Руководство по анестезиологии
|
Скачать 3.33 Mb.
|
В.В. ЛихванцевВ 1996 г. исполнилось 150 лет первому наркозу, проведенному Мортоном в Бостоне эфиром, который, как известно, является парообразующим или ингаляционным анестетиком. Длительные годы вслед за этим эфир оставался практически единственным средством для проведения общей анестезии. Ситуация коренным образом изменилась после основополагающих работ Де Кастро 50-х годов нынешнего столетия, в которых разрабатывалась теория нейролепсии, или нейролептаналгезии. В результате неоднократных трансформаций и модификаций эта теория привела к созданию современной концепции многокомпонентной сбалансированной анестезии (МСА). Различные варианты МСА: НЛА, атаралгезия, тотальная внутривенная анестезия (ТВА) и т.д. настолько прочно укоренились в нашей стране, что, казалось, напрочь вытеснили саму идею использования летучих анестетиков в практической анестезиологии, может быть, за исключением детской анестезиологии. Следует отметить, что для этого были определенные основания: ведь единственно доступному в нашей стране ингаляционному анестетику — галотану (фторотану) — инкриминировались следующие недостатки: — высокая токсичность как для больного, так и для персонала, находящегося в операционной. Действительно, фторотан вызывает дозазависимую депрессию сердечно-сосудистой системы и дыхания, увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления, обладает гепато- и нефротоксичностью; — кроме того, несовершенная, часто значительно изношенная наркозно-дыхательная аппаратура с негерметичным контуром приводила и приводит к загрязнению операционной отнюдь не безвредными парами галотана. — недешевый сам по себе, галотан (а тем более эн- и изо-флюран) для точности дозировки требует хороших и дорогих испарителей, которые в нашей стране не производились и не производятся (отечественные испарители для галотана и энфлюрана рассчитаны только на большие газовые потоки, а испарителей для изофлюрана вообще нет). Вместе с тем в развитых западных странах даже появление нового мощного в/в анестетика дипривана не привело к отказу от ингаляционной анестезии. Так, по данным 1995 г., 65% операций в Германии, 75 — во Франции и 73% — в США проведены в условиях общей ингаляционной анестезии. Это не может не наводить на определенные размышления. Учитывая, что наиболее прогрессивной методикой МСА признается ТВА на основе дипривана и альфентанила, попробуем сравнить эти препарат и ингаляционные анестетики с так называемым идеальным анестетиком. Свойства идеального анестетика: — должен вызывать быструю и комфортабельную индукцию. Здесь определенное преимущество имеют в/в анестетики — диприван и барбитураты. За исключением педиатрии ингаляционные анестетики для вводного наркоза в настоящее время не используются; — длительность анестезии должна быть легко контролируема. До настоящего времени это значительно легче достигается с помощью ингаляционого анестетика. Лучшее понимание фармакокинетики и фармакодинамики в/в препаратов и проведение TCI (Target Control Infusion — инфузия, контролируемая по «мишени»), может быть, в будущем изменит сложившуюся ситуацию; — глубина анестезии должна быть легко измеряема и изменяема. Конечно, гораздо легче контролировать глубину анестезии при использование ингаляционных анестетиков, однако быстрее углубить наркоз можно только при использовании в/в препаратов; — способ введения препарата должен быть максимально прост. По сравнению с ингаляционной анестезией, требующей сложной и дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры, испарителя и монитора, способ введения в/в препаратов предельно прост. Это стало особенно очевидно после появления инфузионных насосов и методики TCI; — препарат по возможности не должен иметь побочных эффектов. К сожалению, как в/в анестетики, так и галогенсодержащие парообразующие препараты обладают побочными эффектами. Так, хорошо известно кардиодепрессивное действие ингаляционных агентов, присущее даже самым современным препаратам, таким, как сево- и дезфлюран. Поэтому они с осторожностью должны использоваться у лиц с гиповолемическим шоком или скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. В данном случае методом выбора является использование высоких доз опиовдных аналгетиков. Последние, в свою очередь, вызывают выраженную депрессию дыхания, что может осложнить течение раннего послеоперационного периода; — у препарата не должно быть токсических метаболитов. Как уже говорилось раньше, распад галотана сопровождался появлением значительного количества токсических метаболитов, приводящих иногда даже к развитию некроза печени. Современные ингаляционные анестетики практически не метаболизируются в организме, а выводятся легкими в неизменном виде. В этой связи риск появления токсичных метаболитов сведен к минимуму и сравним с таковым при применении в/в препаратов (рис. 10.1); — выведение препарата не должно быть связано с функцией печени или почек. Современные ингаляционные анестетики в неизменном виде выводятся легкими, чего нельзя сказать о в/в препаратах. Элиминация последних в той или иной степени протекает в указанных органах; — действие препарата должно быть достаточно специфичным. Излишне говорить, что в/в препараты обладают гораздо более выраженной селективностью действия; — препарат должен обладать достаточной широтой терапевтического действия. Эта проблема более актуальна для в/в анестетиков.  Рис. 10.1. Метаболизм газовых анестетиков в печени Таким образом, сравнение в/в и ингаляционных анестетиков по меньшей мере свидетельствует о наличии баланса положительных и отрицательных свойств тех и других. Однако если учесть, что сейчас редко кто проводит мононаркоз ингаляционным анестетиком, то можно предположить, что разумное сочетание преимуществ изо-, дез- и севофлюрана с таковыми препаратов группы фентанила может обеспечить максимальный положительный эффект при анестезиологическом обеспечении особенно длительных и травматичных операций. Действительно, если в «хирургии одного дня» в первую очередь необходимы недорогая аппаратура, комфортность пробуждения, быстрота углубления анестезии и не имеют существенного значения такие факторы, как гарантированная глубина анестезии, отсутствие связи элиминации препарата с функцией печени и почек и т.д., то при обеспечении длительных и травматичных операций ситуация меняется с точностью до наоборот. Таким образом, при всех преимуществах ТВА на основе дипривана и фентанила в «малой» хирургии, представляется, что анестезиологическое пособие длительных и травматичных операций, по крайней мере, пока, как необходимый компонент, должно включать использование современного парообразующего анестетика. Последнее позволит сделать анестезию более надежной, управляемой и защитит пациента от более чем нежелательного пробуждения во время анестезии или наличия у него сознания на этом этапе. Глава 11 МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ ВНУТРИВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ А.И. Салтанов Компоненты общей анестезии, используемые для реализации конкретного эффекта, как правило, являются внутривенными препаратами. В англоязычной литературе широкий круг лекарственных средств, применяемых в анестезиологии (гипнотики, аналгетики), называют внутривенными анестетиками (intravenous anaesthetics). С их помощью создаются различные схемы общей сбалансированной анестезии (balanced anaesthesia — ВА) или тотальной внутривенной анестезии (total intravenous anaesthesia — TIVA). Внедрение в современную практику препаратов ультракороткого действия придает внутривенной анестезии все более управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаляционной, чему способствует и техническая разработка инфузионных систем, обеспечивающих максимально точное дозирование лекарственных средств, в том числе с возможностью компьютерного программирования инфузии (Target controlled infusion — ТСI). Практически реализована концепция Prys Roberts (1979) о минимальном уровне инфузии препарата (minimum infusion rate — MIR), т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ЕD50). Эта величина имеет бесспорную аналогию с широко принятой константой, характеризующей активность ингаляционного анестетика — минимальной альвеолярной концентрацией (minimum alveolar concentration — MAC). Важным аспектом современной комбинированной анестезии на основе внутривенных препаратов являются учет и разумное использование их синергических и антагонистических свойств. В современных схемах широко используется принцип не только потенцирования основных свойств лекарственных средств, но и коррекции побочных эффектов. В свое время Р. Janssen точно подобрал соотношения частей дроперидола и фентанила (50:1) с целью взаимной коррекции побочного действия этих препаратов; хорошо известно влияние диазепама на профилактику и коррекцию побочных эффектов кетамина. В данной главе представлены главным образом новые средства. Некоторые препараты, ставшие традиционными и рутинными в анестезиологической практике и подробно описанные в руководствах и учебниках (тиопентал, гексенал, морфин, фентанил), будут представлены только в аспекте сравнения основных и побочных эффектов с современными средствами общей анестезии. Миорелаксантам посвящена соответствующая глава руководства. Гипнотики Большинство препаратов с гипнотическим действием, применяемых в анестезиологии, лишено какой-либо аналгетической активности, за исключением стероидных производных, обладающих слабыми аналгетическими свойствами. Механизм воздействия на ЦНС связан, как правило, с торможением активности ретикулярной формации среднего мозга через систему ГАМК. Общей тенденцией современной фармакологии стала разработка препаратов ультракороткого действия, обеспечивающих управляемость гипнотического эффекта, отсутствие кумуляции и токсичности, минимальные побочные эффекты, совместимость с другими компонентами общей анестезии. Это достигается появлением в клинической практике новых барбитуратов (метогекситал натрия), небарбитуровых гипнотиков (этомидат, пропофол), бензодиазепинов (флунитрозепам, мидазолам). Барбитураты Метогекситал натрия (бриетал, бревиметал) — гипнотик короткого действия, применяющийся как для индукции, так и для проведения кратковременной самостоятельной анестезии. Имеет преимущества перед гексеналом и тиопенталом (более быстрый и плавный гипнотический эффект, пробуждение без остаточной депрессии). Применяется в дозе 1,0—1,5 мг/кг (всего 80—150 мг) для индукции. Создает быстрое наступление гипнотического эффекта, длящегося не более 5—7 мин. По данным некоторых авторов, бриетал в индукционной дозе более 1 мг/кг способен вызвать существенные колебания гемодинамических показателей у больных с выраженной гиповолемией. В связи с этим рекомендуют вводить препарат медленно (1 мл 1%-ного раствора за 5 сек.). При самостоятельном наркозе повторное введение метогекситала натрия осуществляют в дозах 20—40 мг. Препарат может применяться в виде инфузии для поддержания анестезии, однако в современной анестезиологии для этой цели используют, как правило, небарбитуровые гипнотики. Небарбитуровые гипнотики Кетамин (калипсол, кетанест) достаточно хорошо известен, хотя этот препарат до сих пор является предметом всестороннего экспериментального и клинического изучения. Синтезирован в 1965 г. Оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгетическое действие. Анестезия кетамином получила название «диссоциативной», так как препарат угнетает преимущественно ассоциативные зоны коры и таламуса (В.Д. Машковский, 1993). Существует и другая трактовка термина «диссоциативная анестезия»: имеются в виду торможение одних отделов ЦНС (кора, ретикулярная формация) и возбуждение других (лимбическая система); последнее обусловливает побочные эффекты (в частности, галлюцинации). Метаболизирует путем деметилирования; основная часть метаболитов выделяется с мочой в течение 2 ч (меньшая часть может оставаться в организме несколько дней); кумуляция при многократном введении не наблюдается. Помимо применения как самостоятельного анестетика (1,5—2 мг/кг в/в), кетамин в последние годы активно включают в различные схемы ТIVА и ВА. Установлено, что минимальная доза при в/в введении, обеспечивающая аналгетический эффект, равна 0,5 мг/кг. Оптимальный аналгетический эффект без побочных явлений наступает при введении 1 мг/кг (или 2 мг/кг/ч инфузионно); повышение дозы усиливает только гипнотический эффект. Длительность действия кетамина дозазависима: при введении 0,5 мг/кг — 2 мин; 1,0 мг/кг — 6 мин; 2,0 мг/кг — 10—15 мин. Соматическую болевую чувствительность снижает сильнее, чем висцеральную. Кетамин является корректором вегетативных (вагусных) проявлений опиатов, в также пропофола (дипривана). В.М. Мизиков с соавт. (1994) стабилизируют индукцию пропофолом, вводя 0,5 мг/кг кетамина. Кетамином дополняют общую анестезию у пациентов с низким исходным АД и (с осторожностью) — при выраженной гиповолемии, а также при низком насыщении крови кислородом, требующем выключения закиси азота. При использовании в клинических дозах требуется профилактика побочных явлений, а при их развитии — применение корректоров. Подробно описанные в литературе побочные явления (повышение двигательной активности при индукции анестезии и в период выхода из наркоза, галлюцинации, повышение АД, тризм жевательной мускулатуры) корригируются введением диазепама. Появились работы (Н.А. Adams, 1996) о новом препарате — производном кетамина — S(+)-Kemаминe. Исследование на добровольцах (1 мг/кг в/в) показало, что препарат мало отличается от кетамина (2 мг/кг): увеличивается плазменная концентрация адреналина и норадреналина, АКТГ и кортизола, повышается среднее АД и ЧСС. Пробуждение после введения S(+)-кетамина оказалось более быстрым; остальные клинические показатели сравнимы с таковыми при использовании кетамина. Альтезин (СТ1341, альфатезин), стероидный гипнотик, обладающий слабым аналгетическим действием. Синтезирован в 1971 г. (Великобритания). Препарат короткого действия с восстановлением сознания через 10—15 мин после введения. Применяется в дозах 0,05—0,075 мл/кг (дозы даются в мл из-за неоднородного состава препарата). Обеспечивает выраженное снижение мышечного тонуса; незначительно снижает АД, увеличивая ЧСС. В дозе 0,1 мл/кг и выше создает кратковременную дыхательную депрессию; при пробуждении могут возникнуть миоклония и повышенная саливация. Один из недостатков — растворитель препарата кремофор EL. Возможно, что малое число публикаций о применении альтезина в последние годы связано с тем, что к веществам, растворителем которых является кремофор (пропанидид, в частности), стали относиться отрицательно из-за непредсказуемости серьезных побочных явлений и грозных осложнений (анафилактический шок). Сообщено (C.F. MacLeon et al., 1996) о новом стероидном анестетике — эльтанолоне (eitanolon, coreltan) — на основе эмульсии. Препарат с удовлетворительными фармакокинетическими свойствами. При двухчасовом введении эмульсии в дозах 2 и 3,5 мг/кг/ч показатели следующие: клиренс — соответственно 1,39 и 1,21 л/кг; t1/2а — 0,025 и 0,028 ч; t1/2В — 0,66— 0,65 ч; t1/2Y — 5,16—4,38 ч. Препарат вызывал умеренное снижение АД, отмечена хорошая управляемость анестезии, непроизвольные движения не отмечены; пробуждение дозазависимо (A. Wessen et al., 1996). Данные Н. Oven et al. (1996) свидетельствуют в пользу появления непроизвольных движений под влиянием эльтанолона, снижающиеся под влиянием морфина. Последний увеличивает риск апноэ после введения эльтанолона. Этомидат (гипномидат, раденаркон) синтезирован в 1965 г. (Бельгия). Применяется для инцукции (0,2—0,3 мг/кг одномоментно или 0,16 мг/кг/ч инфузионно) и как компонент TIVA (гипнотическое состояние поддерживается капельной инфузией этомидата со скоростью 0,005 мг/кг/мин). Это короткодействующий препарат с быстрой индукцией (максимальная концентрация в крови создается через 1 мин после введения) и пробуждением через 4—8 мин с быстрым восстановлением сознания, адекватной ориентацией в месте и времени без неприятных воспоминаний о периоде наркоза и галлюцинаций (хотя и описаны случаи постнаркозной дисфории). Длительность сна зависит от дозы: при введении 0,2 мг/кг сон длится 2—3 мин, 0,3 мг/кг — 4—5 мин. Наблюдение за пациентом, перенесшим наркоз этомвдатом в амбулаторных условиях, не менее 1 ч. Препарат оказывает минимальное воздействие на дыхание и ЧСС; обладает противоэпилептическим эффектом; не освобождает гистамин, совместим с другими препаратами. Этомидат не предупреждает постингубационную гипертензию; во многих применяемых схемах TIVA перед введением этомидата вводят дроперидол с фентанилом. Побочные эффекты: преходящее снижение уровня кортико-стероидов (без снижения активности АКТГ); появление непроизвольных движений; боль, жжение в месте инъекции (без явлений флебита); после анестезии возможны кашель, рвота, гипертензия, брадикардия. Препараты-корректоры позволяют нивелировать некоторые побочные эффекты зтомидата. Так, для профилактики миоклонии в премедикацию целесообразно включить диазепам (можно использовать дроперидол с фентанилом); с целью предупреждения повышения вагусной активности показана дополнительная атропинизация. Серьезное практическое предупреждение: не использовать для пункции тонкие вены! Накоплен опыт использования этомидата при поддержании общей анестезии (0,1—0,15 мг фракционно в/в через 10 мин) в комбинации с фентанилом при спонтанной вентиляции. Применение этомидата в виде капельной инфузии при длительных и травматичных операциях (в комбинации с высокими дозами опиатов) вызвало определенньш интерес анестезиологов в связи с высокой антистрессорной защитой анестезии. Однако антистрессорную активность можно объяснить снижением функции коры надпочечеников под влиянием этомидата. С другой стороны, отмечено, что при постоянной инфузии этомидата имеет место снижение печеночного артериального кровотока (возможно, за счет дозазависимого снижения СВ и среднего АД). Сочетание этих побочных явлений способно увеличить анестезиологический риск у пациентов при длительной инфузии этомидата. Видимо, с этим связано значительное уменьшение числа публикаций в последние годы о применении этомидата в целях поддержания общей анестезии. Пропофол (диприван) синтезирован в 1976 г. (Великобритания); в России применяется с 1993 г. Это препарат (2,6-диазопропиленфенол) в виде водно-масляной эмульсии. Липофильность препарата обеспечивает быстрое проникновение в ЦНС (выключение сознания — через 30—40 сек от начала введения, «на кончике иглы»). Быстро выводится из организма, не обладает способностью к кумуляции, метаболизирует в печени. Вызывает местное раздражение, не вызывая некроза (перед введением целесообразно ввести лидокаин в небольшой дозе). Умеренный миорелаксирующий эффект пропофола в сочетании с подавлением рефлексов с гортаноглотки делает удобным применение ларингеальной маски. Пропофол снижает повышенный мышечный тонус и судорожную готовность (что используется в неврологии и психиатрии). Правильное введение пропофола (титрование по 40 мг каждые 10 сек) предупреждает развитие апноэ. Общая индукционная доза 2,0—2,5 мг/кг. Умеренная гипотония, развитие которой возможно при введении пропофола, обусловлена снижением общего сосудистого сопротивления, особенно у пожилых. Имеются экспериментальные данные о возможности блокады кальциевых каналов пропофолом и снижения за счет этого высвобождения норадреналина (N. Rolf, 1996, N.L. Biddle et al., 1996). Снижение ЧСС (ваготонический эффект пропофола) предупреждается и корригируется введением холинолитиков (атропин, метацин). Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять пропофол (диприван) для поддержания анестезии любой продолжительности. С целью инфузионного введения Пропофол растворяют в 5%-ном растворе глюкозы и переливают из поливенилхлоридных или стеклянных емкостей. Поддержание возможно и при фракционном введении (болюсы по 50— 25 мг, по мере необходимости). Зарубежные данные свидетельствуют о широком диапазоне доз пропофола при инфузионном введении — от 4 до 12 мг/кг/ч. Это зависит от многих факторов, включая возраст больных, эффект премедикации, характер вмешательств и потенцирующее влияние других препаратов. Так, расход пропофола снижается при комбинации с фентанилом и суфентанилом; последний, по данным бельгийских авторов (М.Н. Lauvers et al., 1996), проявляет отчетливый синергизм с пропофолом. Было показано, что с возрастом доза пропофола снижалась с 10 мг/кг/ч у молодых пациентов до 8,6 мг/кг/ч у больных старше 65 лет. Влияние интенсивности хирургической агрессии на инфузионную дозу пропофола было доказано на основании различий в концентрациях препарата в плазме при операциях на поверхности тела — 2,97 мг/мл и при абдоминальных вмешательствах — 4,04 мг/мл. Пропофол (диприван) применяют при кратковременных манипуляциях и оперативных вмешательствах в хирургии «одного дня», при лапароскопических операциях, в сердечно-сосудистой, абдоминальной и торакальной хирургии. В работах отечественных авторов (А.А. Бунятян с соавт., Б.Р. Гельфанд с соавт., С.Ф. Грицук, Г.Г. Жданов, В.Д. Малышев, В.М. Мизиков, Ю.С. Полушин и др.) отражен значительный опыт применения дипривана при различных оперативных вмешательствах. При лапароскопических операциях (В.В. Лихванцев, 1995) индукции анестезии достигают введением дипривана (1,93+0,02 мг/кг) и фентанила (4,34+0,26 мкг/кг); поддерживают анестезию диприваном инфузионно (6 мг/кг/час), фентанилом и N2O (65%). Отмечают хорошую управляемость и достаточную глубину анестезии с быстрым и полным пробуждением, последующим хорошим самочувствием пациентов. И.А. Козлов с соавт. (1995) использовали диприван при малых операциях (имплантации постоянных ЭКС), операциях на сердце без ИК и с ИК, поддерживая анестезию диприваном инфузионно со скоростью 6 мг/кг/час. Н.А. Осипова с соавт. (1996) включает диприван в различные схемы TIVA и ВА при различных вмешательствах в онкологии — от мастэктомии и лимфаденэктомии до полостных операций на желудке и пищеводе. В схеме ВА (калипсол, фентанил, N2O, миорелаксанты, ИВЛ) инфузию дипривана осуществляют со скоростью 2,1 мг/кг/ч. Зарубежные данные свидетельствуют о хороших результатах применения пропофола при нейрохирургических вмешательствах (в комбинации с альфентанилом или суфентанилом) — отмечено снижение церебрального метаболизма, отсутствовали эпизоды пшертензии. Поддержание анестезии осуществляется инфузией пропофола при начальной скорости 150—200 мкг/кг/мин с последующим снижением до 100—120 мкг/кг мин. Позитивные результаты получены при больших торакальных операциях (T.J. Trinder et al., 1996); при сравнении с методикой ВА <�сгиопентон/изофлюран» применение комбинации «пропофол/альфентанил» дало удовлетворительные результаты (величина SpO2 в динамике была выше при TIVA). При операциях в кардиоторакальной хирургии (Gao Tean Hua et al., 1996) анестезию поддерживают пропофолом (1,72—4,96 мг/кг/ч) и фентанилом с удовлетворительными результатами. Схожесть гемодинамических профилей при использовании методик анестезии, включающих пропофол или изофлюран, отмечена при операциях ортотопической трансплантации печени (Мога А., 1994; Roige J. et al., 1994). Американскими специалистами (N.R. Fahmy et al., 1996) установлено, что при длительной инфузии пропофола (0,11+0,003 мг/кг/мин) адренокортикальная функция не подавлена. В субнаркотических дозах пропофол (диприван) вызывает антиэметический эффект и с успехом используется для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты — синдрома PONV (post operative nausea and vomiting). В сравнительных исследованиях пропофол оказался активнее изофлюрана в профилактике PONV (C.D. Brooker et al., 1996). Постепенно утверждается мнение, что пропофол (диприван) по степени анестезиологической защиты, управляемости и возможности точной дозировки с помощью постоянно совершенствующейся техники становится альтернативой ингаляционным анестетикам — изофлюрану, севофлюрану и дезфлюрану; с последним пропофол сопоставим по времени пробуждения пациентов и опережает изофлюран. Бензодиазепины Производные бензодиазепина (БЗД) по клиническому эффекту относятся к транквилизаторам (tranquilloare, лат. — успокаивать), хотя в более высоких дозах вызывают гипнотический эффект; БЗД активно воздействуют на ГАМК-ергические рецепторы, потенцируя центральное ингибирующее действие у-аминомасляной кислоты. В клетках ЦНС обнаружены специфические «бензодиазепиновые» рецепторы, для которых БЗД являются лигандами. Специфические БЗД-рецепторы в ЦНС описаны в 1977 г.; вместе с рецепторами ГАМК они образуют единый протеиновый ГАМК-БЗД-СL-канальный комплекс. Рецепторы представлены во многих органах, включая миокард. БЗД способствуют высвобождению ГАМК и ее влиянию на синаптическую передачу. Нейрофизиологами установлено, что БЗД (в частности, диазепам) подавляют вызванные потенциалы в ответ на электрические и звуковые раздражители в образованиях таламуса и лимбической системы. Имеются данные, что диазепам является антагонистом химических медиаторов в ЦНС (ацетилхолина, серотонина, катехоламинов). Широко применяются для снижения тревоги, при депрессии, истерии, возбуждении, агрессивности и других реактивных состояниях психики; снижает эпилептиформную активность, базальный тонус поперечно-полосатой мускулатуры (за счет угнетения нейронов спинного мозга и полисинаптических проводящих путей супраспи-нальных структур). Первьм бензодиазепином (БЗД), синтезированный в 1956 г., был хлордиазепоксид (либриум), который и в наши дни с успехом применяется как пероральный анксиолитик. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум) синтезирован Stembach, Reeder в 1960 г. Как средство медикаментозной подготовки применен впервые во Франции в 1964 г. При приеме внутрь диазепам быстро всасывается из ЖКТ; максимальная концентрация в плазме достигается через 2—4 ч. Выводится в два этапа: первый этап — быстрый, с периодом полувыведения 10 ч (в крови содержится только диазепам), второй — медленный, с периодом полувыведения 2—3 дня (в крови содержится метаболит — а-диметилированный аналог диазепама). При в/в введении время полувьшедения диазепама —30 ч, его метаболита— 100 ч. Диазепам незначительно влияет на АД и ЧСС. Мнения исследователей в отношении влияния диазепама на дыхание расходятся. Рекомендуют различные дозы диазепама для индукции — от 0,2 до 0,6 мг/кг, обеспечивающие наступление гипнотического эффекта с последующей ретроградной амнезией. При быстром введении возможно умеренное снижение АД, возвращающееся к исходному уровню через 5—7 мин. Диазепам, включенный в индукцию, предупреждает мышечные фибрипляции и последующие боли в связи с введением сукцинилхолина. Как средство для индукции, а также компонент сбалансированной анестезии, диазепам нашел применение в офтальмологической практике (снижение внутриглазного давления), нейрохирургической и ЛОР-практике (возможность операции в положении сидя), акушерстве (отсутствие влияния на сократимость матки и новорожденного), в амбулаторной стоматологии, при кардиоверсии, различных эндоскопических и кардиологических исследованиях. Как препарат-корректор, диазепам нивелирует побочные эффекты опиатов (снижает частоту тошноты и рвоты), одновременно снижая их расход. Хорошо известны свойства диазепама как корректора побочных эффектов кетамина. Противопоказания: миастения, первый триместр беременности (в современных аннотациях указывается на осторожность применения), острые заболевания печени и почек. Не следует сочетать с ингибиторами МАО. Алкоголь потенцирует действие диазепама. Мидазолам (дормикум, флормидал) в клиническую практику введен в начале 80-годов (Великобритания, 1982). Это первый водорастворимый БЗД, имеющий наиболее короткую продолжительность действия. Время полураспределения — 25—30 мин, время полувыведения мидазолама — 1,5—3,0 ч, его метаболитов — <1,5 ч. Мидазолам широко применяется для премедикации (0,05—0,1 мг/кг) и индукции (0,15— 0,2 мг/кг) с аналгетиками. Среднее время наступления гипнотического эффекта составляет немного более 60 сек. Для индукции мидазолам применяют в дозе 0,15—0,2 мг/кг. Мидазолам применяется и в комбинации с пропофолом, главным образом для снижения его дозы. Пробуждение после введения мидазолама быстрое, в этом он даже конкурирует с пропофолом (диприваном). Японские исследователи (Т. Nishijama et al., 1994) показали, что при использовании мидазолама в ответ на интубацию повышения в плазме уровня адреналина и норадреналина не происходит. По данным В.А. Гологорского с соавт. (1994), доза мидазолама 15 мг не влияет на сердечно-сосудистую систему. Шведские анестезиологи (Р. Grattidge, U. Caplsson, 1994) используют малые (субгипнотические) дозы мидазолама (0,06 мг/кг) при гастроскопии. Его широко применяют при выскабливании полости матки (0,07 мг/кг) с фентанилом (3 мкг/кг) при спонтанном дыхании пациенток. Флюнитрозепам (рогипнол). Применяется для премедикации (0,015—0,03 мг/кг) и индукции. В дозе 2 мг (1мл) в/в вызывает быстрое наступление гипнотического эффекта; оптимальная скорость введения для индукции 1 мг/30 сек. Для поддержания анестезии вводят дробно малые дозы препарата. Для в/в введения требуются вены большого калибра; при введении в артерию возможен некроз. Как и другие БЗД, препарат потенцирует действие нейролептиков, аналгетиков, анестетиков и других средств, угнетающих ЦНС. Как и другие БЗД, флюнитрозепам оказывает анксиолитическое, миорелаксирующее и противосудорожное действие. Связывается с белками плазмы (80%), проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Побочные эффекты проявляются в виде незначительного снижения АД, угнетения дыхания, особенно у пожилых. Противопоказания: абсолютное — miastenia gravis, относительные — первый триместр беременности, лактация. Потенцирует действие миорелаксантов, усиливает угнетающее действие на ЦНС нейролептиков, транквилизаторов и седативных средств. В зарубежной литературе последних лет флюнитрозепам упоминается намного реже мидазолама — препарата, постепенно вытесняющего из схем ВА и TTVA другие бензодиазепиновые производные. Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Флумазенил (анексат) — первый специфический антагонист БЗД, синтезированный в 1979 г. и введенный в клиническую практику в начале 80-х годов. Выпускается в виде водного раствора в ампулах (500 мкг в 5мл или 1 мг в 10 мл). Быстро купирует все эффекты БЗД включая амнезию, депрессию дыхания, не приводя к гипертензии (по аналогии с налоксоном). Продолжительность действия при в/в введении зависит от дозы и колеблется от 15 до 140 мин (средняя продолжительность — около 60 мин). Средняя эффективная доза — 1 мг (рекомендуют начинать с первой дозы 0,2 мг, титруя эффект введением по 0,1 мг с небольшими перерывами). Следует учитывать возврат к так называемой резидуальной седации, которая может произойти при высокой суммарной дозе БЗД, особенно у пожилых больных. Из многочисленных литературных данных хорошо известно, что антагонистами бензодиазепинов являются и антихолинестеразные препараты (прозерин, физостинмин), что следует учитывать в практике. АНАЛГЕТИКИ Рецепторы опиоидов По современным представлениям, фармакологические эффекты, вызываемые наркотическим аналгетиками, обусловлены взаимодействием со специфическими местами связывания мембран клеток — рецепторами. Первоначально выделялись три типа опиоидных рецепторов: мю-,сигма- и к-, названные так по начальным буквам прототипов их агонистов: морфина, SKF-1047 и кетоциклозацина. Локализация и возможная роль опиатных рецепторов и их агонистов суммированы в табл. 11.1 и 11.2. В дальнейшем в ЦНС были обнаружены также эпсилон-, дельта- и лямда- рецепторы. Однако возникли некоторые сомнения относительно В-рецепторов, которые сейчас ряд авторов предлагают выделить в отдельную сигмаергическую систему. По мнению Chang К., Cuatrecacsas (1981), в головном мозге имеются три различные области, характеризующиеся локализацией тех или иных рецепторов опиатов: 1. Отделы мозга, в которых превалируют мю-рецепторы, гипоталамус и таламус. 2. Отделы мозга, в которых имеет место выраженное превалирование мю-рецепторов над дельта-рецепторами, — ствол, гиппокамп, лимбическая система. Таблица 11.1Локализация и функция опиоидных рецепторов в ЦНС
|
Похожие:
 |
Руководство по анестезиологии и реаниматологии Рекомендуется Департаментом профессиональной подготовки и развития кадровых ресурсов в здравоохранении мз РФ в качестве учебника... |
|
Мелочи в интенсивной медицине И. Б. Заболоцких, проф., зав кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии |
 |
Методические рекомендации для студентов по изучению дисциплины «анестезиология,... Методическое обеспечение утверждено на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии |
|
Хирургическая патология у беременных: взгляд анестезиолога-реаниматолога на проблему Гбоу впо тюменский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии фпк и ппс |
|
Вопросы на категорию по анестезиологии (Коньково 2011 год) Известно, что достоверным показателем перфузии почек является диурез. Данный показатель в норме у взрослого весом 70 кг равен |
|
Рентгеновское оборудование 17 Оборудование для хирургии, анестезиологии и реанимации 18 Гидрофузионная система. Новое поколение мультисенсорных спа-капсул с системой гидрофузии и гидромассажем |
|
Рабочая программа учебной практики практика по получению первичных... Кафедра анестезиологии – реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии |
|
Методические разработки практических занятий для студентов по анестезиологии... Гбоу впо нижгма минздравсоцразвития России кафедра госпитальной хирургии им. Б. А. Королёва |
|
Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости... Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной... |
|
Подборка некоторых адресов в Internet, представляющих интерес для... ... |
|
Протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств Составлены руководителем отделения анестезиологии – реанимации нии нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко рамн профессором... |
|
Мониторинг спектральной мощности электроэнцефалограммы и амплитуды... Лнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии фпк и пп государственного образовательного учреждения высшего... |
|
Должностная инструкция старшей медицинской сестры отделения анестезиологии – реанимации Тринское дело», второй диплом по специальности «Сестринское дело» (повышенный уровень среднего профессионального образования), направление... |
|
Российская федерация министерство здравоохранения Забайкальского... Зав отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог Бусоедов А. В., врач-анестезиолог-реаниматолог Крупская... |
|
Исследование влияния направленного транспорта антибактериальных препаратов... Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии им профессора Н. И. Атясова фгбоу впо «мгу им. Н. П. Огарёва» и кафедре... |
|
Руководство по эксплуатации Руководство по эксплуатации серии стоматологических установок wod Данное руководство по эксплуатации ■ Храните руководство по эксплуатации в надежном месте и обращайтесь к нему в случае возникновения... |