Основной алгоритм диагностики острого нарушения мозгового кровообращения на догоспитальном этапе.
При опросе и сборе анамнестических данных:
1. В первую очередь установить точное время начала заболевания.
2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?
3. Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца, уже перенесенные в прошлом ОНМК или черепно-мозговой травмы).
При объективном обследовании обязательны:
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания по шкале комГлазго, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения.
2. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (выявления возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи). 3. Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания, аускультация сердца и легких, термометрия.
4. Электрокардиография;
5. Исследование глюкозы в крови;
6. Офтальмоскопия;
При исследовании неврологического статуса необходимо: качественная оценка очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации. Проявлениями нарушений могут быть изменения сознания, речи, двигательных функции (слабость в конечностях), асимметрии лица, нарушения чувствительности (онемение), судорожные синдромы и прочие симптомы [5].
Компьютернаятомография(КТ)имагнитно-резонанснаятомография(МРТ) –наиболееважныедиагностическиеисследованияприинсульте.Компьютерная томографиявбольшинствеслучаевпозволяетчеткоотдифференцировать«свежее»кровоизлияниевмозготдругихтиповинсультов,магнитно-резонансная томография предпочтительнеедлявыявленияучастковишемии,оценкираспространённостиишемическогоповреждения(этоособенноважновпервые12—24часазаболевания,когдаметодомкомпьютерной томографииишемическийинсультможетневизуализироваться).Также,спомощьюэтих исследованийможновыявлятьпервичныеиметастатическиеопухоли,абсцессымозгаисубдуральныегематомы.Еслинаблюдаетсяригидностьзатылочныхмышц,ноотсутствуетотёкдисказрительногонерва,люмбальнаяпункциявбольшинствеслучаевпозволитбыстроустановитьдиагноз кровоизлияния вмозг,хотяприэтомсохраняетсянезначительныйрисквозникновениясиндрома«вклинения»мозга.Вслучаях,когдаестьподозрениянаэмболию,люмбальнаяпункциянеобходима,еслипредполагаетсяприменениеантикоагулянтов.Люмбальнаяпункцияимееттакжеважноезначениедлядиагностики рассеянного склерозаи,крометого,можетиметьдиагностическоезначениепринейровасулярномсифилисеиабсцессемозга.При недоступности компьютерной томографииили магнитно-резонансная томография необходимовыполнитьЭХО-ЭГ илюмбальнуюпункцию [1].
Дифференциальная диагностика инсультов.
На догоспитальном этапе определить характер инсульта (ишемический или геморрагический) с высокой точностью невозможно, однако предположительное суждение о нем полезно для определения профиля госпитализации пациента (госпитализация больного в стационар с наличием или отсутствием нейрохирургического отделения). Фельдшер может принять на вооружение наиболее часто встречающиеся признаки ишемического или геморрагического инсульта (таблица 1).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
Признак
|
Ишемический инсульт
|
Геморрагический инсульт
|
Начало болезни
|
Постепенное, может быть ночью под утро
|
Внезапное, после физического или эмоционального напряжения
|
Вид больного
|
Без особенностей
|
Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз,
|
Очаговые симптомы
|
Выражены
|
Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК-отсутствуют
|
Общемозговые симптомы
|
Нарушение сознания
|
Постепенное
|
Часто быстро развивается до глубокой комы
|
Головная боль, рвота
|
Редко
|
Часто, при САК- очень выраженная головная боль, по типу «удара по олове»
|
Менингеальные симптомы
|
Редко
|
Выражены, особенно при САК
|
Двигательное возбуждение
|
Редко
|
Часто
|
Судорожный припадок
|
Редко
|
Часто
|
Лечение.
Лечение инсульта на догоспитальном этапе включает два основных направления: базисную терапию и нейропротекцию.
Базисная терапия на догоспитальном этапе направлена на коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, профилактику и лечение повышения внутричерепного давления, отека мозга и осложнений острого инсульта. Наряду с базисной терапией на догоспитальном этапе необходимо применение нейропротективных препаратов. Проведение нейропротекции возможно без уточнения характера инсульта, что выгодно отличает этот вид терапии от дифференцированных реперфузионных направлений лечения инсульта.
Нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше – в периоде «терапевтического окна» (дома или в машине скорой помощи) и продолжаться до конца острейшего периода инсульта, то есть не менее 5-7 дней с момента развития заболевания.
