Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении
|
Скачать 2.62 Mb.
|
|
Д.Е.Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с.  Дмитрий Евгеньевич Мелехов (1999-1979) Светлой памяти Тихона Александровича ГЕЙЕРА, первого исследователя клинических основ социальной реадаптации психически больных в СССР ВВЕДЕНИЕ ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ И ЗАДАЧИ КЛИНИКИ. ПРОГНОЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА Одним из главных признаков, характеризующих развитие мировой психиатрии в послевоенные годы, является внимание к вопросам социальной психиатрии. Комитет экспертов Всемирной Организации Здравоохранения ООН на заседании 20—25 октября 1958 г. определил социальную психиатрию как имеющую отношение к профилактике и лечебным мерам, направленным на то, чтобы сделать больного пригодным для нормальной жизни. Перед обществом и государством поставлена задача не только лечить психически больных, не только «подводить больного к двери, через которую он может выйти в нормальную жизнь», но и заполнить «пустое пространство» за этой дверью, без чего даже самые лучшие результаты лечения не дают желательного эффекта. Так была осознана и подтверждена авторитетом Всемирной Организации Здравоохранения необходимость развития внебольничной психиатрической помощи в промежуточных между больницей и обычным производством учреждениях. Вся эта большая работа по социальному и трудовому устройству психически больных-инвалидов в разных странах носит различные наименования. В англосаксонских странах термин «социальная реабилитация» принят во время второй мировой войны. Нам ближе термин психиатров Франции «социальная реадаптация»: в нем мы находим более адекватное определение нашей работы по социальному устройству психически, больных, в которой объединяются задачи восстановления трудоспособности, профессионального обучения, трудового и бытового устройства. В СССР задача социального и трудового устройства психически больных вне стен лечебных учреждений была поставлена с первых лет существования Советского государства. Тридцатые годы являются самым плодотворным периодом широкой организационной и по существу новаторской работы в этой области. Эта большая работа в СССР отличалась тем, что весь круг вопросов социальной реадаптации (вопросы трудовой экспертизы, трудовой терапии, трудового обучения и трудоустройства и т. д.) с самого начала разрабатывались у нас не только как организационная, но и как клиническая проблема. Новая система внебольничных и промежуточных между больницей и производством учреждений (как, например, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские при диспансерах, дневные стационары, трудовые профилактории, специальные цехи и профессиональные школы для обучения инвалидов с психическими заболеваниями и т. д.) поставила перед клинической психиатрией новые проблемы для исследования: определение прогноза трудоспособности психически больных, групп инвалидности, возможности профессионального обучения инвалидов, выбора показанных по состоянию их здоровья видов и условий труда, а также понимание тех клинических сдвигов, которые происходят в состоянии больных в процессе трудовой деятельности. Вопросы прогноза трудоспособности при шизофрении ко времени широкого развития работы по социальному и трудовому устройству в нашей стране почти совсем не были разработаны в клинической психиатрии. Шнейдер (Schneider) считал в 1930 г. предсказание трудоспособности при шизофрении едва ли возможным. По мнению Ветцеля (Wetzel, 1932), разрешение вопросов о трудовой пригодности больных шизофренией — самый трудный раздел в социально-психиатрической работе внебольничного врача. В исследованиях клинического прогноза при шизофрении изучались прогноз общего направления течения болезни (Richtungsprognose) и прогноз выхода из данного приступа (Streckenprog-nose), а прогноз трудоспособности по выходе из приступа не ставился совсем. Соответственно этому совсем не были изучены и постпроцессуальные состояния (ремиссии, дефектные состояния) при шизофрении, а представление о так называемых исходных состояниях, несмотря на классическое их описание, данное Крепелином (Kraepelin, 1913), было очень неопределенным и противоречивым: созданное в эпоху больничной психиатрии, оно разрушалось материалами внебольничных наблюдений, диспансерной и' экспертной практики. Понятно поэтому, что клиническое учение о прогнозе трудоспособности психически больных советским психиатрам пришлось создавать заново, и пройденный ими путь имеет не только практическое, но и общеклиническое значение. В последующие годы в Москве, Ленинграде, Харькове и других городах были осуществлены клинические исследования основных критериев социального и трудового прогноза и выбора профессии при