Протокол ведения больных
|
Скачать 2.44 Mb.
|
1) Критерии, удостоверяющие диагноз:Вегетативная/тазовая дисфункция (ортостатическая гипотензия со снижение систолического АД не менее чем на 30 мм рт. ст., а диастолического – не менее чем на 15 мм рт. ст. в течение 3 мин стояния и/или недержание мочи с перманентным непроизвольным частичным или полным опорожнением мочевого пузыря и нарушением эрекции у мужчин), Паркинсонизм (гипокинезия в сочетании с не менее чем одним другим паркинсоническим симптомом: ригидностью, тремором покоя или постуральной неустойчивостью, не связанной с другими причинами), Мозжечковая атаксия (статолокомоторная атаксия в сочетании с не менее чем одним другим мозжечковым симптомом – дизартрией, нистагмом, интенционным тремором или дисметрией в конечностях) 2) Критерии, исключающие диагноз:-Начало в возрасте до 30 лет. -Положительный семейный анамнез. -Наличие анамнестических, клинических или параклинических признаков иного заболевания, способного вызвать аналогичные симтпомы. -Галлюцинации, не связанные с приемом лекарственных средств. -Наличие деменции или признаков нарушения корковых функций (афазия, апраксия и др.). -Резкое замедление вертикальных саккад или паралич вертикального взора. Возможный диагноз требует наличия 1 критерия в сочетании с двумя проявлениями других основных синдромов – вегетативной дисфункции, паркинсонизма, мозжечковой атаксии или пирамидного синдрома, определяемого как оживление сухожильных рефлексов с патологическими стопными знаками (при наличии паркинсонизма, резистентного к препаратам леводопы, требуется лишь один дополнительный признак). Вероятный диагноз требует наличия не менее 2 критериев, одним из которых является вегетативная/тазовая дисфункция, а другим – паркинсонизм, резистентный к леводопе или мозжечковая атаксия. Достоверный диагноз требует патоморфологического подтверждения.
Заболевание чаще развивается у пожилых лиц и проявляется 2 основными синдромами: паркинсонизмом и деменцией. Паркинсонизм нередко носит акинетико-ригидный характер, бывает резистентным к препаратам леводопы и иногда сопровождается фокальной дистонией или миоклонией, но в некоторых случаях имеет все характерные признаки, свойственные болезни Паркинсона. Диагностика заболевания производится в соответствие с критериями McKeith et al. (1996, 1998): 1) Основные проявления: -нарастающие когнитивные расстройства, приводящие к существенному ограничению профессиональных возможностей и нарушению социальной адаптации, плюс -один или несколько из следующих признаков (для возможного диагноза необходим хотя бы один признак, для вероятного – не менее 2): а) выраженные колебания (флуктуации) когнитивных функций, внимания, психической активности, иногда с эпизодами спутанности; б) повторяющиеся зрительные галлюцинации; в) спонтанные (не индуцированные лекарственными средствами) признаки паркинсонизма. 2) Признаки, свидетельствующие в пользу диагноза: а) частые падения; б) обмороки; в) преходящие нарушения сознания; г) повышенная чувствительность к нейролептикам; д) систематизированный бред; е) галлюцинации других модальностей; ж) депрессия; з) нарушение поведения во сне с быстрыми движениями глаз. 3) Признаки, свидетельствующие против диагноза : а) клинические или нейровизуализационные признаки cосудистого поражения мозга; б) клинические или параклинические признаки любого другого неврологического или соматического заболевания, способного объяснить клиническую картину
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ В лечении болезни Паркинсона можно выделить три основных направления – 1) нейпротекторную терапию, целью которой является замедлить или остановить дегенерацию нейронов головного мозга, 2) симптоматическую терапию, позволяющую уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса, 3) физическую и социально-психологическую реабилитацию. К числу нейропротекторных относятся 3 группы методов: 1) методы, предупреждающие развитие нейродегенеративных изменений в клетке, 2) методы, обеспечивающие функциональное восстановление частично поврежденных, но жизнеспособных клеток, 3) методы, обеспечивающие увеличение числа нейронов, например, путем импланатации новых клеток или стимулирования деления существующих клеток. В последние годы экспериментальные и клинические испытания прошли несколько десятков средств, потенциально способных влиять на различные стадии нейродегенеративного каскада, в конечном итоге ведущего к гибели клеток: окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, токсическое действие глутамата, нарушения гомеостаза кальция, воспаление, агрегация белков, апоптоз (антиоксиданы, антагонисты глутамата, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные средства, трофические факторы и т.