По данным экспериментальных и клинических исследований раннее применение нейропротекторов позволяет:
1) увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу;
2) значительно уменьшить размеры инфаркта мозга;
3) удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для реперфузионной терапии (тромболизиса);
4)осуществлять защиту от дополнительного реперфузионного повреждения при ишемическом инсульте.
Базисная терапия.
1. Коррекция дыхательных нарушений
Проводится восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости установка воздуховода или фиксация языка. Оценка дыхательных функций и эффективность проведенных мероприятий проводится на основании:
- числа и ритмичности дыхательных движений,
- состояния видимых слизистых и ногтевых лож,
- участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,
- набухания шейных вен.
Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое определение сатурации кислородом. При снижении сатурации до 92% и/или повышении ЧДД, нарушении ритма дыхания, клинических признаков отека легких, ТЭЛА необходимо проведение оксигенотерапии.Показания к проведению ИВЛ: брадипноэ<12 в 1 минуту; тахипноэ>35-40 в 1 минуту; нарастающий цианоз; артериальная дистония.
2. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления.
От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов необходимо воздержаться, если АД не превышает 200/100 мм.рт.ст. для лиц, страдающих артериальной гипертензией, и 180/90-95 мм.рт.ст для нормотоников; рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм.рт.ст.
среднее АД = (систолическое АД – диастолическое АД): 3 + диастолическое АД
N.B.! Одномоментно снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов:ингибиторыангиотензина превращающего фермента (каптоприл, эналаприл), бета-адреноблокаторы (метопролол, атенолол,анаприлин).
При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики), глюкокортикоидных препаратов, объемозамещающих средств (декстраны, плазма, солевые растворы).
N.B.!Не показано применение сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, но-шпа и др.), на догоспитальном этапе инсульта, поскольку при его геморрагическом характере их использование может привести к возобновлению кровотечения, а при ишемическом – к развитию синдрома «обкрадывания».
3. Борьба с отеком мозга
Для борьбы с отеком мозга на догоспитальном этапе необходимо введение осмотических диуретиков (маннитол), 15% раствор маннита вводится внутривенно-капельнов дозе 0.5-1.5 г на кг массы в течение 20 минут. При вероятном геморрагическом характере инсульта целесообразно использование дексазона 8 мг внутривенно.
N.B.! Изолированное применение фуросемида при остром нарушениимозгового кровообращения противопоказано, так как петлевые диуретики не только не влияют на выраженность отека мозга, но и способствуют развитию гемоконцентрации.
4. Водно-электролитный обмен.
Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% раствор натрия хлорида. Однако для быстрого восполнения ОЦК, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидрогсиэтилкрахмала 6% или 10%.
5. Купирование судорожного синдрома.
Для купирования генерализованных и фокальных судорожных припадков используют диазепам 10мг в/в медленно, при неэффективности повторно через 3-4 минуты (максимальная суточная доза 80 мг). При развитии эпилептического статуса и неэффективности реланиума (диазепама) необходимо использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания.
Нейропротективная терапия.
Данное направление терапии является одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения.Нейропротекция включает применение следующих препаратов:
• Кормагнезин 20% 10 мл на физиологическом растворе в/в медленно (7-10 мин); магния сульфат 25%10 мл в разведении на 0,9% растворе натрия хлорида в/в медленно в течении 30 минут
• Семакс 1% по 3 капли в каждый носовой ход. Это синтетический аналог фрагмента аденокортикотропного гормона, обладающий ноотропными свойствами и лишенный гормональной активности.
• Глицин 0,1 г. 1 таблетка (1 г), растереть между ложками и рассасывать в полости рта (для пациентов, находящихся в сознании).
Мексидол вводится в/в струйно, в течении 5-7минут или капельно 0,2-0,4 г (4-8мл) в 0,9% растворе натрия хлорида – 100 мл.
N.B.! Не показано применение ноотропных препаратов истощающего типа действия (пирацетам, ноотропил, пикамилон и др.), так как эти средства активизируют энергетический метаболизм и увеличивают потребность вещества головного мозга в кислороде и субстратах окисления; использование их в острейшем периоде инсульта способствует формированию у больных необратимого функционального дефекта [23].
1.4 Профилактика
Независимо от наличия артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе и характера, состоявшегося острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт ишемический, геморрагический, неустановленного характера), с целью профилактики повторного инсульта, всем пациентам с повышенным АД назначают антигипертензивные препараты.
