Протокол ведения больных
|
Скачать 2.44 Mb.
|
|
Агонисты дофаминергических рецепторов способны непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы на стриарных нейронах в обход дегенерирующих нигростриарных клеток, имитируя действие эндогенного медиатора (Rascol O. et al., 2000). Первоначально агонисты дофаминергических рецепторов использовались как дополнение к леводопе на поздней стадии заболевания. Но в настоящее время агонисты дофаминергических рецепторов чаще используют в качестве монотерапии на ранней стадии болезни Паркинсона, чтобы отсрочить назначение леводопы. Современные препараты агонисты дофаминергических рецепторов, назначаемые на ранней стадии болезни Паркинсона, способны оказывать терапевтический эффект, сопоставимый с действием леводопы и тем самым позволяют отсрочить ее назначение на несколько лет. Исследования показывают, что монотерапия агонисты дофаминергических рецепторов практически не вызывает дискинезий и позволяет отсрочить развитие флуктуаций, но обычно ценой более низкой эффективности и более частых побочных эффектов (прежде всего тошноты, отека голеней, повышенной сонливости, зрительных галлюцинаций) (Ramaker C., van Hilten J., 2000). Способность отодвигать момент развития флуктуаций может быть связана с тем, что, обладая длительным действием, агонисты дофаминергических рецепторов обеспечивают длительную квазифизиологическую стимуляцию дофаминовых рецепторов в полосатом теле. С увеличением длительности лечения эффективность агонистов дофаминергических рецепторов снижается, что требует дополнительного назначения препараты леводопы. Через 2 года от момента начала лечения не менее чем двум третям больным приходится дополнительно назначать препараты леводопы, через 5 лет на монотерапии агонистов дофаминергических рецепторов обычно остаются не более 10-15% больных. При добавлении леводопы к агонистам дофаминергических рецепторов риск осложнений (таких, как дискинезии и флуктуации) повышается. У больных с поздней стадией болезни Паркинсона назначение агонистов дофаминергических рецепторов позволяет ослабить феномен «истощения» конца действия дозы, уменьшить длительность периода «выключения» и выраженность связанных с ним дискинезий, снизить дозу препарата леводопы (Rabey J.M., 1995). В тех случаях, когда добавление агонистов дофаминергических рецепторов позволяет снизить дозу препарата леводопы, это приводит и к ослаблению дискинезий «пика дозы», но этот эффект менее стойкий и не подтвержден в контролируемых исследованиях. Агонисты дофаминергических рецепторов подразделяют на два класса – эрголиновые (бромокриптин, перголида мезилат, каберголин) и неэрголиновые (апоморфин, прамипексол, пирибедил). Достоинством неэрголиновых агонистов дофаминергических рецепторов является узкий спектр побочных эффектов, не включающий вазоспазм, эритромелалгию, плевропульмональный и забрюшинный фиброз. Сравнительных исследований различных агонистов дофаминергических рецепторов проведено недостаточно, что затрудняет выбор препаратов. В целом, можно сделать вывод, что в эквивалентных дозах различные агонисты дофаминергических рецепторов оказывают сопоставимый эффект, но отличаются различной переносимостью. Например, из-за побочных эффектов дозу бромокриптина часто не удается повысить до эффективной. Поэтому в большинстве проведенных сравнительных исследований бромокриптин оказывается менее эффективен, чем другие агонисты дофаминергических рецепторов, особенно нового поколения (такие, как прамипексол) (Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997, Goetz C.G. et al., 1995, Waters C.H., 1999). В настоящее время в нашей стране для лечения болезни Паркинсона применяют 3 препарата агонистов дофаминергических рецепторов: бромокриптин, прамипексол и пирибедил, все они главным образом стимулируют D2-рецепторы, прамипексол и пирибедил, кроме того, имеют особое сродство к D3-рецепторам, однако неясно, насколько это предопределяет особенности клинического действия препарата. В последние годы у больных, принимавших большие дозы прамипексола и пирибедила описаны внезапные приступы засыпания, которые привели к дорожно-транспортным происшествиям, однако дневная сонливость возможна при применении любых дофаминергических средствах, в том числе и леводопы. Экспериментальные данные показывают, что агонисты дофаминергических рецепторов могут оказывать нейропротекторный эффект. О наличии этого эффекта косвенно свидетельствуют данные функциональной нейровизуализации, выявляющей более низкую скорость утраты маркеров дофаминергических окончаний в стриатуме на фоне приема агонистов дофаминергических рецепторов, чем на фоне приема леводопы, что, возможно, отражает замедление дегенеративного процесса. Тем не менее, на данный момент нейропротекторный эффект агонистов дофаминергических рецепторов не может считаться доказанным – до тех пор, пока он не будет подтвержден в контролируемых клинических испытаниях (Jenner P., 1995). Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон, толкапон) блокируют периферический метаболизм леводопы, удлиняют период ее полужизни в крови на 30-50% и тем самым увеличивают количество леводопы, поступающей в мозг. Соответственно удлиняется время, в течение которого уровень леводопы остается в терапевтическом диапазоне, и продолжительность эффекта каждой принятой дозы леводопы (Chase T.N., 1998; Kaakkola S. et al., 1994). Основное показание к назначению ингибитора катехол-О-метилтрансферазы – наличие феномена «истощения» действия конца дозы. Наиболее частый побочный эффект – усиление дискинезий, при этом ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы не столько увеличивают их интенсивность, сколько удлиняют их. Возможно также появление тошноты, ортостатической гипотензии, зрительных галлюцинаций, нарушения сна, изменение окраски мочи, диареи. При приеме толкапона отмечены случаи тяжелого лекарственного гепатита с летальным исходом, поэтому при его назначении необходим регулярный контроль уровня печеночных ферментов. При приеме энтакапона повышения активности ферментов печени не отмечено, однако его доза должна быть уменьшена при печеночной недостаточности, при которой биодоступность препарата повышается. В последние годы предпринимаются попытки раннего назначения ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы в комбинации с препаратами леводопы – с тем, чтобы в максимальной степени сгладить колебания уровня леводопы в крови и отсрочить развитие флуктуаций. Хотя получены экспериментальные данные, свидетельствующие о возможной эффективности такого подхода, в контролируемых клинических испытаниях этот эффект не доказан. Ингибиторы моноаминоксидазы В. Моноаминооксидаза типа В способствует распаду дофамина на дегидроксифенилацетат и перекись водорода. Последняя может участвовать в окислительном повреждении дофаминергических нейронов. Блокада моноаминооксидаза типа В увеличивает концентрацию дофамина в синаптической щели и за счет торможения окислительного стресса может оказывать нейропротекторное действие, которое в клинических испытаниях доказать не удалось. В настоящее время в клинической практике применяется лишь один препарат, избирательно ингибирующий моноаминооксидаза типа В – селегилин. Помимо торможения моноаминооксидаза В, селегилин тормозит обратный захват дофамина из синаптической щели. В целом противопаркинсонический эффект селегилина невелик, хотя и способен отсрочить назначение леводопы на 8-10 месяцев. При монотерапии селегилин почти не оказывает побочного действия, хотя его метаболит метамфетамин иногда вызывает инсомнию (если препарат принимают позже 13 ч). Добавление селегилина к леводопе позволяет снизить ее дозу на 10-15%. При этом возможно ослабление феномена «истощения» действия конца дозы. В то же время селигилин способен провоцировать или усиливать, как периферические, так и центральные побочные эффекты леводопы (ортостатическую гипотензию, нарушение сердечного ритма, дискинезии, галлюцинации) (Koller W.C., 1997, Waters С., 1999). Препараты амантадина (амантадина хлорид, амантадина сульфат) казывают умеренное положительное действие на все проявления болезни и хорошо переносятся. Однако улушение при приеме амантадина нередко бывает кратковременным из-за развития толерантности. Механизм действия амантадина преимущественно связан с блокадой глутаматных NMDA-рецепторов, блокадой обратного захвата дофамина и норадреналина (амфетаминоподобным действием), мягким холинолитическим действием. В связи с малой эффективностью и недоказанностью нейропротекторного эффекта на ранней стадии амантадин в последние годы используют реже. Однако сравнительно недавно оказалось, что препарат эффективно подавляет дискинезии, вызванные леводопой, на поздней стадии болезни Паркинсона, хотя и этот эффект в среднем сохраняется около 6 месяцев. Как и приеме холинолитиков, при применении амантадина возможны существенные центральные побочные эффекты в виде спутанности сознания, беспокойства, галлюцинаций, сухости во рту. У части больных развиваются отеки лодыжек и livedo reticularis Установлено, что улучшение при приеме амантадина имеет место у двух третей больных с ранней стадией. На поздней стадии добавление амантадина к леводопе оказывает дополнительное положительное действие (Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997, Factor S.A., Molho E.S., 1999). Холинолитические препараты. Холинолитики существенно менее эффективны, чем леводопа, и их применение оправдано главным образом при наличии тремора покоя. Применение холинолитиков ограничивают их побочные эффекта. Они вызывают мидриаз (и поэтому противопоказаны при закрытоугольной глаукоме), сухость во рту, провоцируют задержку мочи (особенно у мужчин с гиперплазией предстательной железы). Но наиболее серьезные побочные действия – усиление когнитивных нарушений и способность вызывать состояние спутанности и зрительные галлюцинации. Эти осложнения чаще возникают у пожилых (Шток В.