д.), однако пока их эффективность доказать не удалось (Rascol O. et al., 2002). Поэтому в настоящеее время лечение проводят ориентируясь главным образом на симптоматический эффект препаратов. В настоящее время к числу противопаркинсонических средств, применяемых при болезни Паркинсона, относят 6 групп лекарственных средств: -препараты, содержащие леводопу, -агонисты дофаминовых рецепторов, -холинолитики (антихолинергические средства), -препараты амантадина, -ингибиторы моноаминооксидазы типа В, -ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы. Нейротрансмиттерный дисбаланс при болезни Паркинсона характеризуется снижением уровня дофамина в связи с дегенерацией нигростриарных нейронов и относительным (или абсолютным) повышением активности холинергических и глутаматергических систем. Фармакотерапию, направленную на коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса, можно с определенной точки зрения считать не только симптоматической, но и патогенетической терапией. Для коррекции относительного или абсолютного повышения холинергической активности применяются холинолитики, для снижения активности глутаматергической системы – препараты амантадина, для повышения дофаминергической активности применяются препараты леводопы, ингибиторы моноаминооксидазы типа В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы, агонисты дофаминовых рецепторов. Поскольку механизм действия препаратов этих групп различен, их при необходимости можно сочетать в рамках комбинированной терапии. Тактика ведения пациентов с болезнью Паркинсона зависит от ряда факторов, в том числе от выраженности функциональной недостаточности, формы заболевания, возраста больного, индивидуальной чувствительности к препаратам, фармакоэкономических соображений. Задачей терапии является восстановление нарушенных двигательных функций при использовании минимальных эффективных доз препаратов. В течение первых месяцев болезни, когда проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности, лекарственная терапия может не назначаться. В начале лечения обычно прибегают к монотерапии, а в случае снижения ее эффективности при прогрессировании болезни – к комбинированной терапии. Препараты леводопы. Появление препаратов леводопы в 1960-70-х годах позволило на годы отсрочить момент наступления инвалидизации и развития летального исхода (Fahn, 1995). И в настоящее время препараты леводопы остаются наиболее эффективными противопаркинсоническими средствами, “золотым стандартом” лечения (Muchau A., 2000). Леводопа (L-ДОФА) является непосредственным метаболическим предшественником дофамина, но, в отличие от него, может переноситься через гематоэнцефалический барьер с помощью специальной транспорной системы. Она захватывается окончаниями сохранившихся дофаминергических нигростриарных нейронов и, подвергаясь в них декарбоксилированию, превращается в дофамин, который выделяется в синаптическую щель, поддерживая адекватное функциональное состояние нейронов полосатого тела. После приема внутрь леводопа почти полностью всасывается в тонком кишечнике, транспортируясь через стенку кишечника специальным переносчиком. Однако 70% дозы метаболизируется в печени, почках и крови под действием периферической ДОФА-декарбоксилазы, и лишь 1% принятой дозы достигает головного мозга. поэтому современные препараты содержат комбинацию леводопы с ингибиторами декарбоксилазы –карбидопой или бензеразидом, которые не пересекают гематоэнцефалический барьер и тормозят превращение леводопы в дофамин на периферии. Это позволяет уменьшить дозу и вероятность периферических побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, тошнота) (Шток В.Н., 1995; Голубев В.Л. и соавт., 1999; Яхно Н.Н., 1994; Chase T.N., 1998, Koller W.C., 2000). Препараты леводопы эффективны в отношении всех основных симптомов заболевания – гипокинезии, тремора, ригидности. Терапевтическое действие наступает у 95% больных болезнью Паркинсона. Однако леводопа не предупреждает прогрессирования заболевания, мало влияет на выраженность так называемых аксиальных симптомов (дизартрия, дисфагия, постуральная неустойчивость), а также психические и вегетативные нарушения, которые на фоне лечения продолжают нарастать. Побочные эффекты леводопы подразделяют на периферические (тошнота, рвота, тахикардия, приступы гипергидроза, ортостатическая гипотензия) и центральные (галлюцинации и другие психические изменения, затрудненное засыпания или сонливость, дискинезии). В течение нескольких лет леводопа у подавляющего большинства больных болезнью Паркинсона способна обеспечить адекватный уровень двигательной активности. Несмотря на короткий период полужизни леводопы в крови (60-90 мин), ее эффект в первые годы лечения при 3 кратном приеме остается стабильным в течение суток (период «медового месяца»). Однако через несколько лет у подавляющего большинства больных болезнью Паркинсона, принимающих леводопу, развиваются колебания эффекта (моторные флуктуации) и избыточные движения (дискинезии). С каждым годом приема леводопы распространенность моторных флуктуаций увеличивается в среднем на 10% (Bennet, Piercey, 1999, Голубев В.