Протокол ведения больных
|
Скачать 2.44 Mb.
|
7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощиВ период подбора терапии прием невролога проводится не реже 1 раза в месяц с целью оценки лечебного эффекта терапии, своевременного выявления и коррекции побочных эффектов. Оценка лечебного эффекта предполагает: -оценку изменения тяжести основных симптомов паркинсонизма после изменения схемы лечения, -оценку длительности и равномерности действия средств, содержащих леводопу, -оценку выраженности непроизвольных движений, степени их инвалидизирующего действия и времени их возникновения по отношению к фазам действия средств, содержащих леводопу, -оценку наличия других побочных эффектов противопаркинсонических средств (зрительных галлюцинаций, ортостатической гипотензии, повышения внутриглазного давления). При наличии запоров и других проявлений нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень убедительности доказательств С), при неравномерном эффекте средств, содержащих леводопу, в течение суток, требуется изменение диеты с ограничением приема продуктов, богатых пищевыми аминокислотами, в дневное время и приемом их в вечернее время; для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога. При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений (уровень убедительности доказательств С), массажа и физиотерапии (уровень убедительности доказательств С), рефлексотерапии (уровень убедительности доказательств С); в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, рефлексотерапевта. При наличии аффективных нарушений назначается консультация врача-психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии (психологической адаптации, методов релаксации и медитации и т.д.). Если, несмотря на коррекцию схемы приема противопаркинсонических средств, сохраняются непроизвольные движения или нестабильность эффекта средств, содержащих леводопу, которые существенно ограничивают жизнедеятельность пациента (снижают трудоспособность или возможность самообслуживания), показана консультация нейрохирурга, специализирующегося в стереотаксической нейрохирургии, для решения вопроса о целесообразности нейрохирургического решения. 7.3.5. Требования к лекарственной помощи
7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментовУменьшение длительности действия средств, содержащих леводопу. При усилении симптомов паркинсонизма к концу действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, прибегают к одной из следующих мер: -увеличению кратности приема средства, содержащего леводопу, до 4-6 раз при сохранении неизменной суточной дозы или ее минимальном увеличении (уровень убедительности доказательств С), -частичной замене стандартного препарата, содержащего леводопу, на препарат, содержащий леводопу, с замедленным высвобождением (уровень убедительности доказательств В), -добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила или бромокриптина) (уровень убедительности доказательств А), -добавление ингибитора моноаминооксидазы типа В селегилина (уровень убедительности доказательств В), -добавление ингибитора катехол-О-метилтрансферазы энтакапона или толкапона (уровень убедительности доказательств А). Если одна из этих мер оказалась неэффективной, следует испробовать другую либо их комбинацию (уровень убедительности доказательств С). Доза вновь назначенного средства подбирается по следующим схемам. Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности и избежать побочного действия (уровень убедительности доказательств С). Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером – после основного приема пищи), в последующем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1-2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг в сутки (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза 4,5 мг в сутки). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в последующем дозу еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза 40 мг/сут). При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. Тошнота появляется при приеме агонистов дофаминовых рецепторов, намного реже при приеме препаратов, содержащих леводопу. Домперидон назначают по 10 мг за 20 мин до приема очередной дозы агониста дофаминовых рецепторов. При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы (уровень убедительности доказательства С). Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций (уровень убедительности доказательства В). Хотя они у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. При закрытоугольной глаукоме применение антихолинергических средств возможно лишь при крайней необходимости под регулярным контролем внутриглазного давления. Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в последующем до 100 мг 4-5 раз в день (максимальная доза 500 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Во избежание нарушения сна последний прием амантадина должен быть не позднее 18 часов. Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 неделю дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в день. Во избежание нарушения сна последний прием селегилина должен быть не позднее 13 часов. Препарат предпочтительнее принимать после еды. Если указанные препараты в максимально переносимых дозах и их комбинация не обеспечивают адекватного состояния двигательных функций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе (уровень убедительности доказательств А). Лечение препаратом, содержащим леводопу, начинают с дозы леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды). В последующем дозу увеличивают на чаще чем 1 раз в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С). Энтакапон назначают по 200 мг с каждым приемом средства, содержащего леводопу. Толкапон назначают по 100 мг 3 раза в день. Если максимальные переносимые дозы одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина) не обеспечивают достаточного функционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов: -селегелин, -амантадин, -тригексифенидил или бипериден (при наличии тремора покоя). Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические средства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов (уровень убедительности доказательств В). При недостаточной эффективности к комбинации из 2-3 указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200-400 мг леводопы в сутки). Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С). Если небольшие дозы леводопы (200-400 мг леводопы в сутки) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты: -агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин) (уровень убедительности доказательств А), -амантадин (уровень убедительности доказательств В), -ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегилин) (уровень убедительности доказательств В), -ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон или толкапон) (уровень убедительности доказательства В). Замедленное наступление или отсутствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу. Если отдельные дозы препарата леводопы, принятые в течение дня, оказываются неэффективными, рекомендуют: -прием препарата, содержащего леводопу, на пустой желудок (за 30-45 мин до еды) (уровень убедительности доказательств С), -прием препарата леводопы в растворенном виде (уровень убедительности доказательств С), -соблюдение низкобелковой диеты в течение дня (уровень убедительности доказательств С), -назначение препаратов, усиливающих моторику желудка: домперидона и (или) цизаприда (уровень убедительности доказательств С). Непредсказуемые колебания эффекта разовой дозы средств, содержащих леводопу, в течение суток (синдром ''включения-выключения''). При появлении эпизодов внезапного усиления симптомов паркинсонизма на фоне действия очередной дозы леводопы следует предпринять следующее: -оценить адекватность доз леводопы (излишне малые дозы не обеспечивают полноценного длительного эффекта) (уровень убедительности доказательств С), -увеличить разовую дозу леводопы, увеличив интервал между приемами препарата до 4-5 часов (уровень убедительности доказательств С), -добавить один из агонистов дофаминовых рецрепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин) (уровень убедительности доказательств В), -принимать средство, содержащее леводопу, за 40-45 мин до еды, ограничить употребление белков в дневное время, назначить препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта (домперидон, цизаприд) (уровень убедительности доказательств С), -при затянувшемся выключении – принимают препарат леводопы в растворенном виде (уровень убедительности доказательств В). Насильственные движения на высоте действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (дискинезия пика дозы). Если на высоте действия препарата леводопы появляются насильственные движения, ограничивающие жизнедеятельность пациента, нужно предпринять следующие действия: -добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин), снизив дозу леводопы и постепенно отменив антихолинергический препарат (уровень убедительности доказательств В), -снизить дозу или отменить селегилин (уровень убедительности доказательств С), -частично заменить стандартное средство, содержащее леводопу, на средство с замедленным высвобождением (при этом возможно увеличение длительности насильственных движений, что требует отмены препарата с замедленным высвобождением) (уровень убедительности доказательств С), -добавить амантадин (уровень убедительности доказательств В), -добавить клоназепам (уровень убедительности доказательств С), -добавить клозапин (в наиболее тяжелых случаях) (уровень убедительности доказательств С). Насильственные движения в начале и конце действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (двухфазные дискинезии). При двухфазных дискинезиях нужно предпринять следующие меры: -увеличить разовую дозу леводопы, уменьшив число приемов (очередная доза должна быть принята не ранее, чем будет завершен полный цикл дискинезий) (уровень убедительности доказательств С), -добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин), уменьшив дозу леводопы (уровень убедительности доказательств С), -отменить средство, содержащее леводопу, с замедленным высвобождением (уровень убедительности доказательств С). Дистония, вызванная прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу. При выраженных болезненных дистониях, вызываемых прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, необходимы следующие меры: -добавление средства, содержащего леводопу, с замедленным высвобождением, или частичная замена стандартного средства средством с замедленным высвобождением (уровень убедительности доказательств В), -добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила или бромокриптина)(уровень убедительности доказательств В), -прием средства, содержащего леводопу, в растворенном виде (уровень убедительности доказательств В), -дополнительное назначение антихолинергического средства (в отсутствие нарушения познавательных функций), баклофена, клоназепама, тизанидина, препарата лития, или инъекция ботулотоксина в мышцы, вовлеченные в гиперкинез (уровень убедительности доказательств С). Особенности лечения больных с тремором. При наличии выраженного дрожания, нарушающего функции конечностей к указанным средствам при отсутствии противопоказаний добавляется бета-блокатор пропранолол в дозе 60-320 мг/сут в 3-4 приема (уровень убедительности доказательства В). При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов) или его неэффективности у больных с постурально-кинетическим компонентом назначается примидон в постепенно увеличивающейся дозе от 31,25 до 500 мг/сут однократно на ночь или 2-4 приема (уровень убедительности доказательств С). Если пропранолол оказал частичный эффект, то возможна его комбинация с примидоном (уровень убедительности доказательств С). Клоназепам в дозе 0,5-2 мг/сут на ночь или в 2 приема может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень убедительности доказательств С). При недостаточной эффективности пропранолола или примидона к ним могут быть также добавлены антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, 12,5-50 мг на ночь, миртазапин, 7,5-15 мг на ночь) (уровень убедительности доказательств С). Лечение ортостатической гипотензии. При ортостатической гипотензии, вызванной средствами, содержащими леводопу, и агонистами дофаминовых рецепторов следует рассмотреть вопрос о возможности снижения дозы. При комбинированном лечении этими препаратами в первую очередь снижают дозу