Протокол ведения больных
|
Скачать 2.44 Mb.
|
7.1.7. Требования к лекарственной помощи
7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментовЛечение имеет симптоматический характер. Фармакологические средства назначаются в том случае, если хотя бы одно из проявлений заболевания приводит к ограничению жизнедеятельности пациента. Лечение начинается с монотерапии. Если препарат оказался неэффективным (нет регресса симптоматики в течение месяца после достижения максимальной дозы) или плохо переносится, его заменяют средством той же или другой фармакологической группы. При выборе препарата и его дозы следует стремиться не к полному устранению симптомов, а к существенному улучшению функций, позволяющему поддерживать бытовую и профессиональную активность. При частичном эффекте (недостаточное улучшение функций) к принимаемому препарату последовательно добавляют лекарственные средства иной фармакологической группы. Выбор препарата проводят с учетом возраста, выраженности двигательного дефекта, наличия сопутствующих соматических заболеваний, индивидуальной чувствительности пациента. У лиц моложе 50 лет при умеренной выраженности двигательных нарушений назначают один из следующих препаратов: -агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин), -ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегелин), -антихолинергические средства (тригексифенидил, бипериден), -амантадин. Предпочтительнее начинать с лечения с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (уровень убедительности доказательства В), которые обеспечивают поддержание уровня жизнедеятельности пациентов в течение длительного времени и позволяют отсрочить назначение препаратов, содержащих леводопу, и развитие осложнений долгосрочной терапии этими средствами на несколько лет (уровень убедительности доказательства А). Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности и избежать побочного действия (уровень убедительности доказательств С). Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером – после основного приема пищи), в последующем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1-2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг в сутки (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза 4,5 мг в сутки). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в последующем дозу еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза 40 мг/сут). При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. Тошнота появляется при приеме агонистов дофаминовых рецепторов, намного реже при приеме препаратов, содержащих леводопу. Домперидон назначают по 10 мг за 20 мин до приема очередной дозы агониста дофаминовых рецепторов. При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы (уровень убедительности доказательства С). Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций (уровень убедительности доказательства В). Хотя они у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. При закрытоугольной глаукоме применение антихолинергических средств возможно лишь при крайней необходимости под регулярным контролем внутриглазного давления. Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в последующем до 100 мг 4-5 раз в день (максимальная доза 500 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Во избежание нарушения сна последний прием амантадина должен быть не позднее 18 часов. Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 неделю дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в день. Во избежание нарушения сна последний прием селегилина должен быть не позднее 13 часов. Препарат предпочтительнее принимать после еды. Если указанные препараты в максимально переносимых дозах и их комбинация не обеспечивают адекватного состояния двигательных функций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе (уровень убедительности доказательств А). У лиц моложе 50 лет при наличии выраженного двигательного дефекта, ограничивающего их трудоспособность, лечение начинают с одной из двух комбинаций: -комбинации агониста дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина) и малых доз препарата, содержащего леводопу (200-400 мг леводопы в сутки) (уровень убедительности доказательства В); -комбинации малых доз препарата, содержащего леводопу, с ингибитором катехол-О-метилтрансферазы энтакапоном или толкапоном (уровень убедительности доказательств С). Лечение агонистом дофаминовых рецепторов начинают по указанной выше схеме. Лечение препаратом, содержащим леводопу, начинают с дозы леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды). В последующем дозу увеличивают на чаще чем 1 раз в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С). Энтакапон назначают по 200 мг с каждым приемом средства, содержащего леводопу. Толкапон назначают по 100 мг 3 раза в день. У лиц в возрасте 50-70 лет при умеренном двигательном дефекте и относительной сохранности нейропсихологических функций лечение начинают с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина). Лечение агонистом дофаминовых рецепторов начинают по указанной выше схеме. Если максимальные переносимые дозы одного из этих препаратов не обеспечивают достаточного функционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов: -селегелин, -амантадин, -тригексифенидил или бипериден (при наличии тремора покоя). Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические средства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов (уровень убедительности доказательств В). При недостаточной эффективности к комбинации из 2-3 указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200-400 мг леводопы в сутки). Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С). У лиц в возрасте 50-70 лет при выраженном двигательном дефекте, ограничивающем трудоспособность и(или) возможность самообслуживания и необходимости получения быстрого эффекта, лечение начинают с препаратов, содержащих леводопу. Лечение препаратом, содержащим леводопу, начинают с дозы леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды). В последующем дозу увеличивают на чаще чем 1 раз в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Если небольшие дозы леводопы (200-400 мг леводопы в сутки) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты: -агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин) (уровень убедительности доказательств А), -амантадин (уровень убедительности доказательств В), -ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегилин) (уровень убедительности доказательств В), -ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон или толкапон) (уровень убедительности доказательства В). У пожилых лиц (старше 70 лет) лечение следует начинать со средств, содержащих леводопу. Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может снижать вероятность побочных действий на фоне пиковой концентрации препарата (уровень убедительности доказательств С). Особенности лечения больных с тремором. При выраженном дрожательном гиперкинезе, нарушающем функции конечностей, особенно если оно имеет постурально-кинетический компонент, к противопаркинсоническим средствам при отсутствии противопоказаний добавляют пропранолол (уровень убедительности доказательства В). Лечение пропранололом начинают с дозы 10 мг 3 раза в день. В последующем дозу последовательно увеличивают не чаще чем 1 раз в неделю до 20 мг 3 раза в день, 40 мг 3 раза в день, 40 мг 4 раза в день (максимально до 320 мг в сутки в 3-4 приема). При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов), непереносимости или неэффективности препарата назначают примидон (уровень убедительности доказательства С). Первоначально препарат назначают в дозе 31,25 мг на ночь, затем дозу последовательно увеличивают 1 раз в 7-10 дней до 62,5 мг на ночь, 125 мг на ночь, 250 мг на ночь (максимально до 750 мг в сутки в 2-4 приема или однократно на ночь). Если пропранолол вызвал недостаточное улучшение, то к нему добавлют примидон в указанных дозах (уровень убедительности доказательства С). Клоназепам может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень убедительности доказательства С). Клоназепам первоначально назначают в дозе 0,5 мг на ночь, затем 1 раз в 7-10 дней дозу последовательно увеличивают до 0,5 мг 2 раза в день, 1 мг 2 раза в день, 2 мг 2 раза в день, пока не будет достигнуто существенное ослабление дрожания. При недостаточной эффективности пропранолола или примидона к ним добавляют антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, 12,5-50 мг на ночь, миртазапин, 7,5-15 мг на ночь) (уровень убедительности доказательства С). Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику, или их сочетания с малыми дозами леводопы (уровень убедительности доказательства В). При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов: -амитриптилин 25–150 мг на ночь, -имипрамин 50–150 мг/сут, -циталопрам, 20-40 мг/сут, -флуоксетин, 20-40 мг/сут, -сертралин, 50–100 мг/сут, -пароксетин, 10-20 мг/сут, -пирлиндол, 50-150 мг/сут, -моклобемид, 150-300 мг/сут, -миртазапин, 7,5-30 мг/сут, -венлафаксин, 75-225 мг/сут. Выбор антидепрессанта проводится с учетом индивидуальной чувствительности и риска побочных эффектов у данного больного (уровень убедительности доказательства С). Следует избегать комбинации ингибитора обратного захвата серотонина с ингибитором моноаминооксидазы В селегилином в виду риска серотонинового синдрома (уровень убедительности доказательства В). После получения лечебного эффекта продолжительность назначения антидепрессанта в эффективной дозе должна быть не менее 6 месяцев (уровень убедительности доказательства С). Лечение нарушений сна. При ночных побуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер: -увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательства В), -заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия (уровень убедительности доказательства С), -назначают агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил, бромокриптин или каберголин) непосредственно перед сном (уровень убедительности доказательства С). При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательств С), а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам (уровень убедительности доказательства С). При неэффективности указанных мер дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (тразодон, 75-150 мг, амитриптилин, 25-50 мг, или миртазапин, 15-30 мг) (уровень убедительности доказательства С). |
Похожие:
 |
Приказ от 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ост 91500. 11. 0001-2002) (приложение n 1 к настоящему приказу) |
 |
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
Приказ 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней |
|
Приказ 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта... В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Протокол ведения больных хроническая обструктивная болезнь легких Л.), Российским государственным медицинским университетом (Белевский А. С.), Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова... |
|
Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее... Нормативный документ Протокол ведения больных "Судебно-психиатрическая экспертиза" предназначен для применения в системе здравоохранения... |
|
Протокол ведения больных Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Протокол ведения больных инсульт Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Протокол ведения больных Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (академик рамн, профессор В. И. Кулаков,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
2008 г. N 162н о порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией,... Минздравсоцразвития России от 4 апреля 2008 г. N 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,... |