При стойком выраженном повышении артериального давления (АГ 3 степени), базисная антигипертензивная терапия назначается с первых суток заболевания; при высоком нормальном АД и артериальная гипертензия 1-2 степени – по окончании острейшего периода, с 2-3-й недели заболевания. Препаратами выбора являются тиазидные диуретикиполитиазид, индапамид; комбинации диуретика и ингибитора ангиотензин превращающего фермента капотен, эналаприн; антагонисты кальцияникардипин, нифедипин .
Переход с внутривенных на таблетированные формы антигипертензивных препаратов обычно осуществляется, когда пациент становится клинически стабильным, способным глотать препараты или получать их через зонд, и перед переводом из отделения интенсивной терапии в стационар.
При ишемическом инсульте.
Всем пациентам с ишемическим инсультом атеросклеротической природы рекомендована с первых дней заболевания гиполипидемическая терапия статинамиаторвастатин 80 мг/сутки, или симвастатин (симвастол) 5-80 мг/сутки, или ловастатин (холетар, кардиостатин) 10-80 мг/сутки, или правастатин 10-40 мг/сутки, или флувастатин (ЛесколФорте) 20-80 мг/сутки, или розувастатин 5-80 мг/сутки).
Целевой уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) для больных с атеросклерозом составляет <100 мг/дл. У пациентов очень высокого риска с множественными факторами риска целевой уровень ЛПНП <70 мг/дл.
Пациентам с низкими показателями липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) возможно назначение таких препаратов как никотиновая кислота (никотиновая кислота табл.) с 0,05 г 1 раз в сутки до 2-3 г/сутки в несколько приемов или гемфиброзил 1200 мг/сутки 2 раза в день.
При кровоизлиянии в мозг.
Наиболее важной задачей в профилактике повторных кровоизлияний в мозг является контроль артериального давления.
Также рекомендовано прекращение курения, злоупотребления алкоголем и кокаином [5].
Выводы по 1 главе
Темп роста смертности от сосудистых заболеваний в последнее десятилетие был наиболее высоким для средней возрастной группы. Так, среди больных с инфарктом мозга 23,6% составляли лица в возрасте 41-50 лет и 12,8% были моложе 40 лет. В целом, мозговой инсульт у половины больных наступает в возрасте до 60 лет, т.е. поражает людей еще полных сил и возможностей. Причем, смертность от него превышает, по многим данным, 40%. Большинство же оставшихся в живых становится инвалидами и требует длительного реабилитационного лечения, а нередко и постороннего ухода.
В случае развития острого нарушения мозгового кровообращения, пациентам необходимо оказывать неотложную медицинскую помощь, в двух направлениях: базисная терапия и нейропротекция. Важное значение имеет профилактика возможных осложнений.Сроки и объем оказания неотложной медицинской помощи, на догоспитальном этапе, в подобных ситуациях часто является решающим фактором для спасения жизни пациентов.
ГЛАВА 2.АНАЛИИЗ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭПАТЕ
2.1 Информационная база о пациентах
Первый клинический случай.
Вызов к мужчине 65 лет.
Повод к вызову: без сознания.
Жалобы: не предъявляет из-за тяжести состояния
Из анамнеза: со слов дочери 2 часа назад внезапно потерял сознание, отмечались клонические судороги. В течение 10лет страдает гипертонической болезнью 3ст. Максимальные цифры АД не известны. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. В течение 2 лет отмечаются приступы мерцательной аритмии, постоянно принимает дигоксин, энап, нитросорбит. Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен.
Объективно: Общее состояние тяжелое.
Сознание: кома 3 (по шкалекомы Глазго-3балла).
Положение пассивное, лежит на кровати на боку.
Кожные покровы бледные, сухие. Сыпи нет. Температура 37,2 С
Зев чистый. Миндалины не увеличены.
Пролежней нет
Лимфатические узлы не увеличены.
Отеков нет.
Органы дыхания: ЧДД=16 в мин, шумное, при аускультации везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.Перкуторно - звук легочный. Кашля нет, мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс-98 ударов вминуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД=160\80 мм.рт.ст., привычное 130/70мм.рт.ст., максимальное не известно. ЧСС 98 в мин., дефицита пульса нет. Тоны приглушены, ритмичные, акцент второго тона на аорте.
Органы пищеварения: язык влажный, чистый, живот правильной формы мягкий, безболезненный, перистальтика живая, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Рвоты нет.
Мочеполовая система: визуально область почек не изменена, мочеиспускание непроизвольное.