Л. и соавт., 1999, Gottwald M. D. et al., 1997;. Poewe W.H., Wenning G.K., 1996; Ahlskog J.G. et al., 1994; Chase T.N., 1998). Ранним проявлением флуктуаций служит постепенное уменьшение эффекта к концу действия разовой дозы леводопы с его укорочением ее до 3, а затем и до 2 ч, что приводит к усилению симптомов паркинсонизма в утренние часы или к моменту приема очередной дозы (феномен “истощения” действия конца дозы). В результате в течение суток возникают колебания между относительно благополучным состоянием на фоне действия принятой дозы леводопы (период «включения») и состоянием относительной обездвиженности на фоне ослабления ее действия (период «выключения») (Chase T.N., 1998; Koller WC, 1996). По мере прогрессирования заболевания нарастает амплитуда колебаний между двумя состояниями, и переход от одного состояния к другому становится все более резким, при этом ухудшение двигательных функций в период “выключения” характеризуется рикошетным усилением симптомов, а не просто возвращением к их исходному уровню (феномен «включения-выключения»). Со временем “включения” и “выключения” теряют связь с приемом леводопы, становятся непредсказуемыми. Под влиянием случайных факторов (например, стресса) или спонтанно может наступить внезапное ухудшение состояния, несмотря на то, что недавно принятая доза только начала действовать, и столь же внезапное улучшение, иногда без дополнительного приема препарата. Моторные флуктуации часто сопровождаются немоторными феноменами, связанными с колебаниями выраженности психических, сенсорных, вегетативных симптомов. Главным фактором развития моторных флуктуаций является неуклонная дегенерация нигростриарных нейронов. Показано, что повторное назначение леводопы сопровождается укорочением длительности ее действия только в том случае, если погибло более 95% нигростриарных нейронов. В результате уменьшения нигростриарных терминалей в стриатуме утрачивается их “буферная” функция – способность накапливать и плавно высвобождать дофамин, образуемый из экзогенной леводопы. В сохранившихся нейронах ускоряется кругооборот дофамина – клетки быстрее высвобождают дофамин, а не накапливают его в везикулах. Леводопа все в большей степени перерабатывается в дофамин в соседних глиальных и недофаминергических нейронах, в которых содержится ДОФА-декарбоксилаза, но отсутствует механизм, регулирующий продукцию дофамина, что приводит к массивному неконтролируемому высвобождению дофамина вскоре после приема очередной дозы. В результате концентрация дофамина в синапсе попадает в зависимость от колебаний уровня леводопы в крови. Дофаминовые рецепторы таким образом подвергаются воздействию то высоких, то низких концентраций дофамина. Поэтому их стимуляция из тонической (в физиологических условиях) превращается в пульсирующую, что, в свою очередь, изменяет функциональное состояние постсинаптических структур – рецепторов аппарата и стриарных нейронов, что опосредовано изменениями на уровне генетического аппарата и продукции белков(Koller W.C., 2000). Таким образом, есть данные о том, что в процесс возникновения моторных флуктуаций включаются как пре-, так и постсинаптические механизмы (Olanow, Stocchi, 2000). Вероятность развития моторных флуктуаций зависит не только от длительности и характера заболевания, но и от длительности лечения леводопой и ее суммарной дозы. Поэтому, чтобы отсрочить момент развития флуктуаций, часто пытаются отложить назначение препаратов леводопы (Olanow C.W., Stocchi F., 2000). Тем не менее, у этой тактики есть ограничения: чем позднее по ходу развития заболевания назначается препарат леводопы, тем при прочих равных условиях быстрее развиваются флуктуации, поскольку процент сохранившихся нигростриарных терминалей в полосатом теле оказывается ниже. В связи с этим момент назначения леводопы правильнее определять исходя из основной задачи лечения – обеспечение индивидуально оптимального уровня двигательной активности пациента (Oertel W. Н., Quinn N. P., 2002). Важным фактором, влияющим на вероятность развития флуктуаций, является возраст начала заболевания. У молодых больных (при начале заболевания до 50 лет) флуктуации развиваются быстрее и чаще. Через 6 лет от начала заболевания они отмечаются практически у всех больных, принадлежащих к этой возрастной категории. Поэтому именно у этой категории больных назначение препаратов леводопы целесообразно отложить на более длительный срок, а при необходимости их назначения ограничиться минимальной эффективной дозой. Помимо центральных фармакодинамических факторов на развитие флуктуаций могут оказывать влияние и периферические фармакокинетические факторы, которые играют решающую роль в замедленном наступлении эффекта (45-90 мин) или эпизодическом отсутствии эффекта принятой дозы леводопы. Их причиной может быть замедление опорожнение желудка вследствие нарушения вегетативной регуляции или стимуляции дофаминовых рецепторов в желудке, приводящей к ослаблению его моторики. В результате уровень леводопы не достигает критического порога. Этому способствует и прием леводопы вместе с пищей, содержащей аминокислоты, конкурирующие с ней за переносчики (Nutt J.G. et al., 1996). Развитие флуктуаций связывают и со способностью леводопы оказывать токсическое воздействие на культуру дофаминергических нейронов, выявленное в эксперименте. При окислении леводопы или образовавшегося из нее дофамина продуцируются свободные радикалы, которые могут спровоцировать перекисное окисление липидов и нарушить функционирование дыхательной цепи митохондрий и тем самым ускорять дегенеративный процесс. Однако доказательств, что этот эффект имеет место in vivo, получить не удалось. Более того, в эксперименте показано, что длительное назначение препаратов леводопы может оказывать и трофическое действие. Своеобразным вариантом флуктуаций являются застывания – внезапная кратковременная блокада осуществляемого движения, чаще всего локомоторного, которая бывает спровоцирована началом ходьбы, поворотом, проходом через узкое пространство, столкновением и может быть преодолена с помощью различных внутренних или внешних стимулов (например, внутренними командами, напеванием мелодии и т.