Протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств
|
Скачать 0.77 Mb.
|
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н.Н. БУРДЕНКО ПРОТОКОЛЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОСНОВНЫХ ВИДАХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. Москва, 2008 г. «УТВЕРЖДАЮ» Директор НИИ нейрохирургии Имени академика Н.Н. Бурденко РАМН, Академик РАН и РАМН Профессор А.Н. Коновалов __________________________ Главный врач НИИ нейрохирургии Имени академика Н.Н. Бурденко РАМН, к.м.н. Л.Ю. Глазман __________________________ Настоящие протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств составлены руководителем отделения анестезиологии – реанимации НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН профессором А.Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Стр. Оглавление……………………………………………………………………………..3 Введение. Зачем все это надо? – Принцип «защиты от дурака»…………7 0. Предоперационный осмотр и премедикация (общие моменты)…........9 1. Основные виды нейрохирургических вмешательств, использованные при составлении настоящих протоколов……………...13 2. Полушарные супратенториальные опухоли:………………………………13 2.0. Особенности этой группы больных 2.1. Премедикация 2.2. Индукция и поддержание анестезии 2.3. Мониторинг 2.4. Сосудистый доступ 2.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 2.6. Другие вспомогательные манипуляции 2.7. Окончание анестезии 2.8. Специальные методики: 2.8.1. Краниотомия в сознании 2.8.2. Хирургия эпилепсии 3. Опухоли задней черепной ямки:……………………………………………..18 3.0. Особенности этой группы больных 3.1. Премедикация 3.2. Индукция и поддержание анестезии 3.3. Мониторинг 3.4. Сосудистый доступ 3.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 3.6. Другие вспомогательные манипуляции 3.7. Окончание анестезии 4. Артериальные аневризмы (транскраниальная нейрохирургия):……21 А. Острый период. 4.А.0. Особенности этой группы больных 4.А.1. Премедикация 4.А.2. Индукция и поддержание анестезии 4.А.3. Мониторинг 4.А.4. Сосудистый доступ 4.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 4.А.6. Другие вспомогательные манипуляции 4.А.7. Окончание анестезии Б. Холодный период……………………………………………………..23 4.Б.0. Особенности этой группы больных 4.Б.1. Премедикация 4.Б.2. Индукция и поддержание анестезии 4.Б.3. Мониторинг 4.Б.4. Сосудистый доступ 4.Б.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 4.Б.6. Другие вспомогательные манипуляции 4.Б.7. Окончание анестезии 5. Артериовенозные мальформации (прямая хирургия)……………….25 5.0. Особенности этой группы больных 5.А. Крупные полушарные АВМ с большим сбросом 5.Б. Небольшие полушарные АВМ 5.В. АВМ функционально важных зон мозга 5.Г. АВМ задней черепной ямки 6. Окклюзирующие и стенозирующие поражения магистральных сосудов головы и шеи:………………………………………………………………………26 А. Сонные артерии. 6.А.0. Особенности этой группы больных 6.А.1. Премедикация 6.А.2. Индукция и поддержание анестезии 1). Общая анестезия 2). Регионарная анестезия 6.А.3. Мониторинг 6.А.4. Сосудистый доступ 6.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 6.А.6. Другие вспомогательные манипуляции 6.А.7. Окончание анестезии Б. Позвоночные артерии В. ЭИКМА 7. Опухоли основания черепа:…………………………………………………30 А. Базальные менингеомы 7.А.0. Особенности этой группы больных 7.А.1. Премедикация 7.А.2. Индукция и поддержание анестезии 7.А.3. Мониторинг 7.А.4. Сосудистый доступ 7.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 7.А.6. Другие вспомогательные манипуляции 7.А.7. Окончание анестезии Б. Аденомы гипофиза, краниофарингеомы, глиомы хиазмы и зрительных нервов………………………………………………………31 7.Б.1). Транскраниальная нейрохирургия 7.Б.1).0. Особенности этой группы больных 7.Б.1).1. Премедикация 7.Б.1).2. Индукция и поддержание анестезии 7.Б.1).3. Мониторинг 7.Б.1).4. Сосудистый доступ 7.Б.1).5. Инфузионно-трансфузионная терапия 7.Б.1).6. Другие вспомогательные манипуляции 7.Б.1).7. Окончание анестезии 7.Б.2). Трансназосфеноидальная хирургия 7.Б.2).0. Особенности этой группы больных 7.Б.2).1. Премедикация 7.