Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
|
Скачать 2.2 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук На правах рукописи Ходакова Юлия Алексеевна ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ, ВПЕРВЫЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ГЕМОБЛАСТОЗОВ Специальность: 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева Москва – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.................................................................................................................. 3 Глава 1. Обзор литературы...............................................................................17 Глава 2. Материалы и методы исследования................................................40 Глава 3. Общая характеристика психических расстройств у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов........................47 3.1 Расстройства эндогенного спектра у детей с гемобластозами .....48 3.2 Психические расстройства у детей с умственной отсталостью, страдающих гемобластозами............................................................................. 51 3.3 Расстройства адаптации у детей с гемобластозами........................51 Глава 4. Факторы, предрасполагающие к развитию психических расстройств у детей с гемобластозами...........................................................71 Глава 5. Подходы к терапии обследованных детей, страдающих гемобластозами.................................................................................................. 86 5.1. Общая характеристика химиотерапевтического лечения..............86 5.2. Коррекция психических расстройств у детей, страдающих гемобластозами..................................................................................88 5.3 Психотерапия у детей с психическими расстройствами при гемобластозах.......................................................................................................90 5.4 Психофармакологическая коррекция психических расстройств у детей с гемобластозами........................................................................................95 Заключение..........................................................................................................106 Выводы.................................................................................................................118 Список литературы.............................................................................................124 Список иллюстративного материала.................................................................161 Приложение 1. Клинические иллюстрации......................................................162 Приложение 2. Опросники и шкалы, использованные в исследовании........181 Введение. Актуальность темы исследования. В последние два десятилетия в связи с эффективностью противоопухолевой терапии, значительно увеличилась долговременная выживаемость больных с этой патологией и, как следствие, повысился интерес к качеству их жизни и психическому состоянию. Несмотря на впечатляющие успехи детской онкологии и рост 5-летней и более выживаемости до 80% (Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, [39]; National Cancer Institute, [297]) частыми остаются отдаленные последствия онкологическогозаболевания и агрессивного лечения. Согласно данным литературы отмечается превышение частоты встречаемости психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением (Исаев Д.Н., [86]; Вассерман Л.И., [34]; Лебедева У.В., [130]; Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Смулевич А.Б., [11]; Касимова Л.Н., Жиляева Т.В., [95]; Пырков П.П., [168]; Stark D., Kiely M., Smith A., [314]; Massie M.J., [291]; Wein S., Sulkes A., Stemmer S. [321]). Так депрессивные расстройства наблюдаются в 21-58% случаев, тревожные и невротические – у 15-28% больных (Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г., [48]; Касимова Н.Л., Жиляева Т.В., [95]; Самушия М.А., [175]; Levin T., Kissane W.D., [287]). Сообщается также о наличии симптомов ПТСР у пациентов с онкологическим заболеванием (Jacobsen P.B., Sadler I.J., Booth-Jones M., [272], Клипинина Н.П., [108]), сохраняющихся в течение длительного времени даже после клинического выздоровления от онкопатологии. Приводятся данные о том, что в некоторых случаях на фоне онкологического процесса могут развиваться эпизоды острых психотических состояний (Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г. [45], [48]). Среди онкопатологии наиболее часто наблюдаются болезни крови. Так, О.