д.). Застывания могут возникать как в периоде «выключения», но и независимо от фазы действия леводопы. Застывания при болезни Паркинсона чаще возникают на поздней стадии, их раннее развитие обычно указывает на иной диагноз (например, прогрессирующий надъядерный паралич). Изменение реакции на леводопу проявляется и в снижении порога развития дискинезий. Через 5-7 лет лечения леводопой дискинезии выявляются у 50-80% больных, хотя тяжелые инвалидизирующие дискинезии встречаются реже. Дискинезии могут возникать в различные фазы действия леводопы: в период «выключения» (чаще в виде болезненной дистонии), на пике дозы (чаще в виде хореиформного гиперкинеза) или в начале и конце действия разовой дозы (двухфазные дискинезии – в виде баллистических или стереотипных движений ногами). Хотя дискинезии «пика дозы» увеличиваются при повышении дозы и уменьшаются при ее снижении, однозначной зависимости между дискинезией и концентрацией препарата в крови нет. Снижение порога развития дискинезий связывают с изменением состояния постсинаптических дофаминовых рецепторов и активности проекционных стриарных нейронов в результате пульсирующей дофаминергической стимуляции. Гипотеза, связывающая развитие флуктуаций с пульсовой стимуляцией дофаминовых рецепторов, обусловленной коротким периодом полужизни препаратов леводопы, послужила основой для разработки препаратов леводопы с медленным (контролируемым) высвобождением (Мадопар Г.С.С., Синемет C.Р.), при применении которых колебания леводопы в плазме уменьшаются. Если обычные (стандартные) препараты леводопы расстворяются в желудочно-кишечном тракте в течение 30 мин, то препарат с замедленным высвобождением – в течение 3 ч. В результате удлиняется период, течение которого в крови поддерживается терапевтическая концентрация леводопы, а в мозге – эффективная концентрация дофамина, что позволяет уменьшить выраженность феномена «истощения» действия конца дозы. Однако для препаратов с замедленным высвобождением характерна более низкая биодоступность леводопы, поэтому при переходе со стандартного препарата на препарат с замедленным высвобождением суточную дозу леводопы иногда приходится увеличивать на 20-30%, особенно на поздней стадии заболевания. Из-за замедленного наступления или отсутствия эффекта утренней дозы препарата с замедленным высвобождением у больных с поздней стадией заболевания может потребоваться дополнительный утренний прием стандартного препарата, содержащего леводопу. Предполагают, что раннее назначение препаратов с замедленным высвобождением леводопы может замедлять развитие флуктуаций за счет более длительной стимуляции дофаминовых рецепторов, однако это мнение не удалось пока подтвердить в контролируемых испытаниях (Block G. et al., 1997, Koller W.C., 2000). Тем не менее, препараты с замедленным высвобождением можно применять как на ранней, так и на поздней стадии заболевания. При замедленном наступлении эффекта леводопы применяют также быстродействующую лекарственную форму леводопы, предполагающую растворение в жидкости непосредственно перед употреблением внутрь. Подобная форма позволяет быстро корригировать усиление симптомов паркинсонизма в ночные и ранние утренние часы (ночная акинезия, ранняя утренняя акинезия), связанное с истощением эффекта принятой накануне вечером дозы леводопы и нередко сопровождающееся затруднением глотания. |
Похожие:
 |
Приказ от 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ост 91500. 11. 0001-2002) (приложение n 1 к настоящему приказу) |
 |
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
Приказ 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней |
|
Приказ 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта... В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Протокол ведения больных хроническая обструктивная болезнь легких Л.), Российским государственным медицинским университетом (Белевский А. С.), Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова... |
|
Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее... Нормативный документ Протокол ведения больных "Судебно-психиатрическая экспертиза" предназначен для применения в системе здравоохранения... |
|
Протокол ведения больных Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Протокол ведения больных инсульт Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Протокол ведения больных Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (академик рамн, профессор В. И. Кулаков,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
2008 г. N 162н о порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией,... Минздравсоцразвития России от 4 апреля 2008 г. N 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,... |