственно на 191,58%, 205,85%, 247,67%, 246,23% и 247,06%. Для половозрелых крыс и животных старческого возраста эти отклонения составили соответственно 98,88%, 112,10%, 153,26%, 165,56% и 169,89%, а также 108,31%, 103,72%, 115,13%, 120,12% и 160,12% (рис. 2). Триглицериды являются транспортной формой жиров, поэтому их высокое содержание в крови также приводит к риску развития атеросклероза. Именно холестерин и триглицериды, становясь липопротеинами, легко притягиваются стенками артерий, и тогда белковая оболочка отдает жиры, чем провоцируется разрушение клеток и образование бляшек [2] Все эти показатели в совокупности или по отдельности используются для диагностики атеросклероза, ИБС, также для определения группы риска по развитию данных заболеваний. В нашем исследовании мы подтвердили выраженное липидонегативное действие пальмового масла, что позволяет объективно оценивать экспериментальную модель. Изолированное введение экстракта Гарцинии камбоджийской подопытным животным различного возраста не сопровождалось достоверными отличиями исследуемых показателей от контрольных значений. В том случае, когда через 6 недель избыточного употребления пальмового масла подопытные животные начинали получать экстракт Гарцинии камбоджийской, выявленные отклонения в некоторой степени нивелировались.Через 9 недель после начала эксперимента (3 недели от начала введения экстракта Гарцинии камбоджийской) у неполовозрелых крыс-самцов в сравнении с группой без применения коррекции содержание холестерина в плазме крови было меньше на 39,24%, а содержание триглицеридов – на 25,54% (рис. 3-4). Через 11 недель эксперимента (5 недель от начала введения экстракта Гарцинии камбоджийской) данные отклонения составили 58,49% и 45,20%. Для половозрелых крыс-самцов аналогичные отклонения составили соответственно 51,32% и 23,29%, и 66,80% и 52,62%, а для животных старческого возраста – 19,68% и 2,25%, и 36,29% и 29,41%.  Рис. 3. Динамика содержания общего холестерина в плазме крови у подопытных животных в зависимости от возраста и длительности введения экстракта Гарцинии камбоджийской на фоне употребления пальмового масла (в % по отношению к группе с изолированным употреблением пальмового масла).  Рис. 4. Динамика содержания триглицеридов в плазме крови у подопытных животных в зависимости от возраста и длительности введения экстракта Гарцинии камбоджийской на фоне употребления пальмового масла (в % по отношению к группе с изолированным употреблением пальмового масла) Примечание: * - обозначает недостоверное отличие от группы с изолированным употреблением пальмового масла (р>0,05). Гидроксилимонная кислота в составе Гарцинии камбоджийской, имея довольно близкую структуру с лимонной кислотой, является мощным ингибитором активности фермента цитратлиазы. Молекулы гидроксилимонной кислоты, на клеточном уровне ингибируя действие данного фермента, по конкурентному типу подавляют образование ацетилкофермента А, что, в свою очередь, ограничивает дальнейший синтез жирных кислот через малонилкофермента А, таким образом подавляется также синтез триглицеридов и холестерина [5]. Заключение. Избыточное потребление пальмового масла в пищу сопровождается повышением уровня холестерина и триглицеридов в плазме крови у животных различного возраста. У неполовозрелых крыс данные изменения развиваются быстрее всего, но прогрессируют медленно. У крыс старческого возраста и половозрелых животных выявленные изменения развиваются медленнее, но прогрессируют более значимо. Применение на фоне уже развившейся гиперлипидемии в условиях избыточного употребления пальмового масла экстракта Гарцинии камбоджийской в значительной степени нивелирует выявленные изменения. Наиболее эффективно применение экстракта Гарцинии камбоджийской у неполовозрелых крыс-самцов, наименее – у животных периода старческих изменений. Библиографический список
© Гайворонская Ю.В., Лузин В.И., Фастова О.Н., 2016 Гладченко Ю.Л.1, Парфенов Л.Л.2, Бухарцева Н.В.3, Гладченко А.Ю.4 1ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России; 2доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России; 3врач токсиколог ГБУЗ АО ГКБ №3 им. С.М.Кирова, г.Астрахань; 4ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России Острые отравления «Баклофеном» в Астраханской области Последнее десятилетие в России отмечается не только рост количества, но и изменение структуры острых отравлений. Традиционные отравления фосфорорганическими соединениями, антифризами и другими ядовитыми техническими жидкостями, суррогатами алкоголя уступили место различным лекарственным препаратам. И если раньше причинами отравлений были самолечение и суицидные попытки, то в настоящее время наблюдается рост количества отравлений лекарственными средствами среди лиц молодого возраста, эпизодически употребляющих данные медикаменты в заведомо высоких дозировках, зачастую в сочетании с этанолом, с целью получения эффекта опьянения и расслабления. Свободный доступ в аптечной сети к лекарственным препаратам, оказывающим обезболивающее, а также снотворное и седативное действие способствует развитию токсикомании. Проблема немедицинского употребления лекарств недавно стала одной из самых острых. На эту тему ведут споры, запрещают продажу некоторых препаратов без рецепта. Но, желающие получить «аптечный наркотик» по-прежнему есть. По данным статистических исследований, повышение спроса на подобные препараты привело к увеличению числа острых отравлений, в том числе и со смертельным исходом. В последние годы отмечается рост немедицинского употребления и числа острых отравлений препаратом «Баклофен». БАКЛОФЕН (Baclofen). 