В. Коробицына [118] отмечает, что гемобластозы занимают по распространенности одно из первых мест среди онкологических заболеваний. Гемобластозы встречаются в любом возрасте, но предпочтительно – у детей и лиц пожилого возраста. В 2009 г. в России на долю гемобластозов приходится седьмое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин (4,9%) и девятое – среди женщин (4,5%). В странах с развитой экономикой они занимают второе место по урону, наносимому обществу (утрата трудоспособных лет жизни), являясь наиболее частой причиной смерти в детском и молодом возрасте. В структуре онкологических заболеваний детского возраста болезни крови занимают одно из ведущих мест (до 40%) (Ковалев Д.В., Копосов П.В., Ковалев В.И., [111]; Бондаренко И.А., Мартиросов А.Р., Зингерман Б.В., [27]). По данным ряда исследователей распространенность психических нарушений среди больных онкогематологической патологией считается весьма высокой вне зависимости от возраста заболевших (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э.[103]; Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г. [45], [48]; Выборных Д.Э., Иванов С.В., [46]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]). F.J. Di Mario, R.J. Packer [254] в своих работах отмечают, что дети с лейкозами в остром периоде были более склонны к эпилептическим пароксизмам (61%), в периоде же ремиссии по основному заболеванию - были подвержены энцефалопатиям (8%), инсультам (3%) или судорогам (72%). Н.А.Урядницкая, Е.И. Моисеенко, В.В. Николаева, Г.Я. Цейтлин [207] изучая психическое состояние детей при гемабластозах, установили, что для таких детей характерен высокий уровень инфантилизации. Авторы также обнаружили выраженные признаки психологической дезадаптации у 94% детей. В ходе исследований психологических особенностей детей с гемабластозами А.В. Обердерфер [153] было выявлено, что хотя у большинства респондентов личностные особенности варьировали в пределах половозрастных норм, существенный процент приходился на детей с отклонениями от нормального психического развития. По данным автора у 35% детей уровень страхов превышал половозрастные нормы, 7,5 % продемонстрировали явный или очень высокий уровень тревожности. У половины исследуемой группы детей выявлена умеренная степень астении. Около 10% респондентов имели повышенный или сильно выраженный уровень нервно-психической напряженности, а у 24% респондентов наблюдались реакции избыточного возбуждения. M.L. Martino, M.F. Freda, F. Camera [290] отмечали у детей, первично госпитализированных с острыми лейкозами, проявления беспокойства (38%), депрессии (62%), соматической и психической астении (83% и 5,5%), враждебности (7%) и тревожности (39%). Вышеперечисленные данные свидетельствуют о значительной растпространенности психических расстройств при гемобластозах у детей. Нельзя также не учитывать отмечаемый среди пациентов с онкопатологией повышенный уровень суицидальной активности (Терентьева З.М., [202]; Роюк Р.В., [171]; Тарасова Е.В., Масагутов Р.М., Бакиров Б.А. и др., [199]; Chochinov H.M. и соавт., [249]; Akechi T., Okamura H., Nishiwaki Y., и соавт., [234]; Johnson T.V., Garlow S.J., Brawley O.W., и соавт., [273]; Leung Y.W., Li M., Devins G. и соавт., [289]). По данным З.М. Терентьевой [235], при обнаруживаемой тенденции в последние пять лет к снижению числа завершенных суицидов в общей популяции взрослого населения, доля онкологических больных среди завершенных суицидов с каждым годом растет. Так, среди онкологических больных число завершенных суицидов за последние пять лет в целом увеличилось более чем в 2 раза - с 0,9 до 2,4 (на 100 суицидентов). По мнению автора отказ от терапии при онкозаболеваниях является фактором суицидального риска, поскольку у всех больных, отвергающих специальное лечение, обычно выявляются внутренние и внешние формы суицидального поведения. В структуре внутренних форм суицидального поведения преобладают антивитальные переживания (46,6%). Суицидальные мысли имели место у 27,8%, замыслы – у 14,0%, намерения – у 11,6% больных. У 5,1% суицидальные попытки, совершенные в период их наблюдения в онкологическом диспансере. Схожей точки зрения придерживается и Р.В. Роюк [171]. Согласно его данным, зачастую психогенные состояния у онкологических больных приводят к отказу от оперативного лечения, а в ряде случаев – к суицидальным попыткам. Y.W. Leung, M. Li, G. Devins и соавт., [289] при наличии суицидальных мыслей у пациентов наблюдали отказ от лечения. При изучении гендерных различий было выявлено, что мужчин чаще посещают суицидальные мысли по сравнению с женщинами; 33% пациентов-мужчин выражают готовность совершить суицид, особенно в терминальной стадии онкозаболевания. Следует отметить, что понятие смерти доступно детям дошкольного возраста. Некоторые иисследования (Исаев Д.