различных психических заболеваниях, что нашло широкое отражение в психиатрической литературе тех лет. По ряду клинических проблем выявилась недостаточность наших знаний (например, о стадиях течения хронических заболеваний, о ремиссиях, резидуальных и постпроцессуальных дефектах, о компенсации дефекта и т. д.). При этом клинические исследования вышли за пределы стен больниц и производились с участием психологов на базе различных учреждений, осуществляющих трудовое устройство психически больных. Такого рода исследования открыли перспективу активного воздействия на процесс формирования ремиссий и компенсации дефектных состояний. Таким образом, создалась возможность проводить всю работу по социальной реадаптации и профилактике инвалидности на основе не только статистических исследований и организационно-практического опыта, но и конкретных клинических фактов и закономерностей. В зарубежных странах вопросы социального устройства психически больных вне стен лечебных учреждений и организации внебольничной помощи были поставлены только после второй мировой войны. Заслуживает внимания опыт США, где формы работы Администрации ветеранов войны по социальной реабилитации инвалидов в последние годы распространяются и на психически больных. Рост числа психических заболеваний в США заставляет объединить социальную реабилитацию с успехами психофармакологии, лечить хроников в период их становления (chronic in the making), создать сеть внебольничных учреждений, дневных госпиталей и таким образом сократить рост числа психиатрических коек в стране. Не меньший интерес представляет перестройка психиатрических учреждений и всей системы психиатрической помощи в Англии — в стране, которая считается общепризнанным в западном мире пионером в области социальной реабилитации. Нам близка поставленная в этой стране задача — сломать стены, отделяющие психиатрические больницы от жизни общества, упростить прием и выписку больных, широко привлекать больных к трудовым процессам и вести с помощью большого числа социальных работников планомерную работу по социальной реабилитации больных, как в стенах госпиталей, так и в центрах реабилитации. Мы, однако, не разделяем некоторого пренебрежения фармакологической терапией и недоучета значения углубленного клинического исследования больных, которое, по нашему мнению, является необходимой предпосылкой всякой работы по социальной реабилитации. С особым интересом и уважением мы относимся к усилиям таких энтузиастов социального устройства психически больных, как Репон (Repond) в Швейцарии, Кверидо (Querido) в Голландии и др., которые задолго до второй мировой войны в порядке личной инициативы начали создавать организационные формы активного наблюдения и внебольничного лечебно-профилактического обслуживания психически больных: их работа, как и работа д-ра Сивадона (Sivadon) во Франции в последнем десятилетии, с самого начала исходила из соображений гуманности и медицинской целесообразности, а не была продиктована военной или экономической необходимостью, как это характерно для развития работы по социальной реадаптации в большинстве капиталистических стран1. Об актуальности социального и трудового устройства больных шизофренией свидетельствует то обстоятельство, что среди находящихся на учете в психоневрологических диспансерах в среднем в РСФСР эти больные составляют 15—16%. В то же время среди инвалидов, страдающих психическими заболеваниями, больные шизофренией составляют около 1/3. Шизофренический процесс в большинстве случаев резко нарушает профессиональную трудовую деятельность больных, причем это сказывается не только в остром периоде болезни, но и по миновании психотических явлений. Однако следует считать окончательно опровергнутым мнение о полной неспособности всех больных шизофренией к профессиональному труду. Составить представление по данным различных авторов о том, каков процент больных, сохраняющих способность к профессиональному труду, очень трудно, так как критерии улучшения, ремиссии, восстановления трудоспособности очень различны и в известной степени зависят от субъективных воззрений авторов. Кроме того, при различных формах шизофрении в различной степени нарушается трудоспособность. И тем не менее из табл. 1 можно сделать вывод, как нам кажется, имеющий некоторую достоверность. Итак, большинство зарубежных авторов выявляет близкий к 30 процент больных, сохраняющих способность к работе и вышедших из болезни «с легким дефектом и социальной ремиссией». По данным психоневрологических диспансеров, где находятся на учете больные шизофренией, как ставшие инвалидами, так и сохраняющие трудоспособность в своей профессии, число работающих составляет 35% (И. Н. Дукельская) и 44% (Г. В. Зеневич)1. Наши данные катамнестической проверки решений ВТЭК говорят о том, что около 30% больных шизофренией, даже из числа признанных инвалидами, могут быть привлечены к труду. Таблица 1 Состояние и трудоспособность больных шизофренией по данным отдаленного катамнеза