4-Амино-3- (пара-хлорфенил) - масляная кислота. Синонимы: Лиоресал, Баклосан, Baclon, Gabalon, Lioresal, Spastin. Препарат является миорелаксантом центрального действия, агонист ГАМК-Б-рецепторов. Основное проявление его фармакологической активности - антиспастическое действие. Действующее вещество препарата снижает возбудимость нервных волокон и подавляет полисинаптическую и моносинаптическую передачу импульсов, а также угнетает промежуточные нейроны. Благодаря этому, препарат снижает напряжение мышечных веретен, и при этом не влияет на нервно-мышечную передачу. Он угнетает спинальные и висцеральные рефлексы, уменьшает мышечное напряжение, клонус. Оказывает умеренное анальгезирующее действие. «Баклофен» используется для лечения неврологических заболеваний. После приема внутрь «Баклофен» быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 2-3 ч после приема. Связывание с белками плазмы составляет около 30%. Примерно 15% биотрансформируется в печени путем дезаминирования. Период полураспада составляет 2,4 – 4 ч. Выводится преимущественно почками (70–80%) в неизмененном виде и в виде метаболитов, 20-30% выводится с калом. Полностью препарат выводится из организма через 72 часа после приема. Однако при длительном употреблении «Баклофена» имеется опасность кумуляции. Данный препарат принимается только по назначению врача. Продается препарат в аптеках, вполне доступен материально. Форма выпуска: таблетки по 10 и 25 мг в упаковке. Максимальная суточная доза 100 – 120 мг. Данный лекарственный препарат стал популярен среди определенного круга молодежи, которые утверждают, что после приема его пропадают «комплексы», появляется или усиливается уверенность в себе, перерастающая в наглость, усиливается сексуальное влечение, меняется эмоциональное состояние, как стимулятор (снижается потребность в сне, время не контролируется), усиливает действие алкоголя, улучшается настроение, повышается коммуникабельность. В этом случае окружающие люди воспринимаются как мифические существа, возникает полное ощущение того, что попадаешь в какую-то «счастливую реальность». Начинающие наркоманы якобы употребляют его в больших дозах, чтобы получить галлюциногенный эффект. Распространен прием препарата в большой компании. Первые случаи отравлений «Баклофеном» в г. Астрахани и Астраханской области были отмечены в 2007г. В 2010т. врачами токсико-химической лаборатории отделения острых отравлений ГБУЗ №3 была освоена методика определения данного препарата в биологической среде (моче), что помогло более точно диагностировать и дифференцированно проводить лечение данных отравлений. При анализе статистических данных отделения острых отравлений г. Астрахани на протяжении девяти лет (2007 – 2015 гг.) выявлен прогрессивный рост количества отравлений «Баклофеном».  Рисунок 1. Число отравлений баклофеном по г. Астрахани в расчете на 100 тыс. населения Таблица 1. Структура больных с острыми отравлениями, по степеням тяжести
Таблица 2 |
Похожие:
 |
Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;... |
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования И. И. Джанелидзе", гбоу впо "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова" и гбоу впо "Санкт-Петербургский... |
 |
Здравоохранения российской федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «казанский государственный медицинский... |
|
Рабочая программа дисциплины Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова министерства здравоохранения Российской Федерации... |
|
Методические указания для прохождения производственной практики 5... «астраханский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения российской федерации |
|
Методические указания для прохождения производственной практики 5... «астраханский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения российской федерации |
|
Рецептура Гбоу впо «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
|
Методические указания для студентов «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
|
Ассоциация травматологов-ортопедов россии (атор) «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
|
Министерства здравоохранения российской федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ставропольский государственный медицинский... |
|
Высшего образования первый санкт-петербургский Государственный медицинский университет имени академика и. П. Павлова министерства здравоохранения российской федерации |
|
Программа ординатуры Практическое занятие тема «Адреногенитальный синдром» «башкирский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения российской федерации |
|
Справочник Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский... |
|
Инструкция по делопроизводству москва Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский... |
|
Методические рекомендации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский... |
|
Методические рекомендации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский... |