Н., [83], [85]; Knudson A.G., Natterson J.M., [281]; Шац И.К., [227]), указывают, что это понятие может возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие дети могут испытывать связанную с ним тревогу, которая из-за неспособности выразить словесно свой страх проявляется изменениями поведения, страхами физических повреждений, одиночества.Некоторые дети говорят о нежелании жить, хотя и не предпринимают суицидальных попыток (Heffron W.A., [265]). Однако, согласно вышеуказанным литературным данным, обычно склонность к суицидам наблюдается у взрослых пациентов с диагностированным злокачественными новообразованиями. Повышенный суицидальный риск и страх смерти в большей степени присущи взрослым людям вследствие их жизненного и социального опыта, психоэмоционального состояния. Для детей подростков с онкозаболеваниями характерны страхи, но как таковые сиуцидальные наклонности и стремления не типичны. Особого внимания заслуживают вопросы социальной адаптации детей и подростков с гемобластозом, который уже сам по себе является тяжелым соматическим заболеванием, приводящим к социальной изоляции. Многие исследователи отмечают высокую частоту психических расстройств у такого рода больных не только в остром периоде, но и в ремиссии онкологического заболевания, которые наряду с онкопоследствиями, могут негативно сказываться на возможностях социального приспособления ребенка. Например, по данным Г.Ш. Хондкарян [218], у детей с онкогематологическими заболеваниями в периоде длительной ремиссии нарушения психологического развития или синдром дефицита внимания с гиперактивностью выявляются у 14,4% пациентов, что значительно превышает популяционные показатели (2 - 12%, в среднем 3-7% (Заваденко Н.Н., [70])), у 33,8% детей с онкогематологическими заболеваниями наблюдаются эмоциональные нарушения, расстройства кратковременной памяти и поведения. Ж.Б. Досимов [57] в своих исследованиях длительных ремиссий при онкогематологических заболеваниях у детей упоминает о наличии эмоциональных расстройств и расстройств поведения, обусловленных психотравматирующим эффектом основного заболевания и противоопухолевой терапии. Тем не менее, несмотря на распространенность гематологических заболеваний и психических нарушений, которые можно при них наблюдать в детском возрасте, эти аспекты остаются мало изученными, отсутствуют данные о типологии психических нарушений у детей с гемобластозами, особенностях их динамики и исходах. Тяжелая стрессовая ситуация, в которую в связи с онкозаболеванием попадает ребенок и его семья, приводит к появлению не только большого числа реабилитационных и психологических проблем, но и, предположительно, к развитию психических нарушений, которые могут сказываться на здоровье детей в их последующей жизни. Недостаточная разработанность ряда аспектов психического здоровья детей с гемобластозами, в том числе типология психических нарушений, особенности их динамики, исхода, создает значительные трудности при определении научно обоснованной терапевтической тактики. В связи с этим представляется оправданным и практически значимым изучение психопатологических состояний, наблюдающихся у страдающих гемобластозами детей. Разработанность проблемы исследования. Проблема психических расстройств детского возраста, сопутствующих онкологическим заболеваниям, изучение их типологии, распространенности, клинических особенностей при разных формах и стадиях онкологического процесса является одной из малоразработанных в современной психиатрии. В отечественных трудах по детской психоонкологии, преобладают работы, посвященные изучению психологических и социальных проблем больных детей и их родителей, нейротоксических и неврологических последствий химиолучевой терапии (Хондкарян Г.Ш., [218]; Янко Е.В., Потанина М.С., [232]; Пархоменко Л.К., [157]; Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л., [162]; Шалина О.С., [222]). Публикации, посвященные исследованиям собственно психических расстройств, возникающих на фоне гемобластозов, немногочисленны (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукъяненко Т.Э., [103]; Бабюк И.А., Побережная Н.В., Найденко С.