А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, А.А. Тарба, Р.Х. Хафизов.
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОНТАКТНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ; лаборатория моделирования патологии ВНЦ РАМН и АВО, ОАО СКТБ Аврора.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространённой патологией. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза [1]. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный в последние десятилетия, сопровождается ростом её осложнённых форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который встречается примерно у 15% больных ЖКБ [2].
Современная тенденция развития подходов к лечению холецистохоледохолитиаза заключается в стремлении более широкого применения малоинвазивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме. Однако сведений, применения ультразвука для литотрипсии желчных конкрементов нами найдено не было [3].
Целью исследования: обоснование эндоскопической контактной ультразвуковой литотрипсии.
Материалы и методы. Эксперимент состоял из трех частей.
Эксперимент in vitro. В эксперименте in vitro были использованы камни удаленные интраоперационно у больных с желчнокаменной болезнью, после холецистэктомии. Размеры камней варьировали от 0.5 см. до 2.5 см. Совместно с ОАО СКТБ «Аврора» (г. Волгоград), кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ, Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области разработан отечественный высокочастотный ультразвуковой аппарат «Кобра», с набором рабочих волноводов.
В эксперименте использовался гибкий эндоскопический ультразвуковой волновод, по длине и диаметру соответствующи рабочему каналу дуоденоскопа. Литотрипсия проводилась в химическом стакане. Для этого конкремент помещался в химический стакан, в качестве среды для работы использовали раствор 0.9% NaCl в количестве 20 – 50 мл. Для фиксации камня применялся анатомический пинцет. Далее на фиксированный камень с помощью гибкого эндоскопического ультразвукового волновода введенного в рабочий канал дуоденоскопа подавался импульс частотой 36 кГц, в течение 1.5 – 3.0 минут. В результате, после аспирации жидкости из стакана, было видно, что камень фрагментировался на множество мелких частей и песок. По ходу работы и ряда экспериментов была определена частота в кГц для гибкого эндоскопического ультразвукового волновода. Частота ультразвуковой волны составила от 30 до 60 кГц. Также измерялась температура с помощью контактного термометра на дистальном конце волновода. Температура волновода не превышала комнатной температуры.
В эксперименте in vitro было обосновано применение ультразвука для литотрипсии желчных камней аппаратом «Кобра», используя разработанный гибкий эндоскопический ультразвуковой волновод. Частота необходимая для фрагментации камней составила от 30 до 60 кГц.; время воздействия от 1,0 до 3,0 минут.
Моделирование эксперимента на трупном материале.
Моделирование холедохолитиаза проводилась на трупном материале в условиях лаборатории. Для этого был извлечен органокомплекс, выделен фрагмент фрагмента гепатодуоденальной зоны. Фрагмент гепатодуоденальной зоны был отпрепарирован и выделены – двенадцатиперстная кишка, холедох, желчный пузырь и долевые протоки.
Для лучшей визуализации всех элементов гепатодуоденальной зоны, а именно холедоха с местом впадения его в двенадцатиперстную кишку и большого дуоденального сосочка нами было произведено конюлирование общего желчного протока силиконовой трубкой диаметром соответствующий холедоху. Использование подобного приема позволило без труда определить длину и ширину протока, а также место впадения его в двенадцатиперстную кишку. Без использования данного приема возникли бы трудности при моделировании холедохолитиаза, т.к. хорошо известно, что трупное окоченение наступает в первые часы после смерти, при котором нарушается эластичность и ригидность тканей к каким либо манипуляциям.
После четкого ориентирования в анатомии используемого фрагмента было произведено вскрытие просвета кишки. Это позволило обнажить слизистую двенадцатиперстной кишки с большим дуоденальным сосочком.
Большой дуоденальный сосочек был взят на две держалки на трех и девяти часах атравматичной нитью 3,0. Фиксировав с помощью нитей держалок, была произведена папилосфинктеротомия ультразвуковым скальпелем, добившись тем самым расширения входа в общий желчный проток. В просвете холедоха показалась силиконовая трубка, которой ранее был конюлирован общий желчный проток. Силиконовая трубка была подтянута в «краниальном» направлении. В просвет холедоза были введены желчные конкременты, смоделировав этим приемом холедохолитиаз. Далее производилась контактная ультразвуковая литотрипсия вклиненных камней с помощью эндоскопического гибкого ультразвукового волновода вставленного в рабочий канал дуоденоскопа. Камни фрагментировались на множество мелких частей, свободно выпавшие из просвета холедоха. При визуальной оценке зоны ультразвукового воздействия изменений (в виде сморщивания, перфорации и др. в зоне воздействия) обнаружено не было.
Эксперимент на трупном материале позволил произвести литотрипсиию желчных конкрементов в просвете общего желчного протока.
Эксперимент in vivo. Моделирование холедохолитиаза выполнялось на экспериментальном животном. Для эксперимента была использована беспородная кошка в возрасте трех лет.
Экспериментальному животному под наркозом выполнялась лапаротомия. Была мобилизована двенадцатиперстная кишка и взята на держалки. В области проекции большого дуоденального соска выполнена энтеротомия. В энтеротомное отверстие был внедрен желчный конкремент диаметром 2,5 см., округлой формы (моделирование вклиненного камня).
Для дробления конкремента использовался ультразвук частотой 30 – 60 кГц. Ультразвук подавался от генератора к гибкому, ультразвуковому, эндоскопическому волнаводу. Выполнялась фибродуоденоскопия дуоденоскопом фирмы OLYMPUS, модель аппарата FD-34V. Под эндовидеоконтролем в рабочий канал аппарата введен гибкий эндоскопический ультразвуковой волнавод. Под эндовидеоконтролем волнавод подведен к вклиненному желчному конкременту. На конкремент воздействовали в течение 1,5 минут ультразвуком контактно. Камень раскололся на четыре фрагмента, что позволило свободное прохождение через просвет кишки. Ентеротомное отверстие было зашито наглухо двухрядным швом. Послойные швы на рану. Экспериментальное животное было выведено из эксперимента без осложнений.
В зоне операции (зона ультразвукового воздействия) стенка двенадцатиперстной кишки была взята на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании стенки кишки до и после воздействия ультразвуком необратимых изменений во всех слоях кишечной стенки обнаружено не было.
Таким образом, обосновано экспериментально - применение эндоскопической контактной ультразвуковой литотрипсии желчных конкрементов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лищенко А.Н., Петров Ю.И., Ермаков Е.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дивертикулах двенадцатиперстной кишки // Сб. тез. докл. IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. – Москва. – 2001. – 37-38 с.
2. Ермаков Е.А. Лищенко А.Н.. Мининвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков.
3. Хилла К., Бэмбера Дж., Тер Хаар Г.. Перевод с английского Гаврилова, Хохловой, Сапожникова. – 2008. – Ультразвук в медицине.
|
