Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении


Скачать 2.62 Mb.
Название Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении
страница 1/18
Тип Документы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18
Д.Е.Мелехов

Клинические основы прогноза

трудоспособности при шизофрении

М., 1963, 198 с.



Дмитрий Евгеньевич Мелехов

(1999-1979)


Светлой памяти

Тихона Александровича ГЕЙЕРА,

первого исследователя клинических

основ социальной реадаптации

психически больных в СССР

ВВЕДЕНИЕ

ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ И ЗАДАЧИ КЛИНИКИ. ПРОГНОЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Одним из главных признаков, характеризующих раз­витие мировой психиатрии в послевоенные годы, яв­ляется внимание к вопросам социальной психиатрии.

Комитет экспертов Всемирной Организации Здраво­охранения ООН на заседании 20—25 октября 1958 г. определил социальную психиатрию как имеющую отно­шение к профилактике и лечебным мерам, направленным на то, чтобы сделать больного пригодным для нор­мальной жизни. Перед обществом и государством по­ставлена задача не только лечить психически больных, не только «подводить больного к двери, через которую он может выйти в нормальную жизнь», но и заполнить «пустое пространство» за этой дверью, без чего даже самые лучшие результаты лечения не дают желатель­ного эффекта.

Так была осознана и подтверждена авторитетом Всемирной Организации Здравоохранения необходи­мость развития внебольничной психиатрической помощи в промежуточных между больницей и обычным произ­водством учреждениях.

Вся эта большая работа по социальному и трудовому устройству психически больных-инвалидов в разных странах носит различные наименования. В англосаксонских странах термин «социальная реабилитация» принят во время второй мировой войны.

Нам ближе термин психиатров Франции «социальная реадаптация»: в нем мы находим более адекватное определение нашей работы по социальному устройству психически, больных, в которой объединяются задачи восстановления трудоспособности, профессионального обучения, трудового и бытового устройства.

В СССР задача социального и трудового устройства психически больных вне стен лечебных учреждений бы­ла поставлена с первых лет существования Советского государства.

Тридцатые годы являются самым плодотворным пе­риодом широкой организационной и по существу нова­торской работы в этой области. Эта большая работа в СССР отличалась тем, что весь круг вопросов социаль­ной реадаптации (вопросы трудовой экспертизы, трудо­вой терапии, трудового обучения и трудоустройства и т. д.) с самого начала разрабатывались у нас не только как организационная, но и как клиническая проблема. Новая система внебольничных и промежуточных между больницей и производством учреждений (как, например, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мас­терские при диспансерах, дневные стационары, трудо­вые профилактории, специальные цехи и профессио­нальные школы для обучения инвалидов с психическими заболеваниями и т. д.) поставила перед клинической психиатрией новые проблемы для исследования: опреде­ление прогноза трудоспособности психически больных, групп инвалидности, возможности профессионального обучения инвалидов, выбора показанных по состоянию их здоровья видов и условий труда, а также понимание тех клинических сдвигов, которые происходят в состоя­нии больных в процессе трудовой деятельности.

Вопросы прогноза трудоспособности при шизо­френии ко времени широкого развития работы по со­циальному и трудовому устройству в нашей стране поч­ти совсем не были разработаны в клинической психиат­рии. Шнейдер (Schneider) считал в 1930 г. предсказание трудоспособности при шизофрении едва ли возможным. По мнению Ветцеля (Wetzel, 1932), разрешение вопро­сов о трудовой пригодности больных шизофренией — самый трудный раздел в социально-психиатрической работе внебольничного врача. В исследованиях клиниче­ского прогноза при шизофрении изучались прогноз об­щего направления течения болезни (Richtungsprognose) и прогноз выхода из данного приступа (Streckenprog-nose), а прогноз трудоспособности по выходе из присту­па не ставился совсем. Соответственно этому совсем не были изучены и постпроцессуальные состояния (ремис­сии, дефектные состояния) при шизофрении, а представ­ление о так называемых исходных состояниях, несмотря на классическое их описание, данное Крепелином (Kraepelin, 1913), было очень неопределенным и проти­воречивым: созданное в эпоху больничной психиатрии, оно разрушалось материалами внебольничных наблю­дений, диспансерной и' экспертной практики.

Понятно поэтому, что клиническое учение о прогнозе трудоспособности психически больных советским пси­хиатрам пришлось создавать заново, и пройденный ими путь имеет не только практическое, но и общеклиниче­ское значение.

В последующие годы в Москве, Ленинграде, Харь­кове и других городах были осуществлены клинические исследования основных критериев социального и тру­дового прогноза и выбора профессии при различных психических заболеваниях, что нашло широкое отраже­ние в психиатрической литературе тех лет. По ряду клинических проблем выявилась недостаточность наших знаний (например, о стадиях течения хронических за­болеваний, о ремиссиях, резидуальных и постпроцес­суальных дефектах, о компенсации дефекта и т. д.). При этом клинические исследования вышли за пределы стен больниц и производились с участием психологов на ба­зе различных учреждений, осуществляющих трудовое устройство психически больных. Такого рода исследова­ния открыли перспективу активного воздействия на про­цесс формирования ремиссий и компенсации дефектных состояний. Таким образом, создалась возможность про­водить всю работу по социальной реадаптации и профи­лактике инвалидности на основе не только статистиче­ских исследований и организационно-практического опыта, но и конкретных клинических фактов и закономер­ностей.

В зарубежных странах вопросы социального устрой­ства психически больных вне стен лечебных учреждений и организации внебольничной помощи были поставлены только после второй мировой войны.

Заслуживает внимания опыт США, где формы рабо­ты Администрации ветеранов войны по социальной реа­билитации инвалидов в последние годы распространя­ются и на психически больных. Рост числа психических заболеваний в США заставляет объединить социаль­ную реабилитацию с успехами психофармаколо­гии, лечить хроников в период их становления (chronic in the making), создать сеть внебольничных учреждений, дневных госпиталей и таким образом сократить рост числа психиатрических коек в стране.

Не меньший интерес представляет перестройка пси­хиатрических учреждений и всей системы психиатриче­ской помощи в Англии — в стране, которая считается об­щепризнанным в западном мире пионером в области социальной реабилитации. Нам близка поставленная в этой стране задача — сломать стены, отделяющие психиатрические больницы от жизни общества, упрос­тить прием и выписку больных, широко привлекать больных к трудовым процессам и вести с помощью большого числа социальных работников планомерную работу по социальной реабилитации больных, как в сте­нах госпиталей, так и в центрах реабилитации. Мы, од­нако, не разделяем некоторого пренебрежения фармако­логической терапией и недоучета значения углубленного клинического исследования больных, которое, по наше­му мнению, является необходимой предпосылкой всякой работы по социальной реабилитации.

С особым интересом и уважением мы относимся к усилиям таких энтузиастов социального устройства пси­хически больных, как Репон (Repond) в Швейцарии, Кверидо (Querido) в Голландии и др., которые задолго до второй мировой войны в порядке личной инициати­вы начали создавать организационные формы активно­го наблюдения и внебольничного лечебно-профилакти­ческого обслуживания психически больных: их работа, как и работа д-ра Сивадона (Sivadon) во Франции в последнем десятилетии, с самого начала исходила из соображений гуманности и медицинской целесообраз­ности, а не была продиктована военной или экономичес­кой необходимостью, как это характерно для развития работы по социальной реадаптации в большинстве капиталистических стран1. Об актуальности социального и трудового устройства больных шизофренией свиде­тельствует то обстоятельство, что среди находящихся на учете в психоневрологических диспансерах в среднем в РСФСР эти больные составляют 15—16%. В то же время среди инвалидов, страдающих психическими за­болеваниями, больные шизофренией составляют око­ло 1/3.

Шизофренический процесс в большинстве случаев резко нарушает профессиональную трудовую деятель­ность больных, причем это сказывается не только в остром периоде болезни, но и по миновании психотичес­ких явлений.

Однако следует считать окончательно опровергнутым мнение о полной неспособности всех больных шизофре­нией к профессиональному труду.

Составить представление по данным различных ав­торов о том, каков процент больных, сохраняющих спо­собность к профессиональному труду, очень трудно, так как критерии улучшения, ремиссии, восстановления трудоспособности очень различны и в известной степени зависят от субъективных воззрений авторов.

Кроме того, при различных формах шизофрении в различной степени нарушается трудоспособность. И тем не менее из табл. 1 можно сделать вывод, как нам ка­жется, имеющий некоторую достоверность.

Итак, большинство зарубежных авторов выявляет близкий к 30 процент больных, сохраняющих способ­ность к работе и вышедших из болезни «с легким де­фектом и социальной ремиссией».

По данным психоневрологических диспансеров, где находятся на учете больные шизофренией, как ставшие инвалидами, так и сохраняющие трудоспособность в своей профессии, число работающих составляет 35% (И. Н. Дукельская) и 44% (Г. В. Зеневич)1.

Наши данные катамнестической проверки решений ВТЭК говорят о том, что около 30% больных шизофренией, даже из числа признанных инвалидами, могут быть привлечены к труду.