И., [16]; Кенжегулова Р. Б., Омарова К. О., Скляр С. В., [100]). До сих пор остается неуточненной частота и спектр психических расстройств, наблюдающихся у больных гемобластозами детей, недостаточно изучены особенности их динамики. Вместе с тем, согласно результатам сравнительно недавно проведенного масштабного исследования состояния здоровья детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза (Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др., [204]), первое место в структуре заболеваемости у них занимают именно психические расстройства (601,5 случая на 1000 излеченных). С точки зрения авторов работы, столь необычная структура заболеваемости, кардинально отличающаяся от таковой в популяции, объясняется отдаленными последствиями противоопухолевой терапии (так называемые «поздние эффекты противоопухолевого лечения»). Однако нельзя игнорировать соучастие и других факторов (наследственных, конституционально-личностных, психогенных и др.) в формировании психопатологических расстройств у страдающих гемобластозами детей. Данные, приводимые в литературе показывают, что психические расстройства, возникающие у детей на фоне гемобластоза мало изучены, остаются далекими от разрешения вопросы конституциональной предрасположености к их формированию, влияния имеющейся патологии на возникновение и клиническое оформление психопатологических синдромов. В то же время оценить своеобразие психических расстройств не представляется возможным без анализа почвы, на которой они возникают, и которая может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психических расстройств, но и видоизменяющего, утяжеляющего их клиническую картину. До настоящего времени не уточнен спектр психической патологии у больных онкогематологическими заболеваниями детей и подростков, который учитывая особенности возраста, может быть иным, чем у взрослых. Отсутствие прицельных исследований в этой области затрудняет как разработку адекватных мер профилактики, так и методов реабилитации данного контингента детей. В связи с вышесказанным, представляется оправданным более пристальное изучение психопатологических расстройств, связанных с онкогематологическими заболеваниями у детей. Цель исследования - выявление клинико - динамических и типологических особенностей психических расстройств у детей, страдающих гемобластозами, первично поступающих в онкостационар, установление комплекса факторов, предрасполагающих к развитию психических нарушений у данного контингента, разработка адекватных и эффективных терапевтических подходов. Задачи исследования: 1. Определить спектр психической патологии, наблюдаемой у детей 3-12 лет при первичном поступлении в онкостационар по поводу верифицированного гемобластоза. 2. Охарактеризовать клинико - динамические особенности психических нарушений, развивающихся у детей с гемобластозами. 3. Проанализировать влияние возраста на клинические особенности психической патологии у детей, больных гемобластозами. 4. Выявить факторы, влияющие на возникновение, форму и тяжесть психических расстройств у детей, больных гемобластозами. 5. Разработать комплексную систему психотерапевтической и психофармакологической коррекции психических расстройств у детей с гемобластозами. Объект исследования: Дети 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступившие в онкостационар. Предмет исследования: Психическое развитие и психические расстройства у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар. Общая гипотеза: У детей 3-12 лет, впервые поступивших в онкостационар с гемобластозами возникают нарушения психического здоровья, снижающие возможности их социальной адаптации и требующие терапевтического вмешательства. Частные гипотезы: 1. Особенности нарушений психического здоровья у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар, соотносятся с возрастом ребенка, в котором они развиваются. 2. Картина психического расстройства, достигающего клинического уровня, у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар, зависит от комплекса эндогенных, психогенных, соматогенных и других факторов. Теоретико-методологическую основу исследования составили: базовые положения о специфике детского нервно-психического реагирования в работах основоположников детской психиатрии Г.Е. Сухаревой [195] и В.В. Ковалева [110], концептуальные идеи О.В. Кербикова [101] о влиянии психогений на формирование личности, а также положения отечественных и зарубежных авторов по проблеме психических расстройств у детей с гемобластозами (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э., [103]; Кенжегулова Р. Б., Омарова К. О., Скляр С. В., [100]; DiMario F.J., Packer R.J., [254]; Martino M.L., Freda M.F., Camera F., [290]). Методы исследования: - теоретические: анализ научной литературы по проблеме настоящего исследования; - клинические: анамнестический, психопатологический, экспериментально - психологический; - статистический. Основные положения, выносимые на защиту.