Н., Федорова Н.В., 1998, Голубев В.Л. и др., 1999, Waters C., 1999). Начало лечения. Поскольку в настоящее время отсутствуют средства с доказанным нейропротекторным эффектом, лечение преимущественно имеет симптоматический характер, однако поскольку оно влияет на некоторые звенья патогенеза болезни Паркинсона (например, дефицит дофамина в стриатуме), некоторые специалисты рассматривают его и как патогенетическое. Стратегическая цель лечения, которая во многом диктует его тактику, заключается в обеспечении оптимального уровня повседневной активности больного в течение максимально длительного периода. Врач, диагностировавший у своего пациента болезнь Паркинсона, должен решить, следует ли ему немедленно начинать терапию или отложить ее до развития более существенного двигательного дефекта; если начинать лечение, то каким препаратом. Решение принимается с учетом не только чисто медицинских факторов (тяжесть заболевания и степени инвалидизации, психические статус, сопутствующие заболевания), но и социально-психологических факторов – социального статуса больного, особенностей его работы, его ожиданий (Miyasaki J.M., et al., 2002). Лечение принято начинать тогда, когда двигательный дефект существенно ограничит функциональные возможности больного: затруднит продолжение работы или ограничит бытовую независимость больного. Леводопа – самое эффективное средство, дающее наиболее гарантированный эффект, однако ее терапевтический ресурс ограничен, прежде всего, в связи с почти неизбежным развитием моторных флуктуаций и дискинезий. Отсюда стремление по возможности отсрочить момент назначения леводопы, заменив ее другими средствами. В любом случае следует выбрать – что важнее для данного конкретного больного: более высокая двигательная активность в ближайшей перспективе или снижение риска развития флуктуаций в долгосрочной перспективе. В идеале это решение следует принять вместе с больным. Отсюда важность разъяснения больному цели лечения и формирования у него адекватных ожиданий и рационального отношения к болезни. Исключительно важное значение при определении начальной терапии имеют возраст больного и состояние психических функций. У молодых больных (до 50 лет) в силу особенностей течения заболевания и большей длительности предстоящей жизни вероятность развития флуктуации и дискинезии существенно выше, поэтому лечение леводопой надо максимально отсрочить. Лечение в этой возрастной группе может быть начато с агонистов дофаминергических рецепторов, селегилина, амантадина или холлинолитика. Если максимальная терапевтическая доза агонистов дофаминергических рецепторов не обеспечивает достаточного эффекта, то к нему последовательно добавляют другие препараты, переходя на комбинированную терапию. И только если агонисты дофаминергических рецепторов и их комбинация с другими средствами не обеспечивает оптимальный уровень функционирования больного, к лечению добавляют малые дозы леводопы (в виде стандартного препарата или препарата с замедленным высвобождением). При начале заболевания после 70 лет проблема флуктуаций и дискинезий стоит не столь остро – у пожилых флуктуации развиваются позднее и бывают слабее, к тому же у них короче период предстоящей жизни. Следует также учитывать, что пожилые хуже переносят комбинацию препаратов, а из-за когнитивных нарушений предрасположены к психическим осложнениям. Иногда выбор препарата ограничивают и сопутствующие заболевания. В этой возрастной категории лечение целесообразно начинать с леводопы (в виде стандартного препарата или препарата с замедленным высвобождением). Холинолитики, ухудшающие когнитивные функции и способные вызвать спутанность сознания, обычно не назначают, а агонисты дофаминергических рецепторов, амантадин или селегилин с осторожностью присоединяют в последующем (обычно лишь при развитии флуктуаций и дискинезий). В возрасте 50-70 лет лечение начинают с агонистов дофаминергических рецепторов при малой или умеренной выраженности