Кафедра факультетской терапии им акад. А. И. Нестерова
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
Этиология и патогенез атеросклероза Атеросклероз – заболевание, поражающее артерии эластического типа, а также крупные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, внутримозговые, артерии нижних конечностей). Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамичный процесс, для которого характерно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в стенке артерии. Однако со временем атеросклероз прогрессирует, приводя, в конечном итоге, к клиническим проявлениям заболевания. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, ИМ и кардиосклерозом, ведущим к прогрессирующей сердечной недостаточности. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей. В атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови и растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Вирхова). История научных исследований, направленных на выяснение сущности процессов, лежащих в основе развития атеросклероза, началась более 150 лет назад. К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакториальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах. Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Многочисленные исследования в области липидологии и других областях показали, что обе гипотезы в принципе не противоречат и во многом дополняют одна другую. Гипотеза «Ответ на повреждение», сформулированная американским исследователем Россом (Ross), ставит во главу угла нарушение целостности эндотелия в качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны, но наиболее распространены окись углерода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение артериального давления вследствие либо заболевания, либо эмоциональных или значительных физических напряжений, дислипидемия, в особенности ГХС, обусловленная либо семейной предрасположенностью, либо вредными привычками, в первую очередь, диетическими погрешностями. В качестве повреждающих агентов могут также выступать бактерии и различные вирусы (наиболее часто хламидии пневмонии, цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, десиалированные) липопротеины и целый ряд других, как эндогенных, так и экзогенных факторов. Каков бы ни был агент, вызвавший повреждение эндотелия, на его месте происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и усиленной васкуляризации бляшки из системы ваза-вазорум адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что в свою очередь ведет к усилению ее тромбогенной активности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается «нормальным», до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии, и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза. Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским ученым, патоморфологом Н.Н. Аничковым, который еще в 1913 году в экспериментах на кроликах показал, что добавление ХС к обычному корму этих животных вызывает изменения в аорте, сходные с теми, которые наблюдаются у человека при атеросклерозе. В дальнейшем это научное направление получило развитие в работах ученых США, Англии, Германии, Японии и ряда других стран. В отличие от теории «Ответ на повреждение», сторонники этой гипотезы, считают, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается и при определенных условиях (повышение артериального давления, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации, нестабильной стенокардией, ИМ, инсультом. Как видно из изложенного, последние стадии атеросклероза в обеих гипотезах описываются практически одинаково и не имеют противоречий. Этиология фенотипов гиперлипопротеинемий
|
Тип |
Холестерин плазмы |
Холестерин ЛПНП |
Триглицериды липо- протеинов |
Нарушения |
Атеро-генность |
Распростра-ненность |
Клинические признаки |
I |
Повышен или в норме |
Повышен или в норме |
Повышены ↑↑↑↑ |
Избыток хиломи кронов |
Не доказана |
<1% |
Абдоминалгии, гепатомегалия, липемическая ретинопатия, ксантомы |
IIа |
Повышен ↑↑ или в норме |
Повышен |
В норме |
Избыток ЛПНП |
+++ |
10% |
Ксантомы, ранний атеросклероз |
IIб |
Повышен ↑↑ |
Повышен |
Повышены ↑↑ |
Избыток ЛПНП и ЛПОНП |
+++ |
40% |
Ксантомы, ксантелазмы, ранний атеросклероз |
III |
Повышен ↑↑ |
Понижен или в норме |
Повышены ↑↑↑ |
Избыток ремнантов хиломи кронов и ЛППП |
+++ |
<1% |
Ожирение, распространенный атеросклероз, ксантомы |
IV |
Повышен ↑ или в норме |
В норме |
Повышены ↑↑ |
Избыток ЛПОНП |
+ |
45% |
Абдоминалгии, атеросклероз сосудов |
V |
Повышен ↑↑ |
В норме |
Повышены ↑↑↑↑ |
Избыток хиломикронов и ЛПОНП |
+ |
5% |
Абдоминалгии, панкреонекрозы, ожирение |
ГЛП типа I
При стоянии пробирки с плазмой крови на холоде ХМ всплывают на поверхность в виде сливкообразного слоя, в то время как нижележащая плазма остается прозрачной. Этот тест нередко применяют для дифференциальной диагностики I и V типов ГЛП. В последнем случае плазма остается мутной из-за повышенного содержания ЛОНП. Для I типа ГЛП характерно изолированное повышение ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно повышены. Первичной причиной ГЛП I типа обычно является дефицит ЛПЛ или дефицит ее кофактора апопротеина С. В этих случаях нозологическая форма заболевания проявляется либо как семейная ГТГ I фенотипа, либо как семейная гиперхиломикронемия.
Наследственный дефект активности постгепариновой ЛПЛ или апо С-II проявляется с детства. Патогенез - нарушение гидролиза ТГ в ХМ и ЛОНП с накоплением преимущественно пре-л-ХМ; I тип ГЛП встречается редко и обычно не ассоциируется с развитием атеросклероза. Однако ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза ХМ, могут при определенных обстоятельствах (дефект рецепторного связывания) быть атерогенными. I фенотип ГЛП иногда наблюдается у больных с системной красной волчанкой.
ГЛП типа IIа
IIa тип ГЛП характеризуется повышением концентрации ХС-ЛНП и ОХС, уровень ТГ находится в пределах нормы. Этот фенотип довольно распространен в популяции и тесно связан с развитием коронарного атеросклероза. Семейная ГХС, полигенная ГХС, гипотиреоз – вот те нозологические формы, при которых чаще всего развивается ГЛП IIa типа. Патофизиология IIa типа заключается в накоплении в крови постремнантных ЛНП с развитием выраженной ГХС, уровни ТГ, ЛОНП сохраняются в пределах нормальных значений, уровень ХС-ЛВП может быть существенно снижен.
ГЛП типа IIb
При IIb типе ГЛП повышены уровни ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП. У лиц со IIb типом наблюдается комбинированная ГЛП, то есть повышены концентрации ОХС и ТГ. Этот тип ГЛП предполагает вероятность наличия различных врожденных дефектов в первичной структуре апопротеинов, эстераз и липидпереносящих белков (полигенная патология); результатом многих единичных мутаций является нарушение гидролиза ТГ в ЛОНП, содержащих олеиновую, линолевую и линоленовую ЖК. В эти полигенные нарушения липолиза не включают дефекты первичной структуры каталитического домена постгепариновой ЛПЛ и ее кофермента апо С-II. IIb тип ГЛП наблюдается у больных с комбинированной семейной гиперлипидемией, СД 2 типа, нефротическим синдромом.
Вероятность развития атеросклероза у носителей IIb типа ГЛП высокая.
ГЛП типа III
III тип ГЛП проявляется повышением ЛПП и , как следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид нарушений липидного обмена, ассоциирующийся с фенотипом Е2/Е2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже, нежели при других фенотипах апо Е, связывают ЛПП, которые накапливаются в плазме крови. Более того, III фенотип клинически проявляется только при сочетании с нарушениями метаболизма, в частности, у больных с метаболическим синдромом и СД. При подозрении на III фенотип существенным подспорьем в диагностике является электрофорез сыворотки крови в агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае выявляется характерная широкая бета полоса, отражающая высокое содержание в крови ЛПП. Носители III типа ГЛП, страдающие вышеуказанными метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза.
ГЛП типа IV
IV тип ГЛП проявляется повышенной концентрацией ЛОНП и ТГ. Это распространенный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с ГЛП. IV фенотип может быть отражением семейной ГТГ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. Природа моно-(поли)генного дефекта ГЛП IV типа остается неясной. В основе механизма развития лежит замедление гидролиза ТГ в составе пре-л-ЛОНП при нормальной активности постгепариновой ЛПЛ и нормальном рецепторном поглощении л-ЛОНП клетками путем апо Е/В-100 рецепторного эндоцитоза. Семейную ГТГ фенотипа IV характеризует умеренная гипертриглицеридемия, которая связана с накоплением в плазме крови пре-л-ЛОНП. В комбинации с низкой концентрацией ХС-ЛВП этот фенотип обладает высокой атерогенностью, в особенности у больных с СД.
ГЛП типа V
V тип ГЛП встречается редко. Он характеризуется одновременным повышением концентрации ХМ и ЛОНП, ТГ и умеренным повышением концентрации ХС. Нозологическая форма заболевания – семейная ГЛП типа V. Этиология остается неясной, возможно, что в основе этого метаболического нарушения лежит врожденная недостаточность активности β-лецитин-холестерин-ацилтрансферазы. Патогенез обусловлен нарушением синтеза пре-л-ХМ, пре-л-ЛОНП и пре-л-ЛНП моноеновых эфиров ХС. Следствием этого является накопление в плазме крови пре-л-ХМ, -ЛОНП и -ЛНП и нарушение поглощения клетками насыщенных и полиеновых ЖК.
Причины вторичных ДЛП
Гиперхолестеринемия |
Гипертриглицеридемия – высокие уровни ТГ |
Гипоальфахолестеринемия - низкий уровень ХС-ЛВП |
|
Диетические погрешности:
Заболевания:
Лекарства:
|
Диетические погрешности:
Заболевания:
Лекарства:
Беременность |
Диетические погрешности и вредные привычки:
Заболевания:
Лекарства:
|
ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова
Тема занятия: Анемии
Студент должен знать: классификацию анемий, этиологию, патогенез различных анемий; знать клиническим проявлениям различных форма анемий; уметь составлять план обследования больного с анемией, формулировать диагноз; знать основные группы препаратов, используемых в терапии различных вариантов анемий.
Рекомендуемая литература: Рекомендуемая литература:
Руководство по гематологии 1-3тт. с приложениями. Под редакцией А.И. Воробьева. 4-е изд. М.: НЬЮДИАМЕД; 2007.с.643-806
Основы клинической гематологии: Справочное пособие/Ермолов С.Ю., Курдыбайло Ф.В., Радченко В.Г.; под ред. Радченко В.Г. – СПб.: «Издательство «Диалект», 2003. – 304с.
Анемии. Н.А. Алексеев. Издательство: Гиппократ, 2004. – 510с.
Контрольные вопросы:
Назовите основные причины железодефицита.
Какие клинические синдромы характерны для железодефицитной анемии?
Как проявляется дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты?
Какие особенности обмена жирных кислот в условиях дефицита витамина В12.
Какие клинические синдромы отличают В12-дефицитную и гипопластическую анемии?
Какие клинические синдромы характерны для В12-дефицитной анемии?
низком уровне эритропоэтина. Гипопластическая анемия, как правило, сопровождается повышением эритропоэтина в сыворотке крови.
Охарактеризуйте врачебную тактику при железодефицитной анемии.
Каковы правила лечения и контроль эффективности при железодефицитной анемии?
В чем состоит лечение В12-дефицитной анемии, контроль эффективности проводимой терапии?
Охарактеризуйте лечение гипопластической анемии.
Похожие:
 |
Программа высшего образования Кафедры: факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокриноло-гии, поликлинической терапии и сестринского дела |
 |
Методические рекомендации Иркутск игмапо 2015 С. М. Горбачева, Черкашина... Ронарном синдроме с подъемом сегмента st разработаны на основании проекта клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской... |
|
Биология А. Н. Кузнецов заведующий кафедрой факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии |
|
А. С. Панченко зав кафедрой пдб чгма, к м. н., доцент Л. А. Нестерова, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных гуз ккб |
|
Экзаменационные тестовые задания по факультетской терапии Наиболее достоверные признаки ишемии миокарда при 24-часовом монитрорировании экг |
|
Кафедра «Факультетской и эндоскопической хирургии» Цель курса – Учебная дисциплина «Безопасность жизнедеятельности» – обязательная дисциплина федеральных государственных образовательных... |
|
Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов,... Под общей редакцией д м н., профессора, зав кафедрой факультетской педиатрии гбоу впо оргма минздрава России, Заслуженного врача... |
|
Московский клинический научно-практический центр С. А. Домрачев рак желудка Кафедра факультетской хирургии №2 мгмсу им. А. И. Евдокимова и мкнц выпускает серию учебных пособий по хирургии для студентов 4–6... |
|
«Гепарины: лечебное и профилактическое использование» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского с курсом клинической... |
|
Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
|
Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
|
Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет... Основная профессиональная образовательная программа подготовки кадров высшей квалификации |
|
Высшего профессионального образования «дагестанская государственная... Методы лечебного применения электромагнитных полей и механотерапевтических факторов |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации... |
|
Религия и литература в эпоху среднего царства Предисловие акад. В. В. Струве и И. Л. Снегирева посвящено определению значения работы акад. Б. А. Тураева в развитии исторического... |