Экспериментальные базы исследования: ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН (директор - академик РАН и РАМН А.С. Тиганов), отдел по изучению проблем подростковой психиатрии (зав. отделом - доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева) и гематологическое отделение Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН М.Д. Алиев.) Характеристика выборки пациентов. Проведено невыброчное обследование всех 96 детей (63 мальчика и 33 девочки) в возрасте 3-12 лет (средний возраст 7,78, стандартное отклонение 2,94), первично поступивших в гематологическое отделение Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН по поводу гемобластоза. В 100% случаев выявлена психическая патология разной степени тяжести. Критерии включения: возраст больных от 3 до 12 лет, наличие верифицированного гемобластоза (С 8, С 9), согласие родителей на осмотр ребенка психиатром. Критерии исключения: умственная отсталость умеренной (F 71) и тяжелой степеней (F 72), наличие тяжелого органического поражения ЦНС (F 06). А) В нозологическом отношении выявленная психическая патология была неоднородна и включала в себя: -расстройства эндогенногоспектра (8 человек), в том числе эндогенную депрессию F32 (2 девочки), эндореактивную депрессию F32 (1 мальчик, 2 девочки), шизофрению F21(2 мальчика, 1 девочка); - умственную отсталость F 70 (2 мальчика); - расстройства адаптации F 43.2 (86 человек, 57 мальчиков и 29 девочек). Б) Для проведения сравнительного анализа влияния возраста на клиническую картину психических нарушений, наблюдающихся при гемобластозах, весь контингент был разделен на две возрастные подгруппы: 3-7 лет (47 человек, 31 мальчик и 16 девочек), средний возраст 5,19 года, стандартное отклонение 1,4 и 8-12 лет (49 человек, 31 мальчик и 18 девочек), средний возраст 10,22, стандартное отклонение 1,56. В младшей подгруппе было 2 ребенка с расстройствами эндогенного круга, 44 ребенка с расстройствами адаптации. В старшей подгруппе - 6 детей с эндогенной патологией, 2 - с умственной отсталостью, 42 ребенка с расстройствами адаптации. В) Выявленные расстройства адаптации, с учетом ведущего синдрома, условно можно было подразделить на 3 варианта: тревожные (42 человека, 28 мальчиков, 14 девочек, из них 29 детей из подгруппы 3 - 7 лет и 13 - из подгруппы 8 - 12 лет), фобические (13 человек, 9 мальчиков, 4 девочки, из них 9 детей из подгруппы 3 - 7 лет и 4 - из подгруппы 8 - 12 лет) и депрессивные реакции (31 человек, 20 мальчиков, 11 девочек, из них 6 детей из подгруппы 3 - 7 лет и 25 - из подгруппы 8 - 12 лет). Все дети были обследованы неоднократно в период пребывания в онкостационаре психиатром (наблюдение, беседа с ребенком и родителями), клиническим психологом поликлинического отделения НИИ РОНЦ ДОГ с применением проективных методик и тестов (формализованные опросники (см. Приложение 2) и клиническая беседа), а также при необходимости было проведено всестороннее параклиническое обследование специалистами другого профиля. Достоверность научных положений и выводов обеспечивается репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методов исследования (клинические: анамнестический, психопатологический, экспериментально - психологический; статистический), соответствующих поставленным задачам. Научная новизна работы: Проведенное исследование, с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического подходов, позволило: - уточнить клинические особенности психических нарушений у детей с гемобластозами, установить наибольшую распространенность среди них психогенных образований; - определить и проанализировать в условиях стационара потенциально значимые для детей стрессовые факторы, предрасполагающие к возникновению психогенных образований; - выявить взаимосвязь между формой, тяжестью психогений и вредностями перинатального периода развития, типом воспитания детей, психотравмирующими обстоятельствами, сопутствующими болезни; - разработать и предложить схему психофармакологического лечения, позволяющую использовать лечебные воздействия, адекватные изученным психогениям; - сформулировать задачи и методы психотерапии психических расстройств у детей с гемобластозами с учетом ведущего психопатологического синдрома. Теоретическая значимость исследования: - Получены теоретические данные о психопатологической структуре психической патологии среди детского (3-12 лет) контингента гематологических отделений РОНЦ. - Выделены основные типологические варианты психических расстройств, различающиеся формами реагирования и вариантами формирования коморбидной психической патологии. - Установлено, что на долю эндогенно обусловленной патологии приходится менее 10% обследуемых нами больных тогда, как в подавляющем большинстве психические расстройства представлены расстройствами адаптации. Практическая значимость исследования: Обоснована необходимость комплексной коррекции психических нарушений, проводимой с учетом возраста пациентов и позволяющей добиться улучшения психического состояния больных, их адаптации и реадаптации в стационаре. Разработанная комплексная терапия (психотропные препараты в сочетании с психотерапевтическими методами) может использоваться специалистами, работающими с детьми, страдающими гемобластозами,как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике. Полученные данные способствуют решению диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации психогений у детей с гемобластозами. Выявленные клинико – динамические закономерности могут быть использованы для оптимизации терапии и организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Апробация результатов исследования Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции "Ковалевские чтения" на кафедре детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования (2011), на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика АМН СССР А.В. Снежневского (НЦПЗ РАМН, 22 мая 2012, Москва). Результаты исследования представлялись на разных этапах работы и получили одобрение на конференциях: X Московская ассамблея "Здоровье столицы" (2011, Москва), 2-й Международный съезд молодых ученых (6-8 апреля 2011, Рига, Латвия), 5 съезд детских онкологов (6 июня 2012, Москва), V Международный конгресс "Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья" (РМАПО, 27 сентября 2013, Москва). Апробация диссертации состоялась 7 апреля 2014 года на межотделенческой конференции в ФГБУ "НЦПЗ" РАМН. Внедрение результатов исследования. Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 13 публикациях, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты данного исследования нашли применение в повседневной практике гематологического отделения Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН М.Д. Алиев) и Лаборатории комплексной диагностики и коррекции Института коррекционной педагогики Российской академии образования (директор ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО, док.пед.наук, академик РАО, профессор Н.Н. Малофеев). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста (основной текст 161 страница, приложения 36 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Библиографический указатель содержит 327 наименований (из них отечественных - 233, иностранных - 94). Приведено 12 таблиц, 2 диаграммы и 3 клинических наблюдения. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации по проведению практического занятия (для... ... |
|
Оглавление Психопатология телесной сферы и коморбидные психические расстройства (Семиология) |
|
Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе... Работа выполнена в фгу «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» |
|
Шишков Валерий Витальевич Автор методических рекомендаций «Пограничные психические расстройства в детском возрасте» (СПбгпму, 2015г, 60с.), серии методических... |
|
Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями: Краткое руководство для врачей Линическое описание психических расстройств архаического и религиозно-мистического содержания: религиозно-мистических состояний,... |
 |
С 1992 г. (в русском переводе с 1994 г.) стала распространяться международная... Классификация мкб-10 не противопоставляется национальным классификациям болезней и состояний. Следствием этого в научной литературе,... |
|
Острые расстройства пищеварения у детей бывают в любое время года,... Острые расстройства пищеварения у детей бывают в любое время года, но особенно часто встречаются летом. Основные симптомы этих заболеваний... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства... Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой... Эпидемиологическая оценка распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в кардиологическом стационаре... |
|
План работы на летний оздоровительный период с 01. 06. 2018 по 31. 08. 2018 Цель: Развивать психические и физические качества детей в соответствии с возрастными и индивидуальными особенностями |
|
Отчетную форму о количестве заболевших и госпитализированных А/H1N1 вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации (приложение №5) |
|
Т. В. Корженьянц Письма друзьям и сотрудникам Большая часть писем Е. П. Блаватской, включенных в книгу, публикуется на русском языке впервые, а письма из российских архивов вообще... |
|
Пояснительная записка в последнее время отмечается увеличение количества... Одновременно могут отмечаться значительные расстройства аффективной и моторной сфер: страхи, тревога, нарушение формирования сложных... |
|
Конкурсы и задания для детей В зимнем сезоне 2016-2017 мы впервые запустили проект Детской анимации на курорте Леви. Результат превзошел все ожидания. В предстоящем... |
|
«Познавательные психические процессы» Ок понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес |
|
«Познавательные психические процессы» Ок понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес |