ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
Владивостокский базовый медицинский колледж
А. В. Буканова В.А.Гордашников
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Владивосток
2007
Авторы-составители:
Буканова А.В., Гордашников В.А.- «Актуальные вопросы фтизиатрии»: Учебное пособие/ Владивосток; 2007.-320 с.
Рецензенты:
Медведев В. И. - кандидат медицинских наук, професcор, академик МАНЭБ, заведующий кафедры фтизиопульмонологии Владивостокского государственного медицинского университета.
Некрасов С.П. – главный внештатный фтизиатр департамента здравоохранения Приморского края, главный врач ГУЗ Приморского Краевого Противотуберкулезного диспансера.
В переработанном и дополненном учебном пособии изложены современные данные о ситуации по туберкулезу, о методах выявления, диагностики, лечения и профилактики инфекции.
Предназначено для студентов вузов и средних специальных учебных заведений, врачей и медсестер, а также для тех, кого интересует данная тема.
Учебное пособие «Актуальные вопросы фтизиатрии» состоит из двух разделов, в которых последовательно изложены современные статистические данные об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России и за рубежем, причины массового распространения эпидемии, особенности возбудителя, современные представления о патогенезе, клинике, лечении и профилактике инфекции. Уделяется особое внимание туберкулезу и сопутствующим социально-значимым заболеваниям, отягощающими клиническое течение и лечение больных такими как: психические заболевания, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, СПИД, гепатиты.
Второй раздел посвящен сестринскому процессу, в том числе при туберкулезе, управлению качеством и оценке качества работы медицинского персонала на основе стандартов и передовых технологий. Некоторые из них имеют обоснования проводимых действий, которые смогут помочь освоить технику и последовательность процедур, понять значение новых знаний в области современного метода сестринской практики – сестринского процесса с целью успешного удовлетворения потребностей пациентов в уходе, принципиально новому подходу к сестринскому делу соответственно принятому в России государственному стандарту профессиональной подготовки сестринского персонала
В конце изложеных разделов приводятся тестовые задания для текущего и рубежного контроля знаний.
Учебное пособие составлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальностям 060109-51 «Сестринское дело», 060101-52 «Лечебное дело», 060102-51 «Акушерское дело». Предназначается для студентов средних специальных и высших учебных заведений, для врачей и медицинских сестер общей практики, для медицинских сестер, работающих в противотуберкулезных учреждениях, а также для всех тех, кого интересуют инновации в сестринском деле во фтизиатрии.
ВВЕДЕНИЕ
На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза вновь приобрела ла актуальность в медицине и здравоохранении. Новая эпидемия стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. Микобактериями туберкулеза инфицирована треть населения мира. Осложнение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в России обусловлено прежде всего экономическими и социальными факторами - локальными и региональными войнами, неконтролируемыми потоками беженцев и вынужденных переселенцев из територий, неблагополучных по туберкулезу.
Туберкулез - тяжелое социальное заболевание. Ликвидация туберкулеза как массового заболевания является общегосударственной задачей.
Профилактика - является одним из основных направлений борьбы с туберкулезом. Профилактическая работа проводится с обязательным участием врачей всех профилей : фтизиатров, педиатров, среднего медицинского персонала, санитарно – эпидемиологической службы.
Особая роль принадлежит работе среднего медицинского звена, которое непосредственно проводит вакцинацию новорожденных в роддомах, постановку проб Манту на участках детям и взрослым, декретированным группам населения, контактным по туберкулезу, контролирует прием противотуберкулезных препаратов больными, осуществляет дезинфекцию в очагах заболеваний.
Все мероприятия, проводимые средним медицинским персоналом, на современном этапе рассматриваются как осуществление сестринского процесса, состоящего из пяти этапов: сбора информации о состоянии здоровья пациента, сестринского диагноза или интерпретации проблем пациента, планирования сестринских вмешательств, реализации ухода за больными и оценки эффективности проведенных мероприятий.
Для того, чтобы правильно осуществить сестринский процесс, необходимо иметь представление об эпидемиологии туберкулеза на современном этапе, свойствах возбудителя, особенностях этиологии и патогенеза, клинического течения туберкулезного процесса, ранней диагностики, эффективного медикаментозного и хирургического лечения и непосредственного сестринского ухода за тяжелобольными и больными с осложнениями, угрожающими жизни, такими как легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс.
Все эти сведения содержаться в данном учебном пособии, составленном с использованием последних данных литературы, научных разработок, современных приказов Министерства здравоохранения России, материалов международных конференций и конгрессов по туберкулезу. Пособие содержит множество иллюстративного материала, схемы, таблицы. Для самоконтроля составлены тесты.
Хочется надеятся, что изложенная в учебном пособии информация окажется актуальной и полезной не только для студентов медицинских колледжей, но и уже работающих медицинских сестер, а также фельдшеров и врачей общей практики.
РАЗДЕЛ I
1. История борьбы с туберкулезом
Туберкулез известен с древних времен. Для лечения туберкулеза долгое время использовали в основном климатические факторы, гигиенические мероприятия и диетотерапию. Благоприятно влияло на течение туберкулеза пребывание больных в условиях Южного берега Крыма, морских курортов Италии, высокогорных курортов Швейцарии. Необходимым условием борьбы с туберкулезом являлись хорошие жилищные условиях, полноценное питание и отсутствие стрессов. Методы лечения и профилактики носили неспецифический характер и, конечно, не могли существенно повлиять на прогрессирующее и часто фатальное течение заболевания, хотя определенный положительный эффект они, безусловно, оказывали.
В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый туберкулезный диспансер. В этом новом учреждении пациентам оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь. Она была направлена на улучшение условий жизни больных туберкулезом людей за счет пожертвований и благотворительных фондов. Позднее диспансеры были созданы и в других европейских странах. Эти медицинские учреждения стали организационными центрами борьбы с туберкулезом. В них безвозмездно работали врачи и медицинские сестры. Наряду с лечением больных они проводили профилактическую работу среди населения.
В 1882 г. в Риме К. Форланини предложил использовать для лечения больных легочным туберкулезом искусственный пневмоторакс. Это был первый реальный метод лечения больных, особенно при деструктивных формах туберкулеза легких. Однако для применения лечебного пневмоторакса было много ограничений. У значительного числа больных его использование не давало положительного эффекта. В ряде случаев возникали тяжелые осложнения. В том же 1882 г. произошло научное событие, которое в последующем предопределило принципиально новый этап в лечении туберкулеза: германский бактериолог Р. Кох установил инфекционную этиологию этого заболевания.
Возбудитель туберкулеза был обнаружен при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом. Его стали называть бациллой Коха (БК). В дальнейшем было установлено, что возбудитель туберкулеза принадлежит к классу микобактерий, и его назвали микобактерией туберкулеза (МБТ). Прошло еще 62 года, прежде чем было получено первое специфическое противотуберкулезное лекарственное средство. В 1944 г. в США бактериолог С. Ваксман получил антибиотик стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. За открытие стрептомицина С. Ваксману была присуждена Нобелевская премия. Наступила новая эра в лечении больных туберкулезом - эра антибактериальной терапии.
Стрептомицин получил широкое распространение при лечении больных туберкулезом легких. С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты: парааминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид), пиразинамид, этионамид, циклосерин, этоксид.
В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом были предложены новые высокоэффективные препараты рифампицин и этамбутол. Современная этиологическая терапия - основной метод лечения больных туберкулезом. Антибактериальная терапия эффективна при любой локализации туберкулезного процесса и во всех возрастных группах. Рациональное использование антибиотиков и химиопрепаратов позволяет получить высокий эффект как при начальных, так и при распространенных и осложненных формах заболевания. Благодаря антибактериальной терапии стало возможным стойкое клиническое излечение большинства больных. Кроме того, применение антибактериальных препаратов создает дополнительные возможности для хирургического лечения туберкулеза. Комплексное использование химиотерапевтических и хирургических методов улучшает общие результаты лечения больных туберкулезом и в ряде случаев значительно сокращает его сроки.
Назад
-
Эпидемиологическая ситуация заболеваемости туберкулезом
/DTD HTML 4.0 Transitional//EN">
В конце ХХ века проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и здравоохранении. В 1960 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозировали возможность ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания к концу века. Аналогичные планы были и у Министерства здравоохранения СССР. К сожалению, эти прогнозы не оправдались.
Новая эпидемия туберкулеза стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. В настоящее время ни одна страна мира не может игнорировать угрозу туберкулеза для здоровья населения, а также для ее экономического развития.
Микобактериями туберкулеза инфицирована треть населения мира. Туберкулезом ежегодно заболевают около 9 млн человек, и 3-4 млн умирают от этого заболевания. Туберкулез стал самой распространенной инфекцией, убивающей взрослых. Если не будут приняты срочные меры, в ближайшее десятилетие от этой болезни погибнут еще 30 млн человек.
Основные причины столь бурного роста заболеваемости туберкулезом в настоящее время связывают с широким распространением полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза, появлением СПИДа, оживлением миграционных процессов, военными конфликтами, а также ослаблением внимания к организации борьбы с ним. Восприимчивость людей к туберкулезу усугубляется нищетой, экономическим спадом и недостаточностью питания: 95% всех больных туберкулезом проживают в экономически слаборазвитых странах.
В России, как и во всем мире, также наблюдаются неблагоприятные сдвиги в эпидемиологической ситуации, структуре заболеваемости и клинике туберкулеза легких. С 1976 до 1991-е г. в России количество случаев туберкуле за уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было. За 1991-1997 гг. заболеваемость туберкулезом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970 г. Смертность в 1996 г. достигла уровня 1977 г. - 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс.
Заболеваемость туберкулезом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан. На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции населения. Среди мигрантов туберкулез встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из «спокойных» регионов. Только за 1991-1995 гг. заболеваемость туберкулезом в исправительно-трудовых учреждениях увеличилась на 65,6% и превысила таковую взрослого населения РФ в 42 раза. В настоящее время сложилась крайне напряженная ситуация в учреждениях уголовно-исправительной системы России, где заболеваемость туберкулезом в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране.
За последнее время изменилась и социальная структура впервые выявленных больных. Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулезом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников - с 1,5 до 3,5%, служащих - с 8 до 12% за счёт молодых женщин. Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией в виде необоснованного страха перед облучением привела к снижению охвата населения этим методом раннего выявления туберкулеза у взрослых. Ликвидация административно-командной системы в стране привела к снижению эффективности работы фтизиатрической службы.
Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Туберкулез характеризуется чаще всего хроническим течением, многообразием клинических форм и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.
Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом (все формы) на 100 тыс. население. Все население.
За период с 1991 по 1996 гг. заболеваемость всеми формами активного туберкулеза выросла в полтора раза и составила в 1996 г. 52,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличилась на 60%.
Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (таблица 1) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случаев на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.
Табл.1
Заболеваемость активным туберкулезом по регионам России
На 100 тыс.
населения
Регионы |
1991
|
1996
|
Рост 1991-1996
(раз)
|
Россия
|
34,0
|
54,1
|
1,58
|
Северный
|
22,8
|
39,6
|
1,74
|
Северо-Западный
|
27,2
|
46,2
|
1,70
|
Центральный
|
28,4
|
46,4
|
1,63
|
Волго-Вятский
|
32,5
|
53,4
|
1,64
|
Центрально-Черноземный
|
36,2
|
47,7
|
1,32
|
Поволжский
|
37,8
|
57,3
|
1,52
|
Северо-Кавказский
|
35,7
|
52,3
|
1,46
|
Уральский
|
31,0
|
54,0
|
1,74
|
Западно-Сибирский
|
41,4
|
67,7
|
1,63
|
Восточно-Сибирский
|
37,5
|
66,2
|
1,76
|
Дальневосточный
|
48,0
|
66,0
|
1,59 |
Наиболее высокие уровни заболеваемости активными формами туберкулеза с впервые установленным диагнозом в 1995 и 1996 гг. зарегистрированы среди населения Калмыкии (соответственно 68,4 и 80,2 на 100 тыс.), юга Тюменской области (79,8 и 98,8), Новосибирской области (81,3 и 87,7), Еврейской автономной области (74,2 и 101,6), республик Бурятия (82,0 и 108,2) и Тыва (151,0 и 174,5).
Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом (все формы) на 100 тыс. населения. Все население. 1996 г.
Неблагоприятные тенденции роста заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4%. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения эти показатели в ряде регионов значительно выше и составляли в республиках Бурятия (соответственно 43,0 и 56,7), Алтай (28,0 и 31,6), Якутия (46,7 и 46,6), Тыва (82,8 и 89,9), Северная Осетия (55,4 и 65,6), Магаданской (31,8 и 61,4) и Камчатской (99,1 и 131,4) областях. Резко возрос показатель инфицированности детей — 2,5% (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1%. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения национальных округов территорий Севера.
Рис. 3. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания на 100 тыс. населения. Все население. 1996 г.
Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 — 29 и 30 — 39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс.
За последние годы резко сократилось выделение изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. В целом по России не получают своевременно (до 30 дней жизни) первичной вакцинации 9,4% новорожденных детей.
Заболеваемость детей и подростков туберкулезом претерпела такую же эволюцию как и заболеваемость туберкулезом взрослых.
В 1995 г. наблюдалось некоторое снижение регистрации числа заболевших туберкулезом легких, но в 1996 и 1997 гг. рост заболеваемости возобновился.
Рис. 4. Заболеваемость детей туберкулезом на 100 тыс. населения.
Рис. 5. Заболеваемость детей туберкулезом по экономическим районам на 100 тыс. населения. 1996 г.
Самая неблагополучная ситуация по туберкулезу в 1996 году сложилась в Восточно-Сибирском экономическом районе, где заболеваемость в 7,6 раза превышала заболеваемость в наиболее благополучном Центрально-Черноземный районе.
Рис. 6. Заболеваемость детей туберкулезом органов дыхания на 100 тыс. населения. 1996 г.
Из политико-административных территорий самая тяжелая обстановка в Корякском автономном округе, где заболеваемость детей составляет 356,5 на 100 тыс. человек, что в 34 раза выше средних показателей по России. Сложная обстановка в Камчатской области (заболеваемость 105,3 на 100 тыс.), в Эвенкийском (102) и Таймырском (50,2) автономных округах, в республиках Тыва (79,3) и Бурятия (52,4).
В настоящее время туберкулез в основном выявляется при обращении за помощью к врачу в связи с выраженными признаками заболевания легких. Эти больные в большинстве являются бактериовыделителями и представляют значительную опасность для окружающих неинфицированных людей. В результате у большого числа заболевших - не менее чем у 20-30 % - туберкулез выявляется несвоевременно. Соответственно на эти же цифры оказывается заниженным реальный уровень заболеваемости. Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 40 лет низвели туберкулёз из широко распространённого заболевания в сравнительно незначительную проблему здравоохранения.
Растет заболеваемость туберкулезом во всех странах СНГ, особенно при сочетании таких социально-значимых заболеваниях как алкоголизм, наркомания, токсикомания, ВИЧ-инфекция, СПИД.
Так, в странах ближнего зарубежья быстро росла первичная заболеваемость активным туберкулезом, однако далеко не везде это сопровождалось ростом числа состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях (рис.7 ). Во многих странах сокращался контингент лиц, подлежащих диспансерному наблюдению (например, на Украине начиная с 2004 года). Особенно высока заболеваемость активным туберкулезом в Казахстане, а также государствах Средней Азии.
|
