России Общество офтальмологов России Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов сборник трудов конференции 10-11 октября 2014г г. Астрахань
|
Скачать 4.31 Mb.
|
|
Актуальность.Дисковидный рубец - конечная стадия развития субретинальной неоваскуляризации. Изучение данной патологии актуально в связи с тем, что в 30-78% возрастных хориоретинальных дистрофий (ВМД) развивается патологическая сосудистая мембрана. Рубцовая стадия СНМ приводит к выраженному снижению остроты зрения, особенно в условиях пониженной освещенности, выпадению центральных участков поля зрения (скотомам), метоморфопсии, изменение свето и цветовосприятия, ухудшению сумеречного зрения. В этой стадии ВМД в центральном отделе сетчатки офтальмоскопируется обширный дисковидный очаг серовато-белого цвета с отложением пигмента. Размер очага варьирует от небольшого (менее 1 диаметра ДЗН) до крупного (несколько диаметров ДЗН), который по площади занимает всю макулярную зону, а в ряде случаев даже ее превышает. Размер и локализация очага имеют важное прогностическое значение для зрительных функций больного с конечной стадией СНМ. Вокруг дисковидного очага определяются множественные очаги «твердого» экссудата, субретинальные геморрагии, выраженный отек сетчатки. Цель. Оценка эффективности дифференцированного трансретинального удаления рубцовой СНМ и одномоментного субретинального введения ранибизумаба (люцентиса). Дифференцированный подход заключался в отборе пациентов с учетом нескольких критериев:
Материалы и методы. В период с 2010 по 2013 год проведен анализ эффективности трансретинального удаления СНМ и субретинального введения ранибизумаба у 17 пациентов в возрастной категории от 45 до 68 лет с диагнозом: субретинальная неоваскулярная мембрана, рубцовая стадия. Нами разработаны этапы хирургического лечения пациентов с данной патологией: субтотальная витрэктомия с удалением ЗГМ, трансретинальное удаление рубцовой ткани через микроретинотомию, субретинальное введение люцентиса (0,01-0.02 мл.), кратковременная тампонада ПФОС (по показаниям), ЭЛКС вокруг микроретинотомии (по показаниям), пневморетинопексия. В БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздравсоцразвития Чувашии (Чебоксары, Чувашская Республика) хирургическое лечение рубцовой стадии СНМ проводилось с соблюдением всех необходимых стандартов на современном витреофакокомбайне Constellation с использованием одноразового микроинструментария 25+ Ga. Перед операцией пациент проходил обязательное компьютеризированное диагностическое обследование зрения согласно существующим стандартам. Операцию выполняли под ретробульбарной анестезий в условиях операционной. Проводилась задняя субтотальная витрэктомия с удалением ЗГМ, после чего витреальным пинцетом в бессосудистой зоне парамакулярно формировалась микроретинотомия. Ее размер зависел от размера рубцового поражения. Далее пинцетом же захватывалась, мобилизовалась и очень медленно извлекалась из-под сетчатки рубцовая мембрана. В случае плотной фиксации рубцового диска к сетчатке после «вывихивания» мембраны через ретинотомию в витреальную полость производилось ее отделение от сетчатки при помощи витреальных ножниц. Возникшее в 11 случаях при удалении мембраны незначительное кровотечение останавливали повышением ВГД или кратковременной тампонадой макулярной зоны ПФОС. Выведенная из под сетчатки рубцовая мембрана во всех случаях была удалена витреотомом. Субретинально через ранее сделанную ретинотомию вводили ингибитор ангиогенеза в дозе 0,01мл. при помощи канюли 38 Ga . Производили тампонаду витреальной полости стерильным воздухом. При необходимости выполняли ограничительную ЛКС вне макулы и папилло-макулярного пучка. Доза субретинального введения люцентиса - 0,01 мл. разработана эмпирически. Субретинальное, адресное введение люцентиса производилось с целью профилактики активации неоваскуляризации в послеоперацонном и реабелитационном периодах. Результаты.