            
Утверждены
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.
Клинические рекомендации
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [кавасаки] (синдром/болезнь кавасаки) у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3года)
|
|
|
_/ __/ __
Год утверждения (частота пересмотра): ____ (пересмотр каждые _ года)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
Оглавление
Ключевые слова 4
Список сокращений 5
Термины и определения 6
1. Краткая информация 7
1.1 Определение 7
1.2 Этиология и патогенез 7
1.3 Эпидемиология 7
1.4 Кодирование по МКБ-10 8
1.5 Примеры диагнозов 8
1.5 Классификация 8
1.6 Клиническая картина 10
2. Диагностика 13
2.1 Жалобы и анамнез 14
2.2 Физикальное обследование 15
2.3 Лабораторная диагностика 15
2.4 Инструментальная диагностика 16
2.5 Дифференциальная диагностика 17
3. Лечение 18
3.1 Консервативное лечение 18
3.2 Хирургическое лечение 22
4. Реабилитация 23
5. Профилактика и диспансерное наблюдение 23
5.1 Профилактика 23
5.2 Ведение детей 24
5.3 Особенности вакцинации 24
5.4 Мониторинг пациентов с СК 24
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома 25
6.1 Осложнения 25
6.2 Исходы и прогноз 25
Критерии оценки качества медицинской помощи 26
Список литературы 26
Приложение А1. Состав рабочей группы 29
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций 30
Приложение В. Информация для пациентов 35
Приложение Г1. Оценка рисков и рекомендации по длительному ведению детей с СК 37
Приложение Г2. Расшифровка примечаний. 40
Ключевые слова
Аневризмы сосудов
Артериит
Болезнь Кавасаки
Васкулит
Внутривенный иммуноглобулин
Дети
Инфаркт миокарда
Коронариит
Коронарные артерии
Лимфонодулярный синдром
Синдром Кавасаки
Системное заболевание
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром
Стенозы сосудов
Список сокращений
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время
БГСА - β- гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes)
ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин человека
ГКС - глюкокортикостероиды
ИМП - инфекции мочевых путей
КТ - компьютерная томография
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПКТ - прокальцитонин
СК - Синдром Кавасаки
СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
ФК - функциональный класс
ФНО-альфа - Фактор некроза опухоли-альфа
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование
AHA - American Heart Association (Американская Ассоциация Кардиологов)
AAP - American Academy of Pediatrics (Американская Академия Педиатрии)
EULAR - European League against Rheumatism (Европейская лига по проблемам ревматизма)
PReS - Paediatric Rheumatology European Society (Европейское общество детских ревматологов)
Термины и определения
Новые и узконаправленные термины в данных клинических рекомендациях не используются.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром/болезнь Кавасаки) представляет собой остро протекающее системное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением средних и мелких артерий (артериит), развитием деструктивно-пролиферативного васкулита. Иногда в процесс могут вовлекаться аорта и другие крупные артерии. Наиболее часто синдром Кавасаки встречается у детей грудного и раннего возраста.
Синдром Кавасаки (СК) - один из диагнозов, который должен обязательно рассматриваться в качестве причины фебрильной лихорадки у детей. СК у детей, являясь относительно редкой патологией, может вызывать развитие аневризм и стенозов коронарных артерий, особенно при поздней диагностике и несвоевременном и/или неадекватном лечении. Таким образом, СК - одна из причин приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний.
Изменения коронарных артерий, являющиеся фактором риска летального исхода и инфаркта миокарда в молодом возрасте, у подавляющего большинства больных можно предупредить при условии своевременного (до 10 дня заболевания) лечения большими дозами внутривенного иммуноглобулина человека (ВВИГ) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология синдрома Кавасаки до настоящего времени окончательно не установлена. Большинство из многочисленных эпидемиологических и иммунологических исследований склоняются к тому, что наиболее вероятным причинным фактором может служить инфекционный агент (предположительно вирус) [1]. Кроме того, немаловажными факторами в развитии синдрома Кавасаки могут быть аутоиммунные механизмы и генетическая предрасположенность [2,3,4]. На сегодняшний момент имеются данные о 6 генетических локусах, которые связаны с этим заболеванием [5].