агонистов дофаминовых рецепторов (уровень убедительности доказательств С). Если это невозможно из-за усиления двигательного дефекта, необходимы следующие меры: -увеличение потребление соли (до 2 г/сут) и жидкости (в отсутствие признаков сердечной и почечной недостаточности), -ношение эластичных чулок, -поднятие изголовья кровати во время ночного сна на 15-20 см (уровень убедительности доказательств С). При неэффективности немедикаментозных мер дополнительно назначают флудрокортизон в дозе 0,1-0,4 мг вечером (уровень убедительности доказательств С), мидодрин, 15-50 мг/сут в 3-4 приема (уровень убедительности доказательств С). Лечение психотических нарушений. При зрительных галлюцинациях, возникших на фоне ясного сознания, сохранности ориентации и критики после консультации с психиатром проводится плановая коррекция противопаркинсонической терапии (уровень убедительности доказательств С). В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее эффективное средство, часто в следующем порядке – холинолитик – селегилин – амантадин – агонист дофаминовых рецепторов – ингибитор катехол-О-аминотрансферазы (уровень убедительности доказательств С). При сохранении галлюцинаций следует снизить дозу средства, содержащего леводопу, до минимального эффективного уровня, обеспечивающего необходимый уровень двигательной активности. При неэффективности этой меры или невозможности снизить дозу средства, содержащего леводопу, из-за нарастания двигательного дефекта, назначается атипичный нейролептик клозапин в дозе от 6,25 до 50 мг на ночь (уровень убедительности доказательств В). После регресса галлюциноза препарат может быть постепенно отменен в течение 1-2 недель. При неэффективности или непереносимости клозапина могут быть назначены: -кветиапин, 25-200 мг/сут (уровень убедительности доказательства В), -оланзапин, 2,5-15 мг/сут (уровень убедительности доказательства С), -рисперидон, 0,25-2 мг/сут (уровень убедительности доказательства С), -тиоридазин, 10-50 мг/сут (уровень убедительности доказательства С), -сульпирид, 50-400 мг/сут (уровень убедительности доказательства С), -галоперидол, 0,375-1,5 мг/сут (уровень убедительности доказательства С). При сочетании зрительных галлюцинаций с бредовыми нарушениями или при их возникновении на фоне спутанности сознании с развитием делирия, необходима консультация психиатра и госпитализация в психосоматическое отделение. Дальнейшее ведение пациента проводится в соответствие с другим протоколом. Лечение аффективных и других психических нарушений. При наличии суточных колебаний аффективного состояния, связанных с колебаниями эффекта средств, содержащих леводопу, необходима коррекция схемы противопаркинсонической терапии по указанным выше алгоритмам. При легкой депрессии возможна оптимизация схемы противопаркинсонической терапии с назначением агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил) (уровень убедительности доказательств В). При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов: -амитриптилин 25–150 мг на ночь, -имипрамин 50–150 мг/сут, -циталопрам, 20-40 мг/сут, -флуоксетин, 20-40 мг/сут, -сертралин, 50–100 мг/сут, -пароксетин, 10-20 мг/сут, -пирлиндол, 50-150 мг/сут, -моклобемид, 150-300 мг/сут, -миртазапин, 7,5-30 мг/сут, -венлафаксин, 75-225 мг/сут. Выбор антидепрессанта проводится с учетом риска побочных эффектов у данного больного (уровень убедительности доказательства С). С учетом более низкого риска побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, а также холинолитического действия у пожилых больных препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (уровень убедительности доказательств С). Следует избегать комбинации селективного ингибитора обратного захвата серотонина с ингибитором моноаминоксидазы В селегилином ввиду риска серотонинового синдрома (уровень убедительности доказательств В). При синдроме навязчивых состояний лечение проводится антидепрессантами. Препаратами выбора являются кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина сертралин, флуоксетин, циталопрам, пароксетин (уровень убедительности доказательств С). Лечение нарушений сна. При ночных пробуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер: -увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательства В), -заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия (уровень убедительности доказательства С), -назначают агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил, бромокриптин или каберголин) непосредственно перед сном (уровень убедительности доказательства С). При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательств С), а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам (уровень убедительности доказательства С). При неэффективности указанных мер дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (тразодон, 75-150 мг, амитриптилин, 25-50 мг, или миртазапин, 15-30 мг) (уровень убедительности доказательств С). |
Похожие:
 |
Приказ от 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ост 91500. 11. 0001-2002) (приложение n 1 к настоящему приказу) |
 |
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
Приказ 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней |
|
Приказ 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта... В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Протокол ведения больных хроническая обструктивная болезнь легких Л.), Российским государственным медицинским университетом (Белевский А. С.), Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова... |
|
Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее... Нормативный документ Протокол ведения больных "Судебно-психиатрическая экспертиза" предназначен для применения в системе здравоохранения... |
|
Протокол ведения больных Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Протокол ведения больных инсульт Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Протокол ведения больных Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (академик рамн, профессор В. И. Кулаков,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
2008 г. N 162н о порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией,... Минздравсоцразвития России от 4 апреля 2008 г. N 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,... |