двигательного дефекта и в отсутствие выраженных когнитивных нарушений, предрасполагающих к развитию побочных эффектов. В остальных случаях лечение начинают с препаратов леводопы (стандартных или с замедленным высвобождением) либо с комбинации агонистов дофаминовых рецепторов и леводопы. Если лечение начато с монотерапии препаратом леводопы, то в том случае, когда сравнительно небольшие ее дозы (300-400 мг/сут) не приносят достаточного эффекта, во избежание дальнейшего повышения ее дозы к ней добавляют агонисты дофаминергических рецепторов. Указанная возрастная граница относительна, и общий принцип заключается в том, что чем моложе больной, тем позже следует вводить препараты леводопы. Кроме того, решающее значение играет не столько хронологический, сколько биологический возраст больных. При существенном ослаблении когнитивных функций и деменции независимо от возраста препаратами выбора являются средства, содержащие леводопу, которая у этой категории больных вызывает меньше психических побочных явлений. Резистентность к лечению. Почти у всех больных с начальной стадией БП при применении тех или иных средств можно добиться ослабления симптомов. Тем не менее, у части пациентов улучшения добиться не удается. Самой частой причиной неэффективности терапии оказывается неправильный диагноз. Больные с мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом, сосудистым паркинсонизмом, нормотензивной гидроцефалией и другими заболеваниями, вызывающими синдром паркинсонизма, в большинстве случаев резистентны к препаратам леводопы и другим противопаркинсоническим средствам. Причиной резистентности к терапии может быть также применение неэффективных у данного пациента противопаркинсонических препаратов или их необоснованно низких доз, прием препаратов, снижающих эффективность противопаркинсонической терапии (например, циннаризина или метоклопрамида). Ошибочное впечатление о неэффективности противопаркинсонической терапии может создавать депрессия, выявляемая почти у половины больных болезнью Паркинсона. Лечение дрожательной формы болезни Паркинсона. В целом, дрожание хуже поддается лечению, чем другие симптомы паркинсонизма. Малые дозы леводопы могут даже усиливать тремор, возможно, за счет ослабления сдерживающего влияния акинезии и ригидности. Поэтому для лечения тремора часто необходимы более высокие дозы леводопы, связанным с риском побочных эффектов. Чтобы избежать преждевременной эскалации дозы леводопы, следует шире использовать агонисты дофаминергических рецепторов, которые у значительной части больных весьма эффективно подавляют тремор. Для усиления их эффекта можно применять холинолитики, пропранолол, амантадин, в наиболее резистентных случаях – клозапин. Если противопаркинсонические средства или их комбинация неэффективны – следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении. Особенности лечения болезни Паркинсона на поздней стадии. По мере прогрессирования болезни Паркинсона на первый план все в большей степени выходят симптомы, на которые существующие противопаркинсонические препараты оказывают минимальное воздействие, – постуральная неустойчивость, застывания, дизартрия, дисфагия, проявления вегетативной недостаточности, деменция, другие психические расстройства. Другой важнейшей составляющей клинической картины болезни Паркинсона на поздней стадии заболевания являются моторные флуктуации и дискинезии, связанные с длительным лечением препаратами леводопы. Коррекция флуктуаций прежде всего требует четкого представления о динамике моторных и немоторных проявлений болезни Паркинсона в течение суток, их связи с приемом леводопы и фазами ее действия. Для этого больным предлагают вести специальный дневник. При «истощении» конца действия дозы часто прибегают к дроблению дозы леводопы с увеличением кратности ее приема и снижением ее разовой дозы (с тем, чтобы оставить суточную дозу неизменной). Однако эффективность этой меры ограничена, поскольку низкая разовая доза может не достигать порога “включения”, что ведет также к исчезновению долгосрочного эффекта и появлению “непредсказуемых” флуктуаций. Увеличение числа приемов свыше 5-6 раз нецелесообразно из-за того, что разовая доза становится субпороговой. При повышении разовой дозы леводопы с целью увеличения длительности периода ее действия возникает опасность возникновения дискинезий и рикошетного нарастания тяжести периода “выключения”. В этих случаях может быть эффективна замена стандартного препарата леводопы на препарат с контролируемым (медленным) высвобождением, который способен уменьшить продолжительность выключения, ослабить ночную и раннюю утреннюю акинезию. Однако из-за низкой биодоступности дозу леводопы иногда приходится повышать на 20-30%. Кроме того, медленное начало действия и относительно низкая пиковая концентрация леводопы повышают вероятность отсутствия включения. В отсутствие быстрого нарастания концентрации препарата в крови многие больные не ощущают инициального импульса улучшения, который бывает важен для наступления эффекта. Поэтому часто необходим дополнительный прием стандартного или растворимого препарата, особенно в утреннее время. При неэффективности указанных мер в схему лечения должен быть включен дополнительный препарат: агонист дофаминергических рецепторов, селегилин или ингибитор катехол-О-метилтрансферазы. Все три группы препаратов способны уменьшить продолжительность периода “выключения” и потребность в леводопе, а также повысить двигательную активность. Дискнезии, которые могут при этом появиться или усилиться, можно корригировать снижением дозы леводопы. Прямые сравнительные исследования эффективности препаратов различных групп при коррекции моторных флуктуаций не проводилось, что затрудняет их выбор. Тем не менее, сопоставление результатов проведенных к настоящему времени исследований и клинический опыт позволяют придти к выводу, что эффективность агониста дофаминергических рецепторов и ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы примерно равна и несколько выше, чем у селегилина. При выборе препарата следует также учитывать такие параметры, как удобство применения, доступность и индивидуальная чувствительность. При замедленном наступлении или отсутствии эффекта разовой дозы рекомендуется принимать препарат на пустой желудок (за 30-45 мин до еды), чтобы облегчить всасывание леводопы. Если при этом возникает тошнота, то препарат можно принимать с легкой закуской (например, печеньем и стаканом чая). Иногда полезно модифицировать диету и принимать за завтраком и обедом преимущественно углеводистую пищу, а белковую пищу, содержащую аминокислоты, конкурирующие с леводопой за всасывание, оставлять на вечернее время. Ускорению всасывания препарата могут способствовать препараты, усиливающие моторику желудка, например, домперидон или цизаприд. Эти препараты иногда целесообразно назначать лишь эпизодически – перед приемом дозы, которая действует особенно плохо. Феномен «включение-выключение», особенно если он приобретает непредсказуемый характер, наиболее трудно поддается коррекции. Иногда непредсказуемые флуктуации связаны с назначением слишком малых доз леводопы, не обеспечивающих полноценного «включения». Увеличение разовой дозы леводопы (с увеличением интервалов между приемами) и добавление агониста дофаминергических рецепторов могут позволить перевести непредсказуемые флуктуации в предсказуемые. Селегилин или препараты леводопы длительного действия обычно не предупреждают непредсказуемых «выключений». Для создания относительно стабильной концентрации леводопы в крови на уровне, превышающем порог эффекта, прибегают к частому приему препарата, содержащего леводопу, в растворенном виде. Восстановить предсказуемость эффекта леводопы иногда удается и с помощью «лекарственных каникул», предусматривающих полную или частичную отмену препаратов леводопы на несколько дней, однако их проведение чревато развитием серьезных осложнений (акинетический криз, злокачественный нейролептический синдром, аспирационная пневмония), а эффективность чаще всего кратковременна. При дистонии периода «выключения» эффективны те же меры, что и при феномене «изнашивании конца дозы», прежде всего назначение агониста дофаминергических рецепторов. Для быстрого устранения гиперкинеза (в частности утренней дистонии) рекомендуют принять леводопу в растворенной форме. Если с помощью модификации схемы дофаминергических препаратов не удается добиться необходимого эффекта, дополнительно назначают баклофен, холинолитики, иногда прибегают и к локальным инъекциям ботулотоксина. При дискинезиях пика дозы и лечебного плато следует по возможности снизить разовую дозу, но это неизбежно ведет к нарастанию паркинсонического дефекта. В связи с этим многие больные предпочитают находиться в состоянии «включения», мирясь с дискинезиями, нежели в состоянии «выключения» без дискинезий. Для уменьшения дискинезий приходится также уменьшать дозу или отменять селегилин. Снижение дозы или отмена холинолитиков может ослабить хореический гиперкинез. Добавление агониста дофаминергических рецепторов при условии снижения дозы леводопы часто позволяет свести к минимуму дискинезию, не жертвуя эффектом. Дополнительный эффект можно получить при назначении амантадина, клоназепама или клозапина. Двухфазные