У 65% прооперированных пациентов в разной степени уменьшались метаморфопсии, «черное пятно» перед глазом, незначительно повышалась контрастность изображения. Повышение остроты зрения в среднем до 0,01-0,09 наблюдалось у 75% пациентов. По данным послеоперационных ОКТ: пигментный эпителий в большинстве случаев частично сохранен. Зафиксированные осложнения: субретинальные крововизлияния, формирование ятрогенных парамакулярных ретинотомий больше желаемого размера. Рецидива неоваскуляризации ни в одном случае за весь период наблюдения зафиксировано не было. Клинический случай. Пациентка К. 1941 г.р. с диагнозом OS-субретинальная неоваскулярная мембрана, рубцовая стадия (рис.1). Жалобы при поступлении: слабое зрение OS, «черное» пятно перед глазом в течении длительного времени (7лет). Зрение ухудшалось постепенно. При поступлении: Vis.OS=сч. п. с 10 см. В анамнезе 2-х кратное интрвитреальное введение ранибизумаба без положительной динамики. Произведена операция: OS-субтотальная витрэктомия 25+ Ga, удаление ЗГМ, трансретинальное удаление субретинальной мембраны, субретинальное введение ранибизумаба, эндолазеркоагуляция сетчатки, пневморетинопексия. Зрение через месяц: OS= 0,04. Отмечает улучшение предметного зрения, уменьшение размера пятна перед глазом (рис.2).   Рисунок 1. До операции Рисунок 2. Через 6 месяцев после операции. Выводы. Микроинвазивное трансретинальное удаление рубцовой стадии СНМ в сочетании с субретинальным введением люцентиса и дифференцированным подходом к отбору пациентов приводит к улучшению анатомического и функционального состояния центральных отделов сетчатки, снижает риск повторной неоваскуляризации. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ Арутюнян Л.Л., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. ООО Глазной центр «Восток – Прозрение». Адрес: 123557, г. Москва, Б. Тишинский пер., д. 38. Цель настоящей работы оценить целесообразность проведения периневральной склеропластики материалом Ксенопласт и включения селективного α-адреномиметика Бримонидин в комплекс хирургической и медикаментозной нейропротекторной терапии пациентов с ПОУГ в условиях нормализованного внутриглазного давления (ВГД). Материал и методы. Проведено обследование 44 пациентов (18 мужчин и 26 женщин) с различными стадиями ПОУГ, из них 21 пациент (21 глаз) в возрасте 49-73 лет (8 мужчин и 13 женщин, ср. возраст 60,7±1,9 года) составили группу после проведения хирургической нейропротекции методом периневральной склеропластики (ПС) материалом Ксенопласт, 23 пациента (29 глаз) в возрасте 46-77 лет (10 мужчин и 13 женщин, ср. возраст 62,3±2,5 года) составили группу с медикаментозной нейропротекторной терапией Бримонидином. 15 пациентов (17 глаз) в возрасте 48-79 лет (8 мужчин и 6 женщин, ср. возраст 63,7±2,7 года) составили группу контроля. Все пациенты получали необходимую гипотензивную терапию для достижения целевого ВГД. Пациентам группы хирургической нейропротекции проводили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы отступя 6-8 мм от лимба длиной 5-6 мм в трех квадрантах (нижне-наружном, нижне-внутреннем и верхне-наружном). Затем шпателем формировали три кармана в субтеноновом пространстве глубиной 15-20 мм к заднему полюсу глазного яблока. Из пластины материала Ксенопласт выкраивают лоскуты размером 10×10 мм. При помощи шпателя каждый лоскут имплантировали в сформированный в субтеноновом пространстве карман к заднему полюсу глазного яблока непосредственно к зоне решетчатой пластинки зрительного нерва. Пациентам группы с медикаментозной нейропротекцией на фоне инстилляционного гипотензивного режима (включавшего в зависимости от индивидуального состояния бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов) в качестве дополнительной терапии назначали Бримонидин (Альфаган® P 0,15%, Allergan) по следующей инстилляционной схеме – по 1 капле 3 раза в день с интервалом в 8 часов. Общая продолжительность исследования составила 24 месяца. Через 1, 2-3, 6, 12, 18 и 24 мес. оценивали субъективные и объективные показатели структурно-функционального состояния органа зрения. Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, статическую компьютерную периметрию, ретинальную томографию. При помощи двунаправленного апланационного тонометра определяли роговично-компенсированное давление (ВГДрк), давление, приравненное к ВГД по Гольдману (ВГДг), величину корнеального гистерезиса (КГ) и фактор резистентоности роговицы (ORA, Reichert, USA). Состояние полей зрения оценивали на автоматическом, проекционном компьютерном периметре Octopus 900 (Haag-Streit, Швейцария). Использовали стандартную пороговую программу 30-2, рекомендуемую для диагностики и мониторинга глаукомы. Анализировали три основных показателя, отражающих данные периметрии: МD (mean deviation) — среднее отклонение дефекта в анализируемой группе от возрастной нормы; MS (mean sensitivity) — средняя внутригрупповая светочувствительность, sLV (corrected loss variance) — корректированная внутригрупповая вариабельность снижения светочувствительности (отражает выраженность очаговых изменений). Значение sLV приравнивается значению среднеквадратичного отклонения PSD (pattern standart deviation). Анализировали локализацию дефектов поля зрения и характер снижения светочувствительности. Ретинотомографическое исследование проводили методом оптической коогерентной томографии на приборе Stratus (Carl Zeiss, ФРГ). Статистическую обработку данных проводили с применением методов непараметрической статистики, так как распределение значений параметров, проверенное по методу Колмогорова-Смирнова, не являлось гауссовским (нормальным). При этом рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, стандартную ошибку, медиану, 25-ый и 75-ый процентили. Проводили непараметрический сравнительный анализ независимых групп ANOVA по критериям Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса, с использованием лицензионного программного пакета Statistica 6.0, StatSoft, inc. Результаты и обсуждение. На протяжении всего периода наблюдения некорригированная и максимально корригированная острота зрения оставалась практически стабильной как в контрольной, так и в двух основной группах. По результатам динамического наблюдения через 24 мес. острота зрения без коррекции составила в среднем 0,48±0,07, в то время как исходно этот показатель был 0,41±0,07, при этом острота зрения с максимальной коррекцией за этот период не изменилась, составляя 0,92±0,04 как до, так и спустя 24 мес. от начала наблюдений. В конце срока наблюдения у всех пациентов 1-ой группы (механическая нейропротекция) отмечено снижение процента утраты зрительных функций на 8,0±1,4 во II стадии заболевания и на 6,0±1,3 в III стадии заболевания за счет уменьшения числа относительных скотом. Механическое воздействие биологического материала Ксенопласт на склеру в перипапиллярной зоне в раннем послеоперационном периоде приводит к «утолщению» слоя нервных волокон за счет «сжатия» склеры. В отдаленном послеоперационном периоде данный эффект закрепляется за счет интеграции биологического коллагена и подлежащей склеры. В доказательство этого мы провели обследование группы пациентов ПОУГ с периневральной склеропластикой при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке. При анализе биомеханических показателей были получены следующие данные: среднее значение КГ до нагрузки составило 8,3±1,4 мм рт.ст. При 60 и 80 мм рт.ст. уровнях вакуума в системе значение КГ в первом случае почти не изменилось и составило 8,4±1,8 мм рт. ст., во втором снизилось до 5,7±1,7 мм рт.ст. Морфометрические параметры ДЗН до и на фоне вакуум компрессионной нагрузки определялись на оптическом когерентном томографе. Было выявлено незначительное увеличение площади ДЗН на 0,15±0,8 мм², уменьшение объема и площади экскавации, увеличение площади нейроретинального пояска на 0,31±2,2 мм². а)
б)  Рис 1. Когерентная томография ДЗН пациентки К. с III «а» стадией ПОУГ c ПС: а) до вакуум-компресионной нагрузки; б) на фоне вакуум-компресионной нагрузки (-80 мм рт.ст.) В результате растяжения ДЗН уменьшается его механическая устойчивость к градиенту давления между полостью глаза и тканевым блоком зрительного нерва. В результате ДЗН со временем, при участии сопутствующих глаукоме патологических факторов теряет способность противостоять градиенту давления и в исходе развивается глаукоматозная экскавация. В группе пациентов ПОУГ с ПС задний отрезок глаза в результате укрепления материалом Ксенопласт получает возможность противостоять градиенту давления и механическим деформациям. Дополнительная терапия бримонидином в группе с медикаментозной нейропротекцией оказала статистически значимое воздействие на уровень ВГД, в среднем снижая его, по данным различных методов измерения, на 2,9-4,2 мм рт.