Е. Д. Красик, по данным Рязанскою диспансера, также наблюдал около 35% работающих больных, но в 1960 г., когда успехи лечения шизофрении нейролептическими средствами нашли отражение в динамике трудоспособности, он констатировал повышение числа работающих до 40—45%. Все это позволяет признать, даже проявляя осторожность, что 30—35% (1/3) больных шизофренией, находящихся на учете в диспансерах, оказываются способными к профессиональному труду. По материалам Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (проф. И. А. Бергер), 1/3 больных шизофренией нуждается в лечебно-восстановительных мероприятиях (дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, профессиональное обучение, работа в специальных цехах или па дому) и лишь 1/3 больных относится к числу полностью и стойко потерявших трудоспособность и является объектом лечения в психиатрических больницах, содержания в колониях и домах инвалидов, опеки и семейного патронирования. Все это определяет значение исследования прогноза трудоспособности при шизофрении для разрешения всего круга вопросов социальной психиатрии. Прогноз трудоспособности понимается советскими психиатрами как проблема социально-клиническая и в наших условиях становится обязательной частью и завершающим этапом клинического прогноза. В основу его должен быть положен синтез социальных и клинических данных. Наряду с данными клиники социальный психиатр и эксперт трудоспособности изучают условия труда на производстве и те требования, которые предъявляют наиболее распространенные профессии к психическому и физическому состоянию больного человека, а также законоположения, общие юридические нормы и инструктивные указания, которыми регулируются социальное обеспечение и врачебно-трудовая экспертиза в государстве в данный период. Однако в работе социального психиатра в области экспертизы и трудоустройства ничто не может заменить знания клиники, закономерностей развития болезни, смены симптомов и синдромов. Так же обязательна для социального психиатра адекватная оценка прогноза компенсации как часть общего прогностического суждения, по крайней мере в каждом случае, когда заболевание протекает хронически и, закончившись или остановившись в своем прогредиентном течении, оставляет после себя те или иные изменения в психике. Статистические исследования распределения больных по тем или иным профессиям и рабочим операциям могут дать только общие указания, а не решить судьбу каждого больного. Завершающим этапом и целью клинического исследования должен быть не только нозологический и анатомический диагноз, которых недостаточно для определения прогноза трудоспособности, но обязательно и диагноз функциональный, который только и может дать правильное представление о характере нарушений психической деятельности и степени утраты функциональных возможностей личности. М. С. Вовси считал «совершенно очевидным», что «применение функциональной диагностики зачастую даже важнее, нежели выявление анатомического диагноза, так как при ее помощи намечается прогноз заболевания, его дальнейшее течение и исход»1. Функциональный диагноз и прогноз трудоспособности осуществимы лишь при комплексном исследовании психического и соматического состояния больного и при обязательном изучении не только пораженных, но и оставшихся незатронутыми" болезнью или хотя бы частично сохранившихся функций и сторон личности: необходима оценка индивидуальных особенностей личности больного, отношения к болезни, степени сохранности профессиональных навыков, основных социальных и эмоциональных установок больного и прежде всего активности, целенаправленности личности. Игнорируя одну из этих сторон — то, что разрушено, или то, что осталось, — психиатр неизбежно ошибается в функциональной диагностике и определении прогноза. Поэтому экспериментально-психологические исследования являются весьма существенным вспомогательным методом, если они ведутся не на основе принципов функциональной психологии, а систематически изучают процесс трудовой деятельности как проявление сознательной личности в тесной связи с клиническими исследованиями (В. Н. Мясищев). Необходимо, наконец, применение всех доступных в психиатрии методов функциональной диагностики (серологических, биологических, нейрофизиологических, электрофизиологических и др.), среди которых на первом месте по значению стоит клиническое исследование больных в условиях трудовой деятельности как основной метод, открывающий путь к синтезу социальных и клинических данных. Трудовая деятельность должна изучаться как своего рода жизненный эксперимент, подобный