Б.2).2. Индукция и поддержание анестезии 7.Б.2).3. Мониторинг 7.Б.2).4. Сосудистый доступ 7.Б.2).5. Инфузионно-трансфузионная терапия 7.Б.2).6. Другие вспомогательные манипуляции 7.Б.2).7. Окончание анестезии 8. Краниофациальные вмешательства:……………………………………32 8.1. Краниофациальная онкология 8.1.0. Особенности этой группы больных 8.1.1. Премедикация 8.1.2. Индукция и поддержание анестезии 8.1.3. Мониторинг 8.1.4. Сосудистый доступ 8.1.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 8.1.6. Другик вспомогательные манипуляции 8.2. Краниофациальные реконструктивные вмешательства 9. Пострадавшие с черепно-мозговой травмой…………………………..33 9.А. Пострадавшие с острой тяжелой ЧМТ 9.А.0. Особенности этой группы больных 9.А.1. Премедикация 9.А.2. Индукция и поддержание анестезии 9.А.3. Мониторинг 9.А.4. Сосудистый доступ. 9.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 9.А.6. Другие вспомогательные методики 9.А.7. Окончание анестезии 9.Б. Хирургия последствий ЧМТ 10. Спинальные нейрохирургические вмешательства………………35 11. Нейрохирургические вмешательства у детей……………………..37 11.1. Премедикация 11.2. Индукция и поддержание анестезии 11.3. Мониторинг 11.4. Сосудистый доступ 11.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 11.6. Другие вспомогательные манипуляции 11.7. Окончание анестезии 12. Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства:…….39 12.1. Артериальные аневризмы 12.2. Артериовенозные мальформации 12.3. Каротидно-кавернозные соустья 12.4. Богато васкуляризированные опухоли (предоперационная эмболизация) 12.5. Ангиопластика и стентирование сонных артерий 12.6. Другие вмешательства 13. Другие нейрохирургические вмешательства («малая нейрохирургия»)………………………………………………………43 14. Профилактика ТГВ и ТЭЛА…………………………………………….45 Заключение……………………………………………………………………46 Литература…………………………………………………………………….47 Приложение……………………………………………………………………..48 Введение. Человеческая жизнь изобилует различными катаклизмами и прочими проблемами, которые мы зачастую создаем сами. В процессе своего труда, в особенности, если он связан с определенными творческими моментами (в плане обсуждаемого наверно было бы правильно признать творческой работой любую, которая связана с необходимостью принятия каких либо самостоятельных решений. Цитирую по лекции А.П. Зильбера. Санкт Петербург, Сентябрь 2006 г.), человек в особенности подвержен риску совершения различных профессиональных ошибок. Особенность врачебной деятельности такова, что за наши ошибки зачастую расплачиваемся совсем не мы, а наши больные. Это трижды справедливо для медицинских специальностей, связанных с высокой агрессивностью, таких как хирургия, анестезиология, реаниматология и некоторые другие. В странах с развитой системой здравоохранения давно уже осознали эту проблему, что привело к ряду интересных последствий. Во-первых, это развитая система адвокатских контор, специализирующихся на исках больных к медицинским учреждениям (развитие этой системы в нашей стране мы можем наблюдать за последние 5 – 7 лет). Во-вторых, активная деятельность профессиональных союзов и обществ, направленная на защиту медиков (то чего в нашей стране мы практически не наблюдаем). В третьих, создание некоммерческих общественных организаций, направленных на поддержку любых движений для повышения безопасности больных, подвергаемых любым медицинским воздействиям. Наглядным примером последнего является созданное около 25 лет назад в США Patients Safety Foundation (PSF), инициировавшее ряд исключительно полезных исследований и программ. Серьезным прорывом в решении этой проблемы нам представляется вклад профессиональных психологов в разработку проблемы критических инцидентов (инцидент – некое событие, которое может быть охарактеризовано прежде всего как утрата врачом управления в некоторой конкретной клинической ситуации, но еще не приведшее к развитию серьезного осложнения). Именно вмешательство профессиональных психологов помогло идентифицировать ведущую роль в генезе медицинских осложнений человеческого фактора. Мы все очень разные. По разному реагируем на одни и те же события, по разному пытаемся защитить себя от развития событий по неблагоприятному сценарию и руководствуемся при этом самыми разными идеями, зачастую просто иррациональными. Именно это и послужило поводом для разработки принципа протоколов – неких достаточно жестких инструкций, точное следование которым делает вероятность развития критического инцидента минимальной, а в случае его развития – дает оптимальный путь для выхода из критической ситуации. Естественно, в первую очередь этот подход получил наибольшее развитие в тех отраслях человеческой деятельности, где ущерб от допущенных человеком ошибок наиболее ощутим, таких как атомная энергия и летное дело. Со временем он был успешно перенесен в медицину и, прежде всего, в анестезиологию. Наблюдая ежедневную работу анестезиологов в отделении анестезиологии института нейрохирургии, мы постоянно убеждались в необходимости некой унификации. Оперируемый больной не может зависеть от особенностей психики и специфики индивидуальных профессиональных взглядов анестезиолога, который занимается его лечением в данный момент. А значит, должен быть некий относительно жесткий перечень действий, учитывающих главные особенности оперируемого больного (в нашем случае – это характер основной нейрохирургической патологии). Это и есть протоколы, разработке которых и была посвящена настоящая работа. Несмотря на то, что настоящие протоколы анестезиологического обеспечения являются достаточно жестким регламентирующим документом, практический анестезиолог в каждой конкретной ситуации имеет возможность, в разумных пределах конечно, отойти от их исполнения. Жизнь есть жизнь и ее многообразие никогда не запихнуть в рамки любой, даже самой сложной схемы. Однако, при этом анестезиолог должен помнить, что, во-первых, он должен аргументировать свой отход от настоящих протоколов в протоколе течения анестезии, а во вторых, его действия могут стать в этой связи предметом последующего клинического разбора и соответствующих санкций административного характера со стороны заведующего отделения и главного врача клиники. 0. Предоперационный осмотр и премедикация (общие моменты). Этот раздел первоначально не был нами выделен специально в первом варианте протоколов. Во-первых, предоперационный анестезиологический осмотр в настоящее время является уже достаточно стандартизированной процедурой, как в мире, так и в нашей стране [Cashman,2001;McConachie,2002;Newman et al.,2008;Bready et al.,2007]. Во-вторых, в каждом разделе настоящих протоколов, в рубрике « .0» - «Особенности этой группы больных» кратко изложены те специфические моменты, которые анестезиолог обязательно должен принять во внимание, готовясь к анестезии у больного с той или иной нейрохирургической патологией: цифры линейной скорости кровотока у больных, оперируемых в остром периоде аневризматического субарахноидального кровоизлияния; признаки повышения ВЧД у больных с полушарной патологией; наличие выраженной гидроцефалии у больных с опухолями задней черепной ямки, оперируемых в положении сидя и ряд других. Тем не менее, мы все же решили включить этот раздел и раздел посвященный премедикации в наши протоколы по настоянию нашего Главного врача, остановившись здесь, однако, только на общих вопросах и опустив отдельные частные моменты. 0.1. Предоперационный анестезиологический осмотр. Как уже указывалось выше, во всем мире и в нашей стране в том числе, процедура предоперационного анестезиологического осмотра в значительной степени стандартизирована. Мы в нашей клинике тоже не остались в стороне от этого важного процесса и для удобства вечно загруженных врачей анестезиологов разработали свой формализованный протокол этого осмотра (Приложение 1). Он включает в себя ряд обязательных пунктов, таких как паспортные данные больного, его возраст и пол, вес и рост, номер отделения, к которому больной приписан, его группа крови и резус фактор, предоперационный диагноз и характер предстоящего хирургического вмешательства. Эта, казалось бы, вполне очевидная информация, требует