1.3 Эпидемиология
СК описан впервые Т.Kawasaki в 1967 г. в Японии; там, как и в странах Азии, данная патология встречается наиболее часто, что указывает на наличие генетической предрасположенности. В Японии заболеваемость составляет 137,7 на 100 тыс. детского населения по данным на 2002 г. и 218,6 на 100 тыс. детского население в 2008г [6] , в США – 9 – 19 на 100 тыс. детского населения [7], на Тайване 69 на 100 тыс. [8] и 8 на 100 тыс. в Великобритании [9].
Примерно 90-95% заболевших – дети в возрасте до 10 лет, 85-90% случаев отмечаются у пациентов младше 5 лет. Наиболее часто болеют младенцы 9-11 мес.
Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период [10].
В России СК диагностируется все чаще, однако нередко в поздние сроки, вследствие чего лечение назначается несвоевременно и не всегда адекватно [10,11]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Иркутской области с 2005 по 2009гг средний уровень заболеваемости составил 2,7 на 100 тыс. детей от 0–17 лет и 6,6 на 100 тыс. детей младше5 лет, при этом авторы признают, что эти цифры могут быть заниженными [12].
1.4 Кодирование по МКБ-10
М30.3 – Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]
1.5 Примеры диагнозов
Синдром Кавасаки, полная форма.
Болезнь Кавасаки, полная форма от 11.2014 года. Синдром дилатационной кардиомиопатии. Аневризмы левой и правой коронарной артерий. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIа, функциональный класс (ФК) II по Ross.
Болезнь Кавасаки, неполная форма от 05.2013 года. Окклюзия правой коронарной артерии. ХСН I, ФК I по NYHA.
1.5 Классификация
Европейским обществом детских ревматологов (Paediatric Rheumatology European Society - PReS) и Европейской лигой по проблемам ревматизма (European League against Rheumatism - EULAR) в 2006 г. принята следующая классификация васкулитов у детей: [13].
I. Васкулиты преимущественно крупных сосудов
Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит)
II. Васкулиты преимущественно средних сосудов
Узелковый полиартериит у детей
Кожный полиартериит
Болезнь Кавасаки
III. Васкулиты преимущественно мелких сосудов
Гранулематозные:
Гранулематоз Вегенера
Синдром Чарджа–Стросса
Негранулематозные:
Микроскопический полиангиит
Пурпура Шенлейна–Геноха
Гипокомплементемический уртикарный васкулит
IV. Другие васкулиты
Болезнь Бехчета
Вторичные васкулиты при инфекциях (в том числе узелковый полиартериит, ассоциированный с гепатитом В), опухолях и лекарственные, включая васкулит гиперчувствительности
Васкулиты, ассоциированные с болезнями соединительной ткани
Изолированные васкулиты центральной нервной системы
Синдром Когана
Неклассифицируемые васкулиты
Сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие СК, классифицируют в соответствии с размерами аневризм и тяжестью [14]
А. Классификация размеров аневризм коронарных артерий в острой фазе
небольшие аневризмы или дилатации (внутренний диаметр сосуда ≤4мм);
У детей ≥5 лет: внутренний диаметр измеряемого сегмента отличается от внутреннего диаметра примыкающего сегмента менее, чем в 1,5 раза.
аневризмы среднего размера: аневризмы с внутренним диаметром от >4 мм до <8 мм;
У детей ≥5 лет: внутренний диаметр измеряемого сегмента отличается от внутреннего диаметра примыкающего сегмента в 1,5-4 раза
гигантские аневризмы: аневризмы с внутренним диаметром ≥8 мм
У детей ≥5 лет: внутренний диаметр измеряемого сегмента отличается от внутреннего диаметра примыкающего сегмента более, чем в 4 раза