дискинезии не только хуже переносятся больными, но и труднее поддаются коррекции, чем дискинезии пика дозы. Добиться их полного регресса удается редко. В некоторых случаях более эффективно повышение разовой дозы леводопы с целью удлинить ее действие. Следующую дозу в этом случае принимают лишь после завершения дискинезии при ослаблении эффекта дозы. Второй прием заключается в назначении в первой половине дня «перекрывающихся» доз леводопы с короткими интервалами, что обеспечивает длительный период включения, по завершении которого неизбежно «прорывается» тяжелый гиперкинез, однако больной может контролировать время его наступления и оказывается готов к нему. В ряде случаев добавление агониста дофаминергических рецепторов и амантадина с одновременным уменьшением дозы леводопы позволяет облегчить дискинезии. Изредка у больных с ранним началом болезни Паркинсона, принимающих небольшие дозы леводопы, удается полностью заменить леводопу на агонист, что способно привести к полному регрессу дискинезии. При тяжелых некорригируемых дискинезиях показано стереотаксическое вмешательство. Немедикаментозные методы лечения. Лечение хронических заболеваний требует наряду с назначением лекарственных средств, осуществления мер по социально-психологической поддержке больных. Образовательные программы должны предоставлять больным выборочную информацию о заболевании, необходимую для формирования у них ощущения контроля над болезнью. В комплекс лечения должны входить нейропсихологический тренинг, речевая терапия, лечебная гимнастика. Регулярные физические упражнения, включающие аэробные упражнения, упражнения в изометрическом режиме, на растяжение и координацию, способны, не уменьшая паркинсонических симптомов, улучшить подвижность больных. Важное значение имеет полноценное питание, позволяющее предотвратить снижение веса и утрату мышечной массы. Для осуществления всего комплекса мер по медико-социальной реабилитации больных целесообразно создать специальную службу. Необходима подготовка специально обученных средних медработников, которые бы наблюдали больных, координировали работу социальных служб, обучали родственников приемам ухода, занимались образованием больных. Нейрохирургическое лечение. При неэффективности консервативной терапии, особенно когда выраженные дискинезии не позволяют назначать дозы препаратов леводопы, необходимые для коррекции симптомов болезни Паркинсона, ставится вопрос об оперативном лечении (паллидотомия, таламотомия, вживление внутримозговых стимуляторов в бледный шар, таламус и субталамическое ядро, внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани надпочечника или черной субстанции)(Schumacher J.M. et al., 2002) Лечение вегетативных нарушений. При клинически значимой ортостатической гипотензии лечение включает оптимизацию противопаркинсонической терапии со снижением избыточной дозы дофаминергических средств, ношение эластичных чулок, увеличение потребления поваренной соли (до 2 г в день) и жидкости (до 2 л в день) в отсутствие сердечной недостаточности; больным рекомендуют избегать резких изменений позы, спать на кровати с изголовьем, приподнятым на 15-20 см (уровень убедительности доказательств С). При неэффективности этих мер назначают флудрокортизон (0,1-0,4 мг/сут) (противопоказан при сердечной, почечной и печеночной недостаточности) и (или) агонист альфа1-адренорецепторов мидодрин (15-30 мг/сут в 3-4 приема) (уровень убедительности доказательств С). При неэффективности этих средств возможно применение индометацина, кофеина, дигироэрготамина, десмопрессина (на ночь) (Mathias C.J., Kimber J.R., 1998) (уровень убедительности доказательств С). При клинически значимом нейрогенном нарушении мочеиспускания по типу гиперрефлексии детрузора по согласованию с урологом применяют трициклические антидепрессанты (мелипрамин, 10-50 мг/сут) или антихолинергические средства (оксибутинин, 5-30 мг/сут, или толтеродин, 2-4 мг/сут) в виде стандартных препаратов или препаратов длительного действия (уровень убедительности доказательств С). Лечение проводится под контролем объема остаточной мочи, который не должен превышать 100 мл. При диссинергии детрузора и сфинктера или при наличии сопутствующей гиперплазии предстательной железы после урологического обследования у мужчин назначают антагонисты альфа-адренорецепторов (альфузозин, 5-7,5 мг/сут, доксазозин, 1-16 мг/сут, празозин, 1-10 мг/сут, тамсулозин, 0,4-0,8 мг/сут, или теразозин, 1-10 мг/сут) (уровень убедительности доказательств С). При выраженной никтурии возможно применение десмопрессина (под контролем уровня натрия в крови) (уровень убедительности