ст. Исходно для всех пациентов была определена индивидуальная целевая норма давления. Были проанализированы результаты измерения ВГД по Маклакову, тонографически (Po), с помощью ORA (ВГДг и ВГД р/к). Результаты определения ВГД различными методами до и через 1, 6, 12, 18 и 24 мес. после начала инстилляции препарата показывают, что наибольшее снижение ВГД отмечается по показателю роговично-компенсированного давления (ВГДрк), что можно расценить как косвенное свидетельство влияния препарата на биомеханические параметры корнеосклеральной капсулы глаза, поскольку именно ВГДрк в наименьшей степени зависит от этих параметров глаукомного глаза. При этом биомеханический показатель – корнеальный гистерезис (КГ), определяемый, как и ВГДрк, с помощью прибора ORA, демонстрирует тенденцию к увеличению: исходно КГ составляло 9,3±0,5 мм рт.ст., после лечения - 10,5±0,6 мм рт.ст., что также подтверждает комплексное положительное воздействие препарата на протеолитические и метаболические процессы в соединительнотканных структурах глаукомного глаза (рис. 2). Исходные данные Рис. 2. Динамика ВГДр/к и биомеханических параметров на фоне лечения бримонидином. Ниже представлен клинический пример адъювантной терапии бримонидином. Клинический пример. Пациенту В. с развитой стадией ПОУГ проведены исследования на ORA, с определением ВГДг, ВГДр/к и КГ. Значение ВГД составило 20,7 мм рт.ст., КГ – 7,9 мм рт.ст. Для выявления функциональных и структурных изменений показателей зрительного нерва проведено исследование на стандартном автоматизированном периметре с определением периметрических индексов MD (среднее отклонение) и sLV (среднеквадратичное отклонение), а также на ретинотомографе (объем нейроретинального пояска, НРП, средняя толщина слоя нервных волокон, ТСНВ). Эти значения соответственно составили MD -5,6 дБ и PSD 6,4 дБ, НРП 0,21 мм3, ТСНВ 0,19 мм. Через 6 месяцев у этого пациента отмечена отрицательная динамика глаукоматозного процесса с уменьшением объема нейроретинального пояска, толщины слоя нервных волокон и снижение периметрических индексов. Больному проведена коррекция гипотензивной медикаментозной терапии путем дабавления инстилляций бримонидина. Через 1 месяц на фоне лечения ВГД составило 15,5 мм рт.ст., КГ – 10,2 мм рт.ст. (рис. 3). На протяжении последующих 12 месяцев у этого пациента не было выявлено отрицательной динамики структурных и функциональных показателей.   Рис. 3. Корнеограмма пациента до назначения бримонидина и в результате адъювантной ттерапии бримонидином Динамику данных статической компьютерной периметрии на фоне инстилляции бримонидина анализировали по изменению общей депрессии полей зрения. Сумму пороговых значений всех протестированных точек оценивали в зависимости от стадии ПОУГ. По данным компьютерной периметрии в 71,9% случаев отмечено повышение светочувствительности центрального поля зрения (ЦПЗ) (30° от точки фиксации), уменьшение количества и глубины скотом, переход абсолютных скотом в относительные. В 20,8% случаев функциональные параметры остались без изменений и в 7,3% случаев отмечается отрицательная динамика периметрических показателей. Так, площадь ЦПЗ с нормальной светочувствительностью увеличилась при I стадии ПОУГ на 17,4%, при II стадии – на 15,1% и при III – на 7,9%. При дополнительной терапии бримонидином отмечено увеличение пороговых значений светочувствительности сетчатки на 18,4 дБ в верхне-назальном квадранте, на 12,5 дБ - в нижнее-назальном, на 16,2 дБ в верхнее-темпоральном и на 12 дБ в нижнее-темпоральном квадранте. Как видно из результатов, наиболее значимое улучшение отмечается в верхнее-назальном квадранте, что особенно примечательно, так как у пациентов с глаукомой он является патогномоничным. Анализ изменений периметрического индекса MD, характеризующего общее снижение чувствительности, показал уменьшение общей депрессии светочувствительности сетчатки у отдельных пациентов с развитой глаукомой (от -4,8 дБ до -2,9 дБ) Анализ изменений