Нервная система: контакту не доступна, зрачки узкие, D>S, реакция на свет снижена. Двигательные реакции отсутствуют, тонус мышц снижен, гипотония мышц слева более выражена - симптом «распластанного бедра», снижение чувствительности с обеих сторон. Слева меньшее смыкание глазной щели, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, парез взора вправо.
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт. Кома 3.
Тактика фельдшера:
- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: санация верхних дыхательных путей, очистка ротовой полости от слизи, осмотр на наличие инородных тел, постановка воздуховода
-оксигенотерапия через маску 5-6 литров в мин
-ЭКГ: ритм правильный, синусовый98 ударов в минуту. Острой коронарной патологии не выявлено.
-Глюкометрия 5,4 ммоль/л
-Катетеризация периферической вены
-Вызов специальной бригады на себя
-гепарин 10000 ЕД внутривенно
- пентоксифиллин 5мл 2% раствора внутривенно
- реополюглюкин 400 мл внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту
- трентал (0,1 г — 5 мл 2% раствора в/в капельно в 250 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы),
- кавинтон (2—4 мл 05% раствора в 300 мл физиологического раствора в/в капельно).
Пациентка была передана специальной бригаде.
Второй клинический случай
Вызов к женщине 59 лет
Повод для вызова: внезапная потеря сознания.
Жалобы: не предъявляет из-за тяжести состояния
Из анамнеза: со слов мужа, страдает гипертонической болезнью в течение 15лет, гипотензивные препараты (энап по 5 мг) принимает нерегулярно, ухудшение состояния наступило 30 мин назад после стрессовой ситуации в семье. Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен.
Объективно: Общее состояние тяжелое.
Сознание: Кома 2 (по шкале комы Глазго 6 баллов)
Положение пассивное, лежит на спине, на диване.
Кожные покровы влажные, акроцианоз. Сыпи нет
Зев чистый. Миндалины не увеличены. Температура 39,80С.
Пролежней нет.
Лимфатические узлы не увеличены.
Отеков нет.
Органы дыхания: ЧДД=26в мин., свободное, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Кашля нет, мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс напряженный, полного наполнения, 110 ударов в минуту. АД=240\120мм.рт.ст., привычное 160/90мм.рт.ст, максимальное 180/110мм.рт.ст. ЧСС 110 в мин, дефицита пульса нет, тоны приглушены, ритмичные.
Органы пищеварения: язык влажный, чистый, живот правильной формы, мягкий, безболезненный, перистальтика живая, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Мочеполовая система: визуально область почек не изменена, мочеиспускание непроизвольное.
Нервная система: контакту не доступна, чувствительность снижена с обеих сторон, зрачки OD>OS реакция на свет снижена. Слева: меньшее смыкание глазной щели, сглаженность носогубной складки, симптом «паруса» щеки, парез взора вправо. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц. Тетрапарез.
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Геморрагический инсульт. Кома 2
Тактика фельдшера:
-обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: санация верхних дыхательных путей, очистка ротовой полости от слизи, осмотр на наличие инородных тел, постановка воздуховода
- оксигенотерапия через маску 4-5 литров в мин
- ЭКГ: признаки перегрузки левого желудочка
-Глюкометрия 6,2 ммоль/л
-Катетеризация периферической вены
-Вызов специальной бригады на себя
- викасол или дицинон
- накладывают венозный жгут на бедра для снижения ОЦК
- маннитол 200-400 мл 15% раствора внутривенно-капельно
- магния сульфат 25%-10мл на 10мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно
- аскорбиновая кислота 2 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно
- трасилол 10000-20000 ЕД внутривенно-капельно
Через 20 мин отмечается положительная динамика: АД 220/110мм.рт.ст.
Передана прибывшей бригаде.
Выводы:
Из рассмотренных выше клинических случаев можно сделать вывод, что лечение инсульта принято выделять на дифференцированную и недифференцированную терапию.
Дифференцированная терапия зависит от характера инсульта (геморрагический или ишемический), а недифференцированная проводится в тех случаях, когда не удается точно определить тип инсульта.
При инсульте ишемического типа неотложная помощь направлена на сдерживание тромбообразования и лизирование свежих тромбов, ограничение участков ишемии и перифокального отека мозга, улучшение функции сердечно-сосудистой системы, устранение острых нарушений дыхания.
При инсульте по геморрагическому типу неотложную помощь необходимо начать с остановки кровотечения, снижения артериального и внутричерепного давления, борьбы с отеком и набуханием головного мозга, устранение острых нарушений дыхания, борьба с сердечно-сосудистыми расстройствами и психомоторным возбуждением.
</70></100></12>
|