доказательств С). При ослаблении моторики желудочно-кишечного тракта рекомендуются модификация диеты с увеличением потребления пищевых волокон, отмена антихолинергических средств, назначение домперидона или цизаприда, эпизодическое применение слабительных (уровень убедительности доказательств С) (Zesiewicz T. et al, 2003). Лечение когнитивных нарушений. При прогрессировании когнитивного дефекта необходима оптимизация противопаркинсонической терапии, снижение дозы или постепенная отмена препаратов, способных оказывать отрицательное действие на познавательные функции. Эффективность ни одного из препаратов, усиливающих когнитивные функции, у больных болезнью Паркинсона не доказана в контролируемых клинических испытаниях. Тем не менее, в некоторых открытых исследованиях показан благоприятный эффект ингибиторов холинэстеразы (ривастигмина, донепезила, галантамина). На практике для лечения когнитивных нарушений применяют также мемантин, ипидакрин, холина альфосцерат, пирацетам, однако доказательств их эффективности при болезни Паркинсона нет. Лечение аффективных нарушений. При наличии депрессии оптимизация противопаркинсонической терапии с назначением противопаркинсонических препаратов, обладающих антидепрессивным действием, прежде всего агонистов дофаминовых рецепторов (таких, как пирибедил или прамипексол) наряду с психотерапевтическим воздействием позволяет иногда добиться необходимого эффекта. Однако при выраженной депрессии становится необходимым назначение антидепрессантов (Richard I.H., 2000). При болезни Паркинсона эффективность ни одного антидепрессанта к настоящему времени не доказана, что позволяет использовать широкий спектр антидепрессантов, в том числе трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы норадреналина, моноаминооксидаза типа А (Starkstein S.E. et al, 2002). Лечение психотических нарушений. Зрительные галлюцинации в большинстве случаев возникают на фоне сохранной ориентации и критики (так называемый «доброкачественный галлюциноз») и требуют планомерной коррекции схемы лечения. В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее полезное средство, часто в следующем порядке – холинолитик – селегилин – амантадин – агонист дофаминовых рецепторов. Даже если возникновение психотического расстройства связано с добавлением нового препарата, для устранения этого осложнения может потребоваться отмена другого средства. Например, если психотическое расстройство возникло при присоединении к комбинации леводопы и холинолитика агониста дофаминовых рецепторов, то постепенная отмена холинолитика может привести к нормализации психического статуса больного. Важно лишь своевременно выявлять «доброкачественный галлюциноз», поскольку многие больные в силу ряда причин не склонны сразу сообщать врачам о возникших у них необычных симптомах. В подобных случаях важно обращать внимание на предвестники психотических нарушений, в роли которых могут выступать: ночные кошмары, акатизия, психомоторное возбуждение, расторможенность, эпизоды пространственно-временной дезориентации, «пандинг» (бессмысленное перебирание предметов), миоклония, эйфория. Если коррекция противопаркинсонической терапии не будет своевременно произведена, то может галлюцинации могут приобрести угрожающий характер, критика снижается, присоединяются бредовые нарушения. В конечном итоге может развиться делирий, требующий госпитализации больного и тщательного поиска иных (помимо лекарственных) причин развития психотического эпизода. Лечение нарушений сна и бодрствования. У значительного числа больных с болезнью Паркинсона нарушается сон, что часто требует коррекции схемы противопаркинсонической терапии. Иногда затруднение засыпания вызвано препаратами леводопы, агониста дофаминовых рецепторов или амантадина (обычно это наблюдается лишь в начале лечения) – в этом случает временно снизить или отменить вечернюю дозу препарата, оставив суточную дозу неизменной. Но значительно чаще нарушения сна и прежде всего ночные пробуждения вызваны усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), из-за чего, например, больным трудно повернуться в постели. В этом случае, наоборот, следует увеличить вечернюю дозу леводопы, или, лучше, заменить стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия либо назначить агонист дофаминовых рецепторов непосредственно перед сном. Удлинить действие леводопы можно также с помощью антагониста катехол-О-метилтрансферазы или селегилина. Если действие дофаминергических средств не удается «растянуть» на всю ночь, то больному рекомендуется дополнительно принять при пробуждении стандартный или быстродействующий препарат