На правах рукописи
УДК 616.891.7-057.36
ГАРДАНОВА Жанна Робертовна
ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
И ИХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
14.00.18 - психиатрия
14.00.01- акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»
Научные консультанты:
Академик РАМН, профессор
доктор медицинских наук КУЛАКОВ Владимир Иванович
Член-корреспондент РАМН, профессор,
доктор медицинских наук ХРИТИНИН Дмитрий Федорович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович
Доктор медицинских наук, профессор Тихоненко Владимир Алексеевич
Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава»
Защита состоится __ ________________200__ года в ____ часов на
заседании диссертационного Совета Д.208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу:115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д.43, корп. 5.
Почтовый адрес:127473,г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан "__" _______ 200__ года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доцент, кандидат медицинских наук Гаджиева У.Х.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время проблема лечения бесплодия приобрела не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение. Частота бесплодных браков составляет 10-20% и тенденцию к постепенному увеличению (Сметник В.П., 2003). Согласно «Руководству Всемирной организации здравоохранения по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар» (WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of infertile couple,Cambrige University Press,1993) выделяют 22 причины бесплодия у женщин и 16 –у мужчин. В 52% случаев имеет место соединение 2-х и больше факторов бесплодия. Диагностика и лечение бесплодного брака -сложный и продолжительный процесс, который требует большой настойчивости и терпения от супругов и высокой компетентности врача (Голота, 2005).
Бесплодие рассматривается как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране, представляющий общегосударственную проблему. Разработка метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) вывела проблему лечения бесплодия из тупика традиционных подходов и позволила добиться наступления беременности у значительного числа женщин, которые ранее были обречены на бездетность (Кузьмичев Л.Н., 2005). Одной из приоритетных задач в рамках национального проекта «Здоровье» является оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи (Побединский Н.М., 2000).
Классический метод ЭКО стал основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином – «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ). К ним, помимо классической программы ЭКО, относятся: перенос криоконсервированных гамет и эмбрионов, донация ооцитов у женщин пременопаузального периода или при истощении яичников, суррогатное материнство у женщин, не способных выносить беременность самостоятельно, а также ЭКО с применением микроманипуляций, таких, как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) или введение сперматозоидов под zona pellucida (Корсак В.С., 1999, Калинина Е. Анат. 2005, Смольникова В.Ю.,2006). Современный уровень развития вспомогательных репродуктивных технологий является залогом эффективного комплексного применения в лечении бесплодного брака (Кулаков В.И., 2005).
Лечение бесплодия проводится в несколько этапов, и принято говорить не о методе, а о программе ЭКО. Впервые в России ЭКО было успешно реализовано в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) в 1986 году, где родился первый ребенок (Леонов Б.В., 1998).
Бесплодный брак приводит к тяжелой моральной травме и самих супругов, и их родственников, он не только вызывает серьезную личностную, семейную и социальную дезадаптацию, но и способствует развитию пограничных психических расстройств (Leiblum S.R.,1998, Stewart D., 2001, Schmidt L., 2005 Verhaak C.M., 2007, Хритинин Д.Ф., 2007).
Сложность диагностики пограничных психических расстройств в практике лечения бесплодия методами ВРТ заключается в клиническом полиморфизме симптоматики, затяжном течении, что диктует необходимость их более детального исследования. Роль факторов риска развития донозологических и нозологических форм пограничных психических расстройств в условиях патоморфоза у женщин, страдающих бесплодием, нуждается в уточнении.
Особое значение в психическом статусе придается аффективной сфере. Бесплодие женщин относится к тем состояниям, которые существенно влияет на психоэмоциональный статус, вызывая состояние хронического стресса (Arck P.C., 2001, Кулаков В.И., Хритинин Д.Ф., 2006). Дополнительными травмирующими факторами являются семейные, бытовые, служебные трудности вследствие затрат большого количества времени на посещение лечебных учреждений, финансовые расходы (Васильева В.В., 2005). Ухудшается качество жизни бесплодных женщин, формируется состояние одержимости, доминирования мыслей о несостоятельности в репродуктивной сфере. Состояние тревоги и депрессии определяется на всех этапах лечения бесплодия, идеи самообвинения способствуют усилению депрессивной симптоматики (Facchinetti F.,1997, Demyttenaere K, 1998, Domar, A.D., 2000).
Таким образом, изучению гинекологических аспектов бесплодия посвящено большое количество исследований. Вместе с тем, проблемы возникновения или утяжеления имеющихся пограничных психических расстройств во время лечения методами ЭКО, равно, как и влияние самих методов на психическое состояние женщин освещены явно недостаточно, а имеющиеся зарубежные исследования носят не клинико-психопатологический, а психодинамический характер.
Исходя из вышесказанного, целью работы явилось изучение структуры, клинических особенностей и психологических механизмов формирования пограничных психических расстройств у женщин с нарушениями репродуктивных функций в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.
Изучить структуру пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО;
Исследовать клинические особенности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО;
Изучить характер влияния социально-культуральных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО;
Изучить влияние психотерапевтической коррекции на частоту наступления беременностей в программе ЭКО
Разработать систематизацию психотерапевтических методик в зависимости от ведущего психопатологического синдрома для их наиболее эффективного использования в рамках предложенной стратегии психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО и ПЭ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Частота встречаемости пограничных психических расстройств у пациенток с бесплодием в программе ЭКО достигает 52%. Преобладающими расстройствами являются тревожные и соматоформные.
Пациенткам программы ЭКО на этапе подготовки необходимо проведение скринингового обследования с целью исключения наличия эндогенных и выявления пограничных психических расстройств, а также коррекции имеющихся нарушений до и в процессе проведения курса лечения бесплодия с использованием метода ЭКО.
Использование современных краткосрочных психотерапевтических методов, обеспечивая редукцию имеющихся невротических проявлений, способствует повышению эффективности программы ЭКО до 41% в сравнении с группой женщин, которым не проводилась психотерапия. Частота наступления беременности была достоверно выше (p < 0,05) в группе женщин, которым проводилась психотерапия в процессе лечения, а во время процедуры переноса эмбрионов в полость матки использовался гипноз (48% против 29 %).
Оптимальная стратегия психотерапии пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе ЭКО базируется на их тщательной клинико-синдромальной оценке с последующей дифференцированной коррекцией при помощи адекватных для этой цели современных психотехнологий, интегрированных в единую психотерапевтическую систему.
Личный вклад автора в выполнение данной работы.
Автор лично провела клинико-психопатологическое обследование 623 пациенток. В ходе исследования самостоятельно провела психологическое тестирование и обработку 324 анкет и тестов участниц исследования. Для проведения психотерапии автор прошла обучение в рамках долгосрочной программы обучения и освоила методы: кататимно-имажинативного переживания образов, эриксоновского гипноза, десенсибилизации и переработки движениями глаз. Проводила психотерапию с пациентками программы ЭКО в индивидуальном и групповом формате.
Научная новизна
Впервые проведены клинико-психопатологическое и медико-психологическое обследования женщин в программе экстракорпорального оплодотворения.
Впервые установлена причинно-следственная связь выраженности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО экспозицией стрессору, самой процедурой ЭКО как стрессор фактора, длительностью бесплодия, безуспешностью и кратностью предыдущих попыток ЭКО, социальными и другими факторами.
Впервые разработана высокоэффективная универсальная стратегия интегративной психотерапии пограничных психических расстройств у женщин, основанная на клинико-синдромальной оценке и последующей дифференцированной психотерапевтической коррекции при помощи современных методов психотерапии интегрированных в единую психотерапевтическую систему.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили оценить степень влияния выраженности пограничных психических расстройств, психологических характеристик и характерологических особенностей женщин на наступление беременности в процессе лечения бесплодия методом ЭКО.
Предложена и апробирована на практике оригинальная интегративная модель психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе лечения бесплодия методом ЭКО, оптимизирующая стратегию и тактику психотерапевтического воздействия и программу ЭКО в целом. Разработаны критерии выявления основных психологических факторов психоэмоциональной дезадаптации и рекомендации по их психотерапевтической коррекции.
Внедрен в клиническую практику ряд авторских модификаций психотерапевтических техник: методика разрушения триггеров, провоцирующих тревожно-депрессивные расстройства в программе ЭКО; приемы направленной визуализации в гипнотическом трансе; модификации техники визуально-кинестетической диссоциации и другие. Все психотерапевтические приемы и методы максимально учитывают специфический характер пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе лечения методом ЭКО.
Впервые внедрен в практику метод гипнотерапии пациенток во время процедуры переноса эмбриона в полость матки, способствующий увеличению частоты наступления беременности.
Внедрена интегративная психотерапевтическая стратегия, которая позволяет в сжатые сроки достигать устойчивого улучшения в эмоциональной сфере пациенток ЭКО, что повышает общую эффективность лечения и частоту наступления беременности.
Апробация и внедрение работы
Основные положения и результаты были представлены в виде докладов на III, IV международных конгрессах «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий, проблемы и решения» (Москва, 2006, 2007), Международном конгрессе «Психотерапия, консультирование, коучинг: традиции и современность» (Москва, 2006), Научно-практической конференции акушеров гинекологов «Современные методы вспомогательных репродуктивных технологий» (Москва, 2007), XVII международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, 2007).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения репродукции, отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» и сотрудников кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий»в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО ММА им. М.А.Сеченова.
Публикации по теме диссертации опубликовано 31 научных работ, в том числе 13 статей в рекомендуемых ведущих рецензируемых научных журналах ВАК, 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики работы, пяти глав, заключения, списка использованной литературы и приложения. В диссертации содержится 33 таблиц и 1 рисунок. Библиография включает 153 источника отечественной литературы и 200 – зарубежной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических наблюдений
В исследование было включено 324 пациентки с пограничными психическими расстройствами, страдающие бесплодием и обратившиеся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий», из 623 обследованных по поводу бесплодия в этом же отделении за период с 2004 года по 2007 год. Группу сравнения составили 52 пациентки без нарушений в репродуктивной сфере.
Психическое состояние пациенток определялось наличием психической патологии непсихотического регистра в рамках тревожных, соматоформных, диссоциативных расстройств, расстройства адаптации, проявления которых были выявлены в рамках проведения лечения бесплодия в программе ЭКО (согласно критериям МКБ-10).
Исследование проводилось в два этапа. Первый этап состоял в том, что проводилось клинико-психопатологическое обследование женщин, обратившихся в отделение (согласно критериям включения). На втором этапе женщины с пограничными психическими расстройствами методом случайной выборки были поделены на две группы. Группа А состояла из 223 человек, которым проводилась психотерапия и группа Б из 101 пациентки без психокоррекции.
Материалы и методы исследования
Выбор методов исследования соответствовал поставленным задачам и возможности проводить клинико-психопатологическое обследование пациенток с целью оценки динамики развития пограничных психических расстройств в процессе лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий и оценки эффективности психотерапевтического воздействия. Программа исследования включала: клинико-психопатологический, социологический, и экспериментально-психологический методы. Оценка психического статуса, предполагающая определение наличия и степени выраженности психопатологических синдромов, проводилась в день обращения в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия, до и после проведения психотерапевтической коррекции соответственно.
Социологическое исследование проводили методом активного анкетирования женщин по специально разработанным опросникам, отражавшим длительность бесплодия, социальные, семейные аспекты жизни пациенток, количество попыток ЭКО. Характерологические особенности, акцентуации характера определялись по опроснику К. Леонгарда в модификации Шмишека. Уровень тревожности личностной и ситуационной определялся по тестам Ханина-Спилбергера, уровень депрессии – по опроснику Бека, опросник семейной и социальной адаптации, копинг стратегии – по тесту Лазаруса-Фолькмана.
Всем женщинам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в динамике с использованием методов, включающих общие анализы крови и мочи, биохимическое, гормональное, иммунологическое исследование крови, ультразвуковое сканирование органов малого таза, магнитно-резонансную терапию головного мозга (по показаниям).
Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдент, углового преобразования Фишера, непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилконсона и коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Статистически достоверным считалось различие между средними величинами двух выборок, при вероятности безошибочного прогноза p>95% (p≤0,05) с использованием стандартных методов многофакторного, регрессионного и корреляционного анализов с последующим построением корреляционных плеяд с помощью статистической программы STATISTICA (Version 6) фирмы StatSoft Inc.,(USA) на персональном компьютере в среде «Windows».
|