Таблица 1

Состояние и трудоспособность больных шизофренией по данным отдаленного катамнеза

Автор

Годы

иссле-дования

Число

боль-

ных

Длительность годы

Больные с легким дефектоми излече-ниием %

Соци-аль-ная ре-мис-сия

Больные способ-ные к работе

Крепелин:

1913

300













при гебефрении










25





при кататонии










40





Ивенсен

1904

183

6—15





31

Он же

1936

815

8—23





30

Цяблока

1908

515

42

60





Шмид

1911

455








31,7

Штерн

1912



---

36,7





Майер-Гросс

1932

294

16-17

Практически

30













здоров

ые




Лемке

1935

126

12—17





34

Братоу

1936



7—10

20





Герлоф

1936

382

7-11





25—29

Фроменти

1937

371

6—7

15

15



Лангфельд

1937— — 1939

200

10-12

23

17



Ренни

1939

222



27



3!

Хуттер

1940

229

35—36

7,9



11,9

Блейлер

1941

316

10—15

25

23



Штернберг

1948

1553

5

18

13,1



Холмбе и Аструп

1953



6—18

39





Е. Д. Красик, по данным Рязанскою диспансера, также наблюдал около 35% работающих больных, но в 1960 г., когда успехи лечения шизофрении нейролепти­ческими средствами нашли отражение в динамике тру­доспособности, он констатировал повышение числа ра­ботающих до 40—45%.

Все это позволяет признать, даже проявляя осторож­ность, что 30—35% (1/3) больных шизофренией, находя­щихся на учете в диспансерах, оказываются способными к профессиональному труду. По материалам Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (проф. И. А. Бергер), 1/3 больных шизофренией нуждается в лечебно-восстановительных мероприятиях (днев­ной стационар, лечебно-трудовые мастерские, профессиональное обучение, работа в специальных цехах или па дому) и лишь 1/3 больных относится к числу полно­стью и стойко потерявших трудоспособность и является объектом лечения в психиатрических больницах, содер­жания в колониях и домах инвалидов, опеки и семей­ного патронирования.

Все это определяет значение исследования прогноза трудоспособности при шизофрении для разрешения все­го круга вопросов социальной психиатрии.

Прогноз трудоспособности понимается советскими психиатрами как проблема социально-клиническая и в наших условиях становится обязательной частью и за­вершающим этапом клинического прогноза. В основу его должен быть положен синтез социальных и клини­ческих данных.

Наряду с данными клиники социальный психиатр и эксперт трудоспособности изучают условия труда на производстве и те требования, которые предъявляют наи­более распространенные профессии к психическому и физическому состоянию больного человека, а также законоположения, общие юридические нормы и инструк­тивные указания, которыми регулируются социальное обеспечение и врачебно-трудовая экспертиза в государ­стве в данный период.

Однако в работе социального психиатра в области экспертизы и трудоустройства ничто не может заменить знания клиники, закономерностей развития болезни, смены симптомов и синдромов. Так же обязательна для социального психиатра адекватная оценка прогноза компенсации как часть общего прогностического суж­дения, по крайней мере в каждом случае, когда заболе­вание протекает хронически и, закончившись или оста­новившись в своем прогредиентном течении, оставляет после себя те или иные изменения в психике.

Статистические исследования распределения больных по тем или иным профессиям и рабочим операциям могут дать только общие указания, а не решить судьбу каждого больного.

Завершающим этапом и целью клинического исследования должен быть не только нозологический и ана­томический диагноз, которых недостаточно для определения прогноза трудоспособности, но обязательно и диагноз функциональный, который только и может дать правильное представление о характере нарушений пси­хической деятельности и степени утраты функциональ­ных возможностей личности.

М. С. Вовси считал «совершенно очевидным», что «применение функциональной диагностики зачастую даже важнее, нежели выявление анатомического диаг­ноза, так как при ее помощи намечается прогноз забо­левания, его дальнейшее течение и исход»1.

Функциональный диагноз и прогноз трудоспособно­сти осуществимы лишь при комплексном исследовании психического и соматического состояния больного и при обязательном изучении не только пораженных, но и оставшихся незатронутыми" болезнью или хотя бы час­тично сохранившихся функций и сторон личности: необ­ходима оценка индивидуальных особенностей личности больного, отношения к болезни, степени сохранности профессиональных навыков, основных социальных и эмоциональных установок больного и прежде всего ак­тивности, целенаправленности личности. Игнорируя одну из этих сторон — то, что разрушено, или то, что осталось, — психиатр неизбежно ошибается в функцио­нальной диагностике и определении прогноза.

Поэтому экспериментально-психологические исследо­вания являются весьма существенным вспомогательным методом, если они ведутся не на основе принципов функ­циональной психологии, а систематически изучают про­цесс трудовой деятельности как проявление сознатель­ной личности в тесной связи с клиническими исследова­ниями (В. Н. Мясищев).

Необходимо, наконец, применение всех доступных в психиатрии методов функциональной диагностики (серо­логических, биологических, нейрофизиологических, элек­трофизиологических и др.), среди которых на первом месте по значению стоит клиническое исследование боль­ных в условиях трудовой деятельности как основной ме­тод, открывающий путь к синтезу социальных и клини­ческих данных. Трудовая деятельность должна изучать­ся как своего рода жизненный эксперимент, подобный проведенному в свое время А. А. Лазурским изучению детей в условиях школьного обучения как педагогиче­ского эксперимента.

Конечно, изучение социально-трудового анамнеза и состояния больного, как оно проявляется в деятель­ности, — это по существу необходимая часть всякого квалифицированного клинического исследования. Одна­ко в экспертной и восстановительной клинике оно со­ставляет специфику и далеко превосходит общеклинические требования, а в научной разработке проблемы трудоспособности представляет собой центральный пункт исследования, вокруг которого концентрируются все данные.2

Всем сказанным выше определяются предмет и ме­тоды клинического исследования, результаты которого отражены в настоящей монографии.

Конечной целью этого исследования является синтез социальных и клинических данных, который необходим для разрешения вопросов социальной реадаптации боль­ных шизофренией.

Этот процесс формирования нового раздела клини­ческой психиатрии, продиктованный практикой, прохо­дил примерно по одним путям в различных научных коллективах психиатров и психологов в СССР (Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов, А. Е. Петрова, В. М. Коган с сотруд­никами в Москве, В. Н. Мясищев с сотрудниками, И. А. Оссовский и А. 3. Розенберг, В. Н. Рабинович в Ленинграде, А. М. Вегер, А. Л. Альтман в Харькове и др.).

В монографии обобщаются результаты наблюдений, которые проводились в следующих учреждениях.

1. В психиатрическом отделении Центрального института экспертизы трудоспособности инвалидов (ЦИЭТИН) и клинике пограничных форм психических заболеваний Института имени П. Б. Ганнушкина в 1932—1939 гг. (всего 170 больных).

2. В 1937—1941 гг. на базе медико-санитарной части завода «Динамо», артелей кооперации инвалидов (кожобувь, замочная, картонажная, цветочная и др.), комбината Мосгорсо № 1 для переобучения инвалидов, днев­ного стационара Больницы имени П. Б. Ганнушкина и специально организованных курсов по художественно­му оформлению для инвалидов, больных шизофренией,— всего 125 больных (45 из числа наблюдавшихся ранее и 80 взятых вновь под наблюдение).

3. В послевоенные годы — в клинике пограничных форм психических заболеваний Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР и б психиатри­ческом отделении ЦИЭТИН (катамнестическое исследо­вание 150 больных из числа наблюдавшихся ранее). Длительность динамического наблюдения от 10 до 30 лет.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

Похожие:

Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Тест по специальности "Гастроэнтерология". Инструкция
При диффузных болезнях печени стойкая утрата трудоспособности может иметь место при
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Тест: "Гастроэнтерология". Задание №1 Единолично продлить листок...
При диффузных болезнях печени стойкая утрата трудоспособности может иметь место при
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Стандарт скорой медицинской помощи при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Тестовый контроль знаний врачей лпу вологодской области по специальности: «Психиатрия»
Специфическими, встречающимися только при шизофрении, являются следующие расстройства
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской...
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Публикации сотрудников нцпз рамн за 2014
Алексеева А. Г., Тиганов А. С. Онейроидно-кататанические приступы при шизофрении Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова....
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Экспертиза временной нетрудоспособности в психиатрической практике (учебное пособие)
Кроме того, и тот, и другой вид трудоспособности может быть неполным (когда способность работать бывает лишь в облегченных условиях,...
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Амурская государственная медицинская академия кафедра госпитальной терапии
При этом заболевании параллельно протекают воспалительные экссудативные, пролиферативные и дистрофически-дегенеративные процессы...
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Учебное пособие курс лекций по пм 03 мдк 03. 01 «Основы реаниматологии»
«Основы реаниматологии» подготовлено в соответствии с утвержденной программой пм 03 «Оказание доврачебной медицинской помощи при...
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк …
Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и...
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Подпись
На тему: клинико – функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Проект долгосрочного прогноза научно-технологического развития Российской...
Проект долгосрочного прогноза научно-технологического развития Российской Федерации (до 2025 года) был представлен его разработчиками...
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного...
Бота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный...
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Профессиональные заболевания легких. Вопросы экспертизы трудоспособности....
Пневмония, вызванная атипичными возбудителями (дифференциальная диагностика, лечение)
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении icon Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и...
Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром)

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск