В. В. Глущенко Вопросы психосоматических расстройств
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
Федеральное агентство по образованию Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого  В. В. Глущенко Вопросы психосоматических расстройств Учебное пособие Великий Новгород 2017 УДК616.89(075.8) Печатается по решению ББК56.14я73 РИС ИМО НовГУ Р е ц е н з е н т Доктор медицинских наук профессор Московского ФБГНУ «НИИ Нормальной физиологии им. П.К. Анохина» заслуженный деятель науки РФ А.В. Котов
В пособии представлены современные сведения об этиологии, патогенезе и клинике психосоматических расстройств, их номенклатура в соответствии с требованиями Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Описаны методические подходы к клинико-психопатологической диагностике и тактике медицинской реабилитации. Пособие предназначено для студентов и ординаторов медицинских вузов. УДК616.89(075.8) ББК56.14я73 © Новгородский государственный университет, 2015 © В. В. Глущенко составление, 2017 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ……….……………….4 1.СОДЕРЖАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ ……………………….. ……………….…5 1.1. Терминология, принятая ВОЗ, и общая характеристика психопатологического состояния……..……………………………...............5 2. ЭТИОЛОГИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ…………14 3. НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ В МКБ-10………..………………..…...19 4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ…………………………………….31 5.ФАРМАКОТЕРАПИЯ……………………………………………………37 6. АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ….…………..………………………….40 7.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ……………………………………………………………………46 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………...……………………...……..49 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ …………………………………………………………..50 ПРИЛОЖЕНИЕ…….……………………………………………………………..51 ВВЕДЕНИЕ Психосоматические расстройства, вследствие их распространенности и социальной значимости, занимают одно из ведущих мест в клинической медицине. На современном этапе акцент в изучении психосоматических расстройств делается на мультидисциплинарном подходе с использованием клинико-психопатологических и социально-психологических методов. В настоящем учебном пособии на основе общепатологического подхода и современной классификации МКБ-10 охарактеризованы основные формы психопатологических нарушений при психосоматических расстройствах. Цели изучения дисциплины. Освоение знаний клинических проявлений основных форм психопатологических нарушений при психосоматических расстройствах, принципов их диагностики, дифференциальной диагностики, формулировки диагноза согласно классификации МКБ-10. Формирование умений психиатрического интервьюирования. Ознакомление с лечебными и психотерапевтическими мероприятиями на всех этапах развития различных форм психосоматическитх расстройств. Подбор путей социально-психологической реабилитации. Знание Закона о психиатрической помощи. Конкретными задачами являются:
В результате изучения дисциплины «Основы психосоматики» студент должен знать: а) диагностически - значимые клинические проявления психосоматических расстройств; б) категориальный аппарат, используемый при описании и диагностики психосоматических расстройств; в) этиологию и патогенез различных форм психосоматических расстройств; г) тактику диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. В результате изучения дисциплины «Основы психосоматики» студент должен уметь:
1. СОДЕРЖАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ 1.1. Терминология, принятая ВОЗ, и общая характеристика психопатологического состояния Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье это состояние человека, которому свойственно полное физическое, психологическое и социальное благополучие, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Учитывая современные подходы к диагностическим критериям по двум классификациям (медицинской и социальной), психосоматическое расстройство можно определить, как состояние социального неблагополучия личности вследствие расстройства психических функций организма с сопутствующими физическими (соматовегетативными) нарушениями. Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 году немецкий врач из Лейпцига Я. Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь спустя столетие. Психосоматическое расстройство - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых по большей части связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Длительные, затяжные отрицательные эмоции сопровождаются изменениями функциональных систем организма, в первую очередь сердечно - сосудистой системы. Физиологические системы организма включаются как безусловный рефлекс, выработавшийся в онтогенезе. Стресс, как острый, так и хронический, может быть причиной возникновения вегетозов с одной стороны, либо значимым фактором поддержания этого патологического процесса - с другой. Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Психоэмоциональная напряженность характеризуется выраженными соматовегетативными реакциями и снижением работоспособности. Одной из причин психоэмоциональной напряженности является многодневные напряженные действия при невозможности полноценной эмоциональной разрядки и отключения от тревожно-депрессивных переживаний. При отсутствии своевременной и полноценной медико-психологической коррекции хроническая психоэмоциональная напряженность может легко переходить в нозологические формы невротических и психосоматических расстройств. Так, кардиологи отмечают, что стенокардии или инфаркту миокарда в 80% случаев предшествуют нервно-психические перегрузки. Роль эмоционального стресса в возникновении язвенной болезни 12-ти перстной кишки врачами не оспаривается, но, не является единственной и решающей причиной заболевания. Психогенная тошнота и рвота у эмоционально нестабильных лиц как физиологические реакции развиваются в виде способа выражения эмоционального состояния в клинике тревожной депрессии. Психологический стресс – широкий круг изменений психических проявлений, сопровождающихся неспецифическими изменениями биохимических, электрофизиологических и других коррелятов стресса. Эмоциональный стресс вызывает такие же изменения в организме, как и стресс физиологический. Психологический стресс можно охарактеризовать как состояние организма, возникающее в процессе взаимодействия индивида с внешней средой, сопровождающееся значительным эмоциональным напряжением в условиях, когда нормальная адаптивная реакция оказывается недостаточной. При несвоевременном выявлении стрессового воздействия на организм течение стрессового процесса приобретает манифестные формы, при которых симптомы напоминают течение соматических и/или психических болезней. При этом такой стресс уже сам выступает как форма заболевания, ухудшая течение уже имеющихся болезней. Во втором периоде первой стадии стресса характерно болезненное состояние человека со снижением работоспособности и нарушений эмоциональной сферы человека. Чтобы справиться со стрессовой ситуацией, организм включает все защитные силы на преодоление такой ситуации – сверхмобилизация. При переутомлении, при болезнях, в том числе компенсированных или латентно протекающих, а также в преморбидных состояниях сверхмобилизация может обострить имеющиеся скрытые заболевания, а также вызвать другие болезни стресса. Диапазон исследований, доказывающих патофизиологическую связь между психоневрологическими расстройствами и сердечно-сосудистыми заболеваниями охватывает разные аспекты методологии диагностического и лечебного процесса. Так, на XX Европейском конгрессе по нейропсихофармакологии (ECNP) отмечено, что ген ангиотензинпревращающего фермента, связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ассоциирован с аффективными расстройствами, а также, что предиктором низкой вероятности купирования острого коронарного синдрома является депрессия, развивающееся задолго до его возникновения (Dorozhenok I.Yu, 2007). Предлагается измерение когнитивного профиля на ранних этапах артериальной гипертензии, значение которого доказано как долгосрочного прогностического маркера (Ch.Tzourio, 2007). Американское исследование артериальной гипертензии у лиц моложе 20 лет обнаружили рефрактерность к проводимой терапии при наличии конституциональной эмоциональной лабильности (Narita N.,1996). Наиболее интенсивно изучается проблема коморбидности психопатологических и кардиологических заболеваний в аспекте обнаружения общих факторов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с аффективными психическими расстройствами (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2007). Интересен психофизиологический анализ поведенческого типа как фактора риска ишемической болезни сердца. Указывается, что поведенческая структура гиперактивности (поведение «типа А») ассоциируется с высокой частотой ишемической болезни сердца, характеризуется гиперактивностью, импульсивностью, сверхвовлеченностью в деятельность, соревновательностью, враждебностью и другими проявлениями повышенной поведенческой активации, что в сочетании с понижением эмоциональных реакций на ситуации умеренных (предстрессовых) нагрузок в повседневной жизни порождает хроническое психоэмоциональное напряжение (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. 2004). Исходя из факта коррегирующего влияния вегетативной нервной системы на работу сердца и состояние сосудов; адаптационно-трофического обеспечения возбудимости, работоспособности и настройки организма к деятельности, приспособление к внешним условиям и текущим потребностям рассматривается как психофизиологический факт, где эмоция это сигнал к действию, а вегетативные изменения обеспечивают это действие энергетически (Воробьева О.В., 2005). Согласно С.Н. Мосолову, поведенческая симптоматика, сопровождаемая вегетативной и соматоформной, основывается на изменении нейропластичности и межмедиаторного баланса (Мосолов С.Н., 2007). Мультидисциплинарный подход, применяемый в современной медицине, учитывает наряду с соматическим радикалом заболевания, значение психофизиологических звеньев патогенеза. Повышенное артериальное давление, как обязательный параметр состояния мобилизационной готовности на фоне избыточной активации адренергической системы обозначают как общий фактор, который может приводить одновременно и к ощущению психического возбуждения, и к артериальной гипертензии (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2007). Механизмы, ответственные за влияние эмоций на соматическую сферу, формируют изменение гормонального баланса и периферическую физиологическую активацию с увеличением артериального давления (Вейн А.М., 2007). Изменения в функции гипоталямо-адреналовой оси в направлении симпатической активации при стрессе считают механизмом гипертензии как психосоматического расстройства (Shapiro PA., 2005). Существует точка зрения о единых факторах риска, механизмов развития и прогрессирования психосоматических и нейросоматических расстройств, а именно: изменения в эндотелиальных клетках с нарушениями микроциркуляции, в том числе хроническая ишемия головного мозга, при низкой активности антиоксидантной системы приводит к нарушению симпато-адреналовой, гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензивной системы (Овсянникова Н.А., Жулев Н.М. и др., 2009). В литературе рассматриваются преимущественно эмоциональные нарушения, сопровождающие цереброваскулярные заболевания (Михайлов Б.В., 2003). Малоизученна проблема нарушений внимания, как динамической характеристики психической деятельности (Ch.Tzourio, 2007). По мнению А.М. Вейна, становление висцеральных функциональных расстройств в большинстве своем обусловлено дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и графически ассоциируется с дисфункцией надсегментарных (подкорково-корковых образований) (Вейн А.М., 2007). В соответствии с нейрогенной теорией, внутрицентральные отношения на супрасегментарном уровне автономной нервной системы дезинтегрированы, что приводит к устойчивому и повышенному возбуждение симпатических центров. Адренергическая стимуляция и рост секреции аргинин – вазопрессина (как элемента патогенного стресса) активируют ренин-ангиотензивную систему, а подавление стресс-лимитирующих систем различных уровней интенсивными патогенными регуляторными влияниями, нарушая обмен нейромедиаторов, включаются в механизм развития патологических состояний со стороны эмоционально-волевой сферы. Согласно цереброишемической модели экспериментальной гипертензии по К.В.Судакову: «различные патологические процессы и конституциональные особенности, затрудняющие максимальную оксигинацию нервных центров, облегчают возникновение застойных очагов возбуждения в кортикально-подкорковых участках ЦНС, ответственных за формирование вазоконстрикторной доминанты» (Судаков К.В.,1999). «Гипоталямические реакции защиты», индуцируемые психогенными стимулами ежедневной жизни, ведут к «психосоциальной гипертензии» по гипоталямо-корковому механизму прессорного эффекта (Мутафьян О.А., 2002). Таким образом, отсутствие фенотипической специфичности, генетическая гетерогенность этиологии, изменения на молекулярном уровне структурно-функциональной организации головного мозга являются факторами формирования психосоматического расстройства. В патогенезе аффективного расстройства обозначают генетически общие механизмы, взаимосвязанные с угнетением серотонинергических и усилением норадренергических трансмиссии (Gillis J.J. et al., 2002). Сдвиги в моноаминоергической трансмиссии (дофамин, серотонин, норадреналин) вызывают нарушения механизма обратной связи, который обеспечивает ответ на стресс. Результаты с моделированием депрессии у животных путем воздействия повторяющихся небольших стрессов показали, что в головном мозге этих животных развиваются ряд морфологических и структурных изменений, в частности в префронтальной коре; в изменении мозгового кровотока и метаболизма (Le Moal M., 1995). В литературных источниках отмечается, что изменения гипоталамо-адреналовой оси с нарушениями симпатической вегетативной нервной системы являются механизмом, связывающим хронический стресс при социальной дезадаптации и психосоматические заболевания, которые формируется у предрасположенной личности, подавляющей и репрессирующей гнев (Вассерман Л.И., 2001). Известно, что специфическая интероцепция относительно сердечно-сосудистой системы значима в патогенезе и поддержании панического расстройства за счет щадящего поведения со снижением физических нагрузок, что приводит к усилению восприятия соматических изменений (Вейн А.М., 2007). Отмечают, что у пациентов с артериальной гипертензией, поиск внешних условий, бедных стимулами (сокращение социальных контактов, пассивное проведение досуга) повышает риск ошибочной оценки интернальных сигналов и затрудняет контролирующее поведение (Shapiro PA., 2005). Генетически заданное или дизонтогенетически приобретенное ослабление или усиление функционирования каждой из этих систем приводит, взаимодействуя с другими факторами, к формированию тех или иных темпераментно-эмоциональных предиспозиций, характер дальнейшего развития которых, в свою очередь, зависит от средовых факторов. Активация медиаторной симпатоадреналовой системы приводит к психосоматическому расстройству. Когнитивная составляющая предполагает эмоционально-вегетативное обеспечение субьективных переживаний и психической активности, а значимое звено в патофизиологии ассоциировано с медиаторной симпатоадреналовой системой. Важнейшим звеном церебральных эмоциогенных систем мозга являются функционально специализированные большие полушария. Данные большого ряда экспериментальных и клинических исследований показывают, что нейронные сети правого полушария более тесно связаны с механизмом формирования и управления эмоциями. Причем, роль механизма межполушарного взаимодействия в обеспечении нормальной психической деятельности, видимо, настолько велика, что те или иные нарушения этого механизма выявляются практически при всех «малых» и «больших» формах психопатологии (Holstege G. et al., 1998). Отдельные факты свидетельствуют также о возможном участии этого механизма в формировании таких устойчивых поведенческих предиспозиций, каким является темперамент (Иващенко О.И., 2006). Исследователи психосоматического направления медицины указывают, что при формировании психосоматического расстройства происходит чередование синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации, соматизации на фоне эмоционального напряжения (Shapiro PA.,2005). Научно доказана значимость нарушения интегративной функции мозговых систем, сопровождающих поведение, при этом, мишенью сдерживающих влияний лобной коры считают медиаторную симпатоадреналовую систему. Коморбидность психосоматического расстройства в исследованиях рассматривается в таких плоскостях, как: коморбидность двух дискретных синдромов; «фактор общего дистресса» (психосоматическое расстройство с преобладнием поведенческого или соматического компонента (А.Б.Смулевич, 2003); предиспозиция с интеракцией на фоне нейромедиаторных нарушений и нейрорецепторной дезинтеграции (Д.В.Плотников, 2007). Актуальность исследования проблем сочетания соматического заболевания и тревожного расстройства постоянно возрастает (схема1).  схема1. Соматические проявления тревоги. |
Похожие:
 |
Лечение Панических Расстройств Гомеопатическими Средствами Некоторые литературные данные по проблеме Панических Атак и Панических Расстройств |
 |
Динамика спектров ээг при коррекции внимания методом бета-нейротерапии у детей с снвг Введение. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (снвг) является одним из наиболее часто встречающихся расстройств поведения... |
|
Мудрого Кафедра «Технология переработки сельскохозяйственной продукции» Е. П. Сучкова, Н. Г. Лаптева, К. Н. Ларичева; Под ред. Л. Ф. Глущенко. Новгу им. Ярослава Мудрого – Великий Новгород,- 2005. – 51... |
|
Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Приведены данные, касающиеся психосоматических заболеваний у детей, рассмотрены средства их лечения. Справочник рассчитан на врачей... |
|
Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического... |
|
«утверждаю» Председатель Госкомитета РФ по физической культуре, спорту и туризму А д. П. Боголюбов (спецподготовка велосипедистов), В. А. Валуев (спецподготовка водников), В. В. Говор (общие вопросы), А. В. Затонский... |
|
Возможностями задавать вопросы и вносить предложения Проведение: На большом листе рисуется круг, который разделяется на секторы по числу предлагаемых вопросов. Вне круга записываются... |
|
Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Тел. (352 2) 45-47-47, факс (3522) 45-40-60, 45-45-05 При этом соблюдается малая травматичность мягких тканей и оперативного вмешательства, раннее обеспечение функциональной нагрузки... |
|
Dsm-iv руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств Воз в 1977 г. Мкб-9, dsm-iv является стандартным справочником по психодиагностике, используемым клиницистами и исследователями в... |
|
Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России |
|
Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских... |
|
Диагностика и комплексная терапия соматоформных расстройств Пособие для врачей Принцип комплексного подхода не только не исключает, но и требует высокой степени дифференцированности лечебных воздействий, учитывающей... |
|
«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия»... При этом соблюдается малая травматичность мягких тканей и оперативного вмешательства, раннее обеспечение функциональной нагрузки... |
|
Вопросы и ответы Вопросы по бытовым и офисным кондиционерам Как сориентироваться в многообразии предлагаемых моделей бытовых кондиционеров? |
|
Ответы лектора на вопросы Лектор прокомментировал некоторые аспекты расчета капитала по 395-П, а также ответил на вопросы слушателей семинара |