проведенному в свое время А. А. Лазурским изучению детей в условиях школьного обучения как педагогического эксперимента. Конечно, изучение социально-трудового анамнеза и состояния больного, как оно проявляется в деятельности, — это по существу необходимая часть всякого квалифицированного клинического исследования. Однако в экспертной и восстановительной клинике оно составляет специфику и далеко превосходит общеклинические требования, а в научной разработке проблемы трудоспособности представляет собой центральный пункт исследования, вокруг которого концентрируются все данные.2 Всем сказанным выше определяются предмет и методы клинического исследования, результаты которого отражены в настоящей монографии. Конечной целью этого исследования является синтез социальных и клинических данных, который необходим для разрешения вопросов социальной реадаптации больных шизофренией. Этот процесс формирования нового раздела клинической психиатрии, продиктованный практикой, проходил примерно по одним путям в различных научных коллективах психиатров и психологов в СССР (Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов, А. Е. Петрова, В. М. Коган с сотрудниками в Москве, В. Н. Мясищев с сотрудниками, И. А. Оссовский и А. 3. Розенберг, В. Н. Рабинович в Ленинграде, А. М. Вегер, А. Л. Альтман в Харькове и др.). В монографии обобщаются результаты наблюдений, которые проводились в следующих учреждениях. 1. В психиатрическом отделении Центрального института экспертизы трудоспособности инвалидов (ЦИЭТИН) и клинике пограничных форм психических заболеваний Института имени П. Б. Ганнушкина в 1932—1939 гг. (всего 170 больных). 2. В 1937—1941 гг. на базе медико-санитарной части завода «Динамо», артелей кооперации инвалидов (кожобувь, замочная, картонажная, цветочная и др.), комбината Мосгорсо № 1 для переобучения инвалидов, дневного стационара Больницы имени П. Б. Ганнушкина и специально организованных курсов по художественному оформлению для инвалидов, больных шизофренией,— всего 125 больных (45 из числа наблюдавшихся ранее и 80 взятых вновь под наблюдение). 3. В послевоенные годы — в клинике пограничных форм психических заболеваний Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР и б психиатрическом отделении ЦИЭТИН (катамнестическое исследование 150 больных из числа наблюдавшихся ранее). Длительность динамического наблюдения от 10 до 30 лет. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Тест по специальности "Гастроэнтерология". Инструкция При диффузных болезнях печени стойкая утрата трудоспособности может иметь место при |
 |
Тест: "Гастроэнтерология". Задание №1 Единолично продлить листок... При диффузных болезнях печени стойкая утрата трудоспособности может иметь место при |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Стандарт скорой медицинской помощи при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах |
|
Тестовый контроль знаний врачей лпу вологодской области по специальности: «Психиатрия» Специфическими, встречающимися только при шизофрении, являются следующие расстройства |
|
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Публикации сотрудников нцпз рамн за 2014 Алексеева А. Г., Тиганов А. С. Онейроидно-кататанические приступы при шизофрении Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.... |
|
Экспертиза временной нетрудоспособности в психиатрической практике (учебное пособие) Кроме того, и тот, и другой вид трудоспособности может быть неполным (когда способность работать бывает лишь в облегченных условиях,... |
|
Амурская государственная медицинская академия кафедра госпитальной терапии При этом заболевании параллельно протекают воспалительные экссудативные, пролиферативные и дистрофически-дегенеративные процессы... |
|
Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... |
|
Учебное пособие курс лекций по пм 03 мдк 03. 01 «Основы реаниматологии» «Основы реаниматологии» подготовлено в соответствии с утвержденной программой пм 03 «Оказание доврачебной медицинской помощи при... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Подпись На тему: клинико – функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении |
|
Проект долгосрочного прогноза научно-технологического развития Российской... Проект долгосрочного прогноза научно-технологического развития Российской Федерации (до 2025 года) был представлен его разработчиками... |
|
Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного... Бота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Профессиональные заболевания легких. Вопросы экспертизы трудоспособности.... Пневмония, вызванная атипичными возбудителями (дифференциальная диагностика, лечение) |
|
Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и... Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) |