леводопы. В то же время, если расстройство сна обусловлено ночной акатизией, которая обычно провоцируется избыточным приемом леводопы, то необходимо уменьшить вечернюю дозу леводопы, а если эта мера оказывается недостаточной, то назначить на ночь клоназепам или небольшую дозу клозапина (6,25-12,5 мг), который может к тому же уменьшить ночной тремор, иногда являющийся причиной ночных пробуждений. Если коррекция противопаркинсонической терапии не устранило инсомнию, то показано дополнительное назначение антидепрессантов с седативным действием (например, тразодона, амитриптилина, доксепина и др.). Снотворные бензодиазепинового ряда можно назначать лишь на очень короткий срок или эпизодически – не только из-за угрозы лекарственной зависимости или привыкания, но и из-за опасности усиления двигательных нарушений и возникновения спутанности сознания (особенно у больных с деменцией). При возникновении спутанности сознания в ночное время следует отменить назначенные ранее седативные препараты, бензодиазепины, особенно длительного действия (например, диазепам, феназепам и др.) и перераспределить суточную дозу дофаминергических средств, уменьшив дозу, назначаемую на ночь. При недостаточной эффективности этой меры на ночь можно назначить хлорметиазол, 300-600 мг на ночь. Ночные кошмары, вызываемые дофаминергическими средствами, могут быть предвестниками психотических нарушений при болезни Паркинсона и требуют снижения дозы леводопы, назначаемой в вечернее время и на ночь. Если сон нарушается из-за необходимости часто вставать в туалет, то могут помочь умеренные дозы оксибутинина, 2,5-5 мг на ночь, толтеродина, 2 мг на ночь или трициклических антидепрессантов (амитриптилина, мелипрамина, 12,5-25 мг на ночь). При повышенной дневной сонливости следует попытаться нормализовать ночной сон, выявить и провести коррекцию синдрома апноэ во сне, установить оптимальный для больного режим дневной активности, скорректировать ортостатическую гипотензию и гипотензию после приема пищи. Если гиперсомния связана с приемом избыточной дозы леводопы или АДР, следует рассмотреть возможность ее снижения. По возможности следует отменить другие препараты с седативным действием. Если указанные выше меры неэффективны или невозможны из-за угрозы усиления двигательных нарушений, то могут быть назначены селегилин или антидепрессанты со стимулирующим действием. Фармакоэкономические аспекты болезни Паркинсона. Болезнь Паркинсона является дорогостоящем заболеванием, что обусловлено высокой распространенностью заболевания (увеличивающейся в связи с ростом доли пожилых в населении), прогрессирующим течением болезни и инвалидизацией больных. По данным National Parkinson Foundation, в США в 1995 г. на пациентов с болезнью Паркинсона было затрачено 5,6 млрд долларов правительством (на медицинское обеспечение, лечение и домашний уход), 10 млрд долларов обществом (без учета непрямых расходов вследствие потери трудоспособности) и еще 5 тыс. долларов должен был заплатить каждый пациент (за лекарства, визиты к врачу, лечение в стационаре). По данным Dodel R.C. и соавт., в 1997 г. в США расходы на одного пациента болезнью Паркинсона составили 24 041 долларов, а в целом по стране – 24 млрд долларов. VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ7.1. Модель пациента
|
Похожие:
 |
Приказ от 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ост 91500. 11. 0001-2002) (приложение n 1 к настоящему приказу) |
 |
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
Приказ 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней |
|
Приказ 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта... В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Протокол ведения больных хроническая обструктивная болезнь легких Л.), Российским государственным медицинским университетом (Белевский А. С.), Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова... |
|
Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее... Нормативный документ Протокол ведения больных "Судебно-психиатрическая экспертиза" предназначен для применения в системе здравоохранения... |
|
Протокол ведения больных Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Протокол ведения больных инсульт Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Протокол ведения больных Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (академик рамн, профессор В. И. Кулаков,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
2008 г. N 162н о порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией,... Минздравсоцразвития России от 4 апреля 2008 г. N 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,... |