Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме
|
Скачать 335.64 Kb.
|
|
На правах рукописи ЯРОШЕЦКИЙ Андрей Игоревич Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2006Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Борис Романович Гельфанд Официальные оппоненты Чл-корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Иосифович Салтанов Доктор медицинских наук, профессор Леонид Ефимович Цыпин Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Защита состоится 12 февраля 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан “…….”…………………….200… г. Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Травматизм - одна из актуальных проблем современного общества. Это определяется постоянным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации, причем подавляющее большинство пострадавших от травм – люди молодого возраста и дети. По данным ВОЗ в год в мире от травмы погибает до 2 млн. человек. В России у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте до 35 лет травматические повреждения – главная причина смерти (Гиршин С.Г., 2005; Журавлев С.М. и соавт., 1999). В 70% случаев основной причиной смерти является тяжелая сочетанная травма (Гиршин С.Г., 2005; Селезнев С.А. и соавт., 2004). Оценивая ущерб от политравмы, необходимо отметить, что по количеству непрожитых лет ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых (Багненко С.Ф. и соавт., 2001). По данным В.П. Охотского и соавт. (1997), летальность при изолированной травме составляет 1,5-2%, при политравме – 28,6%. При тяжелых политравмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах (ТЧМТ) летальность достигает 90-100%. Прогнозирование результатов лечения – это возможность объективно выбрать лечебную тактику, оценить эффективность хирургического и лекарственного лечения, экономически обосновать целесообразность того или иного метода терапии, а также планировать ресурсы здравоохранения. Прогнозирование исходов и осложнений при тяжелой политравме является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения этой категории пациентов. Для объективизации оценки прогноза в условиях различных клиник необходимо использование унифицированного многофакторного многокомпонентного динамического мониторинга. Современным методом объективной оценки тяжести состояния является применение интегральных шкал. Прогнозирование – многоэтапный процесс, основанный на современных статистических методах. Для начального этапа прогнозирования производят выявление корреляционных связей с вероятностью летального исхода с последующим многофакторным линейным или логистическим регрессионным анализом. Проверка качества прогноза осуществляется при помощи анализа рабочих характеристических кривых (ROC-анализа) – оценки разрешающей способности прогностической модели (площадь под характеристической кривой), анализа зависимости частоты истинноположительных и ложноположительных результатов и выбора прогностического значения шкалы (точки разделения) на характеристической кривой. Проблема оценки прогноза исходов и осложнений при тяжелой политравме остается нерешенной, так как в основном прогностические системы в отделении реанимации разрабатываются для больных хирургического, нейрохирургического, кардиохирургического и терапевтического профиля, а многие работы, посвященные прогнозу у пациентов с тяжелой политравмой, не используют интегральные шкалы-системы оценки тяжести состояния. Лишь единичные публикации касаются значимости шкал в траматологии. К сожалению используемые в реанимационной практике стандартные шкалы оценки тяжести состояния (такие как APACHE II – Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний, SAPS – Simplified Acute Physiology Score - Упрощенная шкала острых физиологических изменений), а также специально разработанные для травматологии шкалы (такие как TRISS – Trauma Injury Severity Score- Шкала оценки тяжести травмы, ISS – Injury Severity Score, RTS – Revised Trauma Score) не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой политравме (M.Vassar et al., 1999; E. Hannan et al, 1999; R.Lefering et al., 1997). Анализ литературы показывает, что по проблеме оценки прогноза при тяжелой политравме существует ряд неразрешенных вопросов:
Эти вопросы и послужили побудительной причиной настоящего исследования и опредилили его цель и задачи. Цель исследования - разработка систем прогноза исхода и осложнений тяжелой политравмы для оптимизации лечебной тактики. Задачи исследования:
Научная новизна
Практическая значимость При помощи анализа характеристических кривых (анализа взаимозависимости чувствительности и специфичности, ROC-анализа) выявлено, что используемые шкалы оценки тяжести состояния APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS в первые сутки не позволяют точно оценить прогноз у больных с тяжелой политравмой. На основании ROC-анализа разработаны прогностические индексы тяжелой травмы, обладающие высокой разрешающей способностью в отношении прогноза неблагоприятного исхода, позволяющие в первые сутки определить прогноз заболевания. Разработана система, позволяющая достаточно точно прогнозировать развитие легочных осложнений, необходимой длительности проведения ИВЛ и общей продолжительности лечения больных с тяжелой политравмой в ОРИТ. Показано, что при условии адекватного интенсивного лечения развитие острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома после тяжелой политравмы не оказывает влияния на летальность, а лишь увеличивает длительность ИВЛ и общую продолжительность пребывания больного в ОРИТ. Установлено, что шкалы SOFA и MODS позволяют объективно оценивать эффект респираторной терапии, вносить соответствующие изменения в ее режим. Показано, что исходная оценка тяжести состояния по шкале APACHE II может быть основой алгоритма стартовой антимикробной терапии у больных с тяжелой политравмой. Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования в практику Разработанные методы прогнозирования исходов и осложнений при тяжелой политравме при помощи интегральных шкал оценки тяжести состояния, выбор стартовой антимикробной терапии в зависимости от исходной тяжести состояния по шкале APACHE II и оценка эффекта респираторной терапии при помощи шкал SOFA и MODS применяются в ОРИТ и послеоперационной палате интенсивной терапии Городской клинической больницы №7 г. Москвы, отделении анестезиологии-реанимации №1 Городской клинической больницы №15 им.О.М.Филатова г.Москвы, отделении интенсивной терапии Городской клинической больницы№31 г.Москвы. Апробация работы Основные положения работы доложены на:
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 34 отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 33 таблицами, 51 рисунком. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2003 по 2004 годы в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Городской клинической больницы №7 г. Москвы. Под наблюдением находились пациенты, поступившие за этот период времени в ОРИТ с тяжелой сочетанной травмой (n=101). Возраст обследованных больных колебался от 18 до 81 (31,515,2), при этом большую часть пациентов (n=91) составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (n=72). В группе с множественной травмой 2 пациентов были с травмой костей таза и трубчатых костей нижних конечностей, 4 – перелом трубчатых костей верхних конечностей и ребер. В группе пациентов с сочетанной травмой было 53 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой и скелетной травмой, 31 пациент был с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой внутренних органов и скелетной травмой. Причиной травмы в большинстве случаев была автомобильная травма (n=74), у 15 пострадавших причиной поступления в отделение реанимации была противоправная травма, у 10 – кататравма, у двоих – поездная травма. У большинства пациентов в анамнезе не было хронических заболеваний, 5 пациентов пожилого возраста страдали сахарным диабетом 2 типа, 8 пациентов – ишемической болезнью сердца, двое – хроническим бронхитом. Таблица 1 |
Похожие:
 |
Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите Iii. Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клинико-инструментальным данным на амбулаторном и стационарном... |
 |
Аналитический отчет по результатам Анализа состояния конкуренции... Целью исследования является: анализ и оценка состояния конкурентной среды на рынке сырой нефти и выявление хозяйствующих субъектов,... |
|
Резюме нетехнического характера оценка воздействия на окружающую... Оценка современного состояния окружающей среды и социально-экономических условий 4 |
|
Новые медицинские технологии Метод интрамиокардиальной клеточной трансплантации с прогностическими критериями его клинической эффективности у больных с тяжелой... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
Дипломная работа на тему: Сравнительная оценка результатов лечения... На тему: Сравнительная оценка результатов лечения больных остеомиелитом с использованием современных средств |
|
Курсовая работа На тему: Рынок труда Республики Беларусь: оценка... Рынок труда Республики Беларусь: оценка современного состояния и перспективы развития |
|
На проведение обследования коррозионного состояния и состояния средств... Целью настоящей работы является: определение коррозионного состояния и состояния средств пкз технологических и вспомогательных нефтепроводов,... |
|
Оценка функционального состояния надсегментарного отдела нервной... ... |
|
Гемодинамика и водный баланс у женщин с тяжелой преэклампсией при... Гемодинамика и водный баланс у женщин с тяжелой преэклампсией при кесаревом сечении |
|
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении Вопросы социальной психиатрии и задачи клиники. Прогноз трудоспособности при шизофрении как клиническая проблема |
|
Компьютеризированная интегральная стоматологическая установка Содержание |
|
Общие положения Анализ и оценка состояния конкурентной среды на рынке вольфрамового концентрата в российской федерации |
|
Комплексное средство диагностики рельсового пути на основе инерциальных... Рассматривается концепция построения комплексного средства контроля состояния высокоскоростных железнодорожных магистралей для оценки... |
|
При исследовании состояния рынка следует учесть его несовершенство,... Целью исследования является анализ и оценка конъюнктуры товарного рынка с точки зрения новейших отечественных и зарубежных исследований... |
|
Информационный обзор публикаций из периодики №38 за период 10 17 октября 2016 года Статистическая оценка производственного и финансово-экономического состояния экономики 5 |