B. В соответствии со степенью тяжести проявлений сердечно-сосудистых нарушений при СК выделяют группы от I до V.
Определение группы тяжести - на основании данных электрокардиографии (Эхо-КГ) и селективной ангиографии или других методов:
I. Нет дилатаций коронарных артерий: пациенты без дилатаций коронарных артерий, в том числе, в острую фазу болезни;
II. Транзиторная дилатация коронарных артерий в острую фазу болезни: пациенты со слабовыраженными и транзиторными дилатациями, исчезающими, как правило, в течение 30 дней от их появления;
III. Регрессия: пациенты, у которых еще определяются аневризмы коронарных артерий, соответствующие критериям для дилатации или более выраженные изменения на 30 день после их появления, несмотря на полное исчезновение изменений в билатеральных системах коронарных артерий в течение первого года после их появления, а также пациенты, у которых изменения коронарных артерий не удовлетворяют критериям для включения в группу V;
IV. Сохраняющиеся аневризмы коронарных артерий: пациенты у которых определяются одно-или двусторонние аневризмы коронарных артерий по данным коронарной ангиографии на втором году после острой фазы СК или позже и пациенты, у которых изменения коронарных артерий не удовлетворяют критериям для включения в группу V;
V. Стеноз коронарных артерий: пациенты со стенозом коронарных артерий, подтвержденными коронарной ангиографией:
(a) Пациенты без признаков/симптомов ишемии, подтвержденной лабораторными тестами или другими методами;
(b) Пациенты с признаками/симптомами ишемии, подтвержденными лабораторными тестами или другими методами;
Другие клинические симптомы или признаки:
если у пациентов имеются среднетяжелые или тяжелые поражения клапанов сердца, сердечная недостаточность, тяжелая аритмия или другие сердечно-сосудистые заболевания, эти состояния должны быть учтены при оценке тяжести СК.
1.6 Клиническая картина
Клинические проявления заболевания характеризуются тремя последовательными стадиями:
острая лихорадочная стадия протяженностью 1-2 нед (иногда до 4-5 нед),
подострая стадия – 3-5 недель,
выздоровление – через 6-10 недель с момента начала болезни.
Наиболее характерные проявления синдрома Кавасаки представлены в табл. 1.
Таблица 1 - Стадии синдрома Кавасаки [15]
Стадия
|
Характеристика
|
Продолжительность
|
Острая
фебрильная
|
Лихорадка и симптомы острого воспаления (инъецированность конъюнктив, эритема слизистой оболочки полости рта, эритема и отеки кистей и стоп, сыпь, шейная лимфоаденопатия), миокардит, выпот в полость перикарда
|
1–2 нед или более до исчезновения лихорадки
|
Подострая
|
Разрешение лихорадки, возможная персистенция инъецированности конъюнктивы, шелушение пальцев рук и ног, тромбоцитоз, артериит коронарных артерий, повышение риска внезапной смерти
|
Со 2-3-й недели
|
Выздоровление
|
Все клинические симптомы заболевания разрешаются, стадия длится до нормализации СОЭ
|
6–8 нед после начала
заболевания
|
Классические клинические проявления СК позволяют поставить диагноз в типичных случаях уже на 3-8-й день болезни. Поздняя диагностика у части детей связана с тем, что лихорадка и симптомы СК сочетаются с другими проявлениями. Так, в серии из 198 наблюдений СК рвота была отмечена у 44% больных, диарея у 26%, боли в животе у 18%, кашель у 28%, ринит у 19%, артралгии у 15% пациентов. Один или более желудочно-кишечный симптом зарегистрирован у 61% больных, а респираторные симптомы у 35% [16]. Описано начало СК с холестаза с желтухой, у 5% болезнь манифестировала симптомами острого живота [17,18]. У 0,16% - тяжелый миокардит, у 0,09% - тахиаритмия [14]. У ряда детей наблюдаются признаки асептического менингита, при котором в спинномозговой жидкости (СМЖ) выявляют лимфоцитарный плеоцитоз 25-100 в 1 мкл, нормальные уровни глюкозы и белка, реже могут развиваться инсульты. К редким проявлениям СК также можно отнести отек яичек, гемофагоцитарный синдром, плевральный выпот.
Нередко в дебюте СК выявляется тонзиллит, симптомы пневмонии или инфекции мочевыводящих путей (ИМП). В таких случаях, особенно при неполной картине СК, лихорадку принимают за симптом бактериальной инфекции. Но сохранение температуры после назначения антибиотика ребенку с признаками ИМП или пневмонии позволяет усомниться в диагнозе. Таким образом, стартовая эмпирическая антибактериальная терапия задерживает диагностику СК не более, чем на 2-3 дня.
Изменения артерий – не обязательно только коронарных - в остром периоде имеют характер периваскулита или васкулита капилляров, артериол и венул, а также воспаление интимы средних и крупных артерий. Но именно поражение коронарных артерий является наиболее характерным и важным диагностическим признаком СК. Обнаружение аневризм, особенно при неполной форме СК, позволяет с высокой долей вероятности установить диагноз СК, однако в этом случае приходится констатировать факт несвоевременной диагностики. В связи с этим необходимо стремиться к максимально раннему установлению диагноза с целью своевременного назначения специфической терапии для предотвращения развития аневризм, формирование которых происходит в сроки от первой до шестой недели с начала заболевания.
При условии ранней (в пределах первых 10 дней болезни) терапии ВВИГ риск развития повреждений коронарных артерий падает более, чем в 5 раз [15].
В острый период проявлениями СК со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть: миокардит, перикардит, эндокардит, поражение клапанного аппарата и коронарных артерий (повышение эхогенности и утолщение стенок артерий, неровность внутреннего контура).
В подостром периоде уже можно наблюдать расширение артерий – аневризмы, тромбозы, стеноз артерий среднего размера, панваскулит и отек сосудистой стенки; миокардит менее очевиден.
В дальнейшем воспалительные явления в сосудах уменьшаются, небольшие расширения подвергаются обратному развитию, но часть аневризм остается, угрожая тромбозом и инфарктом миокарда.
У 2,2% пациентов с СК с помощью ангиографии обнаруживаются аневризмы не только в коронарных артериях, но и, например, в подключичной, подмышечных, внутренней грудной артерии, почечной артерии, верхней брыжеечной артерии, общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, бедренной артерии. Причем у этих пациентов аневризмы имели гигантские размеры и множественный характер [19]. Аневризматическое расширение периферических сосудов иногда удается пальпировать.
Одна из проблем диагностики заключается в том, что проявления СК возникают последовательно, вследствие чего, ранние проявления, например, сыпь, может быть не зафиксирована врачом. А наиболее часто обнаруживаемый признак - шелушение кожи на ладонях и стопах, выявляется в более поздней, подострой стадии, когда уже могут иметь место осложнения со стороны сердца.
Помимо классической формы, СК может протекать как «неполная форма», чаще у детей первых месяцев жизни [20]. По наблюдениям Научного Центра здоровья детей атипичный СК отмечается у 20% больных [10]. Обычно имеют место, кроме лихорадки, не 4 признака, а всего 2-3, например, склерит и гиперемия кожи с припухлостью над межфаланговыми суставами кистей. Диагноз СК в этих случаях представляет трудности, иногда он становится очевидным при появлении дополнительных симптомов, в других постановке диагноза помогает исключение других причин стойкой лихорадки. В отдельных случаях при неполной клинической картине СК при ЭхоКГ выявлялись изменения стенок и диаметра коронарных артерий, что делало диагноз СК весьма вероятным [21]. Эти изменения и позже развивающиеся аневризмы коронарных артерий (АКА) - почти патогномоничный признак СК, поскольку аневризмы артерий, не связанные с СК, встречаются у детей нечасто (в аорте при ее коарктации, внутричерепных сосудах при синдроме Марфана, а также при бактериальных эмболах артерий, узелковом полиартериите или аортоартериите, имеющих иную клиническую картину).
Необычно начало СК с картины заглоточного абсцесса (лихорадка, болезненность при поворотах головы, тризм) с гипоэхогенным (20-30 ед Н) линзообразным, не накапливающим контраст скоплением в заглоточной области на КТ; отсутствие гноя при вскрытии припухлости на задней стенке глотки и сохранение температуры несмотря на антибактериальную терапию, легкий склерит и эффект от введения 2 г/кг ВВИГ а также шелушение кожи ладонной поверхности пальцев позволяет подтвердить диагноз СК [22].
2. Диагностика
Критерии постановки диагноза синдрома Кавасаки [13,23]:
Лихорадка, часто до 40 С˚ и выше, длительностью минимум 5 дней и наличие хотя бы четырех из приведенных ниже пяти признаков:
Изменения слизистых, особенно ротовой полости и дыхательных путей, сухие, в трещинах губы; «земляничный» /малиновый язык, гиперемия губ и ротоглотки.
Изменения кожи кистей, стоп, (в том числе плотный отек, покраснение ладоней и подошв, часто – яркая эритема над мелкими суставами кистей и стоп) в ранней фазе, а также генерализованное или локализованное шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14-21-й день от начала заболевания.
Изменение со стороны глаз, прежде всего двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в проходящем свете может быть выявлен передний увеит.
Увеличение размеров лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще возникает одиночный болезненный узел диаметром более 1,5 см.
Сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю; сыпь чаще диффузная, полиморфная - макулопапулезная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная без везикул или корочек.
Синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем распознается
При лихорадке более 5 дней следует подумать об этом диагнозе
Кроме вышеуказанных симптомов, рекомендуется также при наличии следующих симптомов и признаков рассмотреть вероятность синдрома Кавасаки у ребенка [24]:
1. Сердечно-сосудистая система: аускультация (сердечный шум, ритм галопа,), изменения на ЭКГ (удлинение интервалов PR/QT аномальная Q волна, низкий вольтаж комплекса QRS, изменения сегмента ST и T-зубца, аритмии), кардиомегалия по данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки, ЭхоКГ (жидкость в полости перикарда, аневризмы коронарных сосудов), аневризмы периферических артерий (например, аксиллярной), загрудинные боли (стенокардия) или инфаркт миокарда
2. Желудочно-кишечный тракт: диарея, рвота, боль в животе, водянка желчного пузыря, паралитический илеус, легкая желтушность кожи, небольшое кратковременное повышение сывороточных трансаминаз.
3. Кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз (до 1-1,2 млн), ускорение СОЭ, повышение СРБ, гипоальбуминемия, повышение уровня α2-глобулина, небольшое повышение количества эритроцитов и уровня гемоглобина
4. Моча: протеинурия, стерильная лейкоцитурия
5. Кожа: гиперемия и появление корки на месте введения БЦЖ вакцины мелкие пустулы, поперечные борозды на ногтях пальцев рук.
6. Органы дыхания: кашель, ринорея, затемнения легочных полей на обзорной ренгенограмме органов грудной клетки
7. Суставы: боль, отек
8. Неврологические: плеоцитоз в цереброспинальной жидкости (с преобладанием мононуклеаров с нормальным уровнем белка и углеводов), судороги, потеря сознания, паралич лицевого нерва, паралич конечностей
Следует подчеркнуть важность выявления склерита для предположения о СК при скудности или необычности другой симптоматики. Обнаружение на УЗИ расширения или, хотя бы, изменений стенок коронарных артерий, позволяет подтвердить диагноз СК при наличии лишь 2 признаков из 6.
2.1 Жалобы и анамнез
Самый существенный признак СК – стойкая лихорадка, которая начинается, как правило, внезапно, достигая 40˚С и выше, резистентная к жаропонижающим препаратам. Ее «диагностический минимум» - 5 дней, но обычно она держится намного дольше, иногда на протяжении месяца. На фоне лихорадки в течение первых 10 дней обычно появляются симптомы, относящиеся к основным критериям диагностики заболевания (типичные признаки СК): сыпь, сухие в трещинах гиперемированные губы, гиперемия и инъецированность склер, плотный отек и покраснение ладоней и подошв.
Характерный клинический признак для детей раннего возраста - покраснение и уплотнение места инъекции БЦЖ (этот признак не был внесен в список обязательных, т.к. в США нет массовой вакцинации БЦЖ).
В подострой стадии – шелушение кожи на кончиках пальцев рук и ног.
Следует тщательно провести расспрос родителей (законных представителей) с целью выявления анамнестических данных о типичных и/или вероятных проявлениях СК.
2.2 Физикальное обследование
Необходимо проведение стандартного осмотра ребенка. Обязательно обратить внимание на типичные признаки СК.
Клинически может выявляться тахикардия, аритмия (вследствие вовлечения в процесс проводящей системы сердца, вплоть до развития угрожающих жизни аритмий), выслушиваться шумы в сердце вследствие поражения клапанного аппарата (митральная, аортальная, трикуспидальная недостаточность, как правило, обратимые без формирования клапанных пороков), возможно развитие сердечной недостаточности.
Одна из проблем диагностики заключается в том, что проявления СК возникают последовательно, вследствие чего, ранние проявления, например, сыпь, может быть не зафиксирована врачом. А наиболее часто обнаруживаемый признак - шелушение кожи на ладонях и стопах, выявляется в более поздней, подострой стадии, когда уже могут иметь место осложнения со стороны сердца.
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендовано проведение следующих лабораторных тестов (Американская Ассоциация Кардиологов (American Heart Association - AHA) и Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics - AAP)), особенно у пациентов с вероятным неполным синдромом Кавасаки [23,25]:
С-реактивный белок
Общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой
Общий анализ мочи (средняя порция)
Уровень сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ>50 ЕД/л)
Уровень сывороточного альбумина
</8>
|
![Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [кавасаки] (синдром/болезнь кавасаки) у детей icon](/i/32.png)
![Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [кавасаки] (синдром/болезнь кавасаки) у детей icon](/i/doc32.png)