среднестатистического показателя sLV, характеризующего неоднородности в холме поля зрения и более специфичного для глаукомы, показал уменьшения количества относительных дефектов различной глубины (от 4,12 дБ до 2,69 дБ). У пациентов с начальной стадией глаукомы изменение общей чувствительности было небольшим. Это представляется логичным, если учесть, что у большинства больных начальной стадией глаукомы при клинических проявлениях глаукомной оптической нейропатии наблюдалась только общая депрессия поля зрения без локализованных глубоких дефектов, или участки сниженной чувствительности в области Бьеррума. Анализ данных оптической коогерентной ретинотомограммы на фоне инстилляции бримонидина показал тенденцию к увеличению средней толщины ретинальных нервных волокон у пациентов с начальной (с 0,25±0,02 до 0,27±0,01 мм) и развитой стадиями глаукомы (с 0,19±0,03 до 0,21±0,02 мм), что свидетельствует о нейропротекторном действии препарата. |
Похожие:
 |
Гбоу впо «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава... Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения – 2016» (8-9 апреля).... |
|
Ассоциация медиапедагогики журналистика и медиаобразование-2010 Сборник... России, Белоруссии и Украины (прежде всего Луганского национального университета им. Тараса Шевченко – партнёра Белгу в области журналистской... |
|
Межвузовский сборник научных трудов Актуальные проблемы частного права: межвузовский сборник научных трудов. Вып. 2/ отв ред. Е. П. Чорновол. – Екатеринбург: Издательство... |
|
· · Межвузовский сборник научных трудов Выпуск седьмой Язык. Речь. Речевая деятельность: Межвузовский сборник научных трудов. Выпуск седьмой. – Нижний Новгород: Нижегородский государственный... |
|
Российская Академия Наук Дагестанский Научный Центр Сборник научных... Сборник научных трудов по термодинамическим циклам Ибадуллаева // Под редакцией И. К. Камилова и М. М. Фатахова. – Махачкала: днц... |
|
Роненсон Ольга Давидовна, заведующая лабораторией «Инновационные... Сборник материалов региональной научно – практической конференции «Твое здоровье – дело твоих рук» |
|
Итоги и перспективы энциклопедических исследований сборник статей... России и Татарстана: Итоги и перспективы энциклопедических исследований: сборник статей итоговой научно-практической конференции... |
 |
Высшего профессионального образования «воронежский государственный... Человек и общество: история и современность : межвузовский сборник научных трудов. Выпуск 9 / [науч ред. М. В. Шакурова]. – Воронеж:... |
|
Сборник статей итоговой научно-практической конференции научных сотрудников... России и Татарстана: проблемы энциклопедических и науковедческих исследований : сборник статей итоговой научно-практической конференции... |
|
Приказ от 29 декабря 2012 г. №2791 г. Брянск, Брянская область Об учетной политике на 2013 г Минфина России от 6 октября 2008 года №106н). Планом счетов бухгалтерского учета и Инструкцией по его применению (утверждено приказом... |
|
Дного яснополянского форума устойчивое развитие. Рациональное природопользование.... Тульская областная общественная организация «Химическое общество им. Д. И. Менделеева» |
|
Итоги и перспективы энциклопедических исследований сборник статей... История России и Татарстана: Итоги и перспективы энциклопедических исследований: сборник статей итоговой научно-практической конференции... |
|
Доклады, подготовленные к форуму Доклады, подготовленные к форуму «Здоровое питание в образовательных учреждениях России: инновационные технологии и современные формы... |
|
Организация «добровольное общество содействия армии, авиации и флоту россии» (досааф россии) Ахтырский Александр Иванович – председатель Регионального отделения досааф россии Белгородской области, член Центрального совета... |
|
Сборник научных трудов Третьей Всероссийской заочной научно-практической... Региональный рынок потребительских товаров: особенности и перспективы развития, качество и безопасность товаров и услуг: Сб науч... |
|
Сборник статей международной научно-практической конференции «Эволюция... Портанский Алексей Павлович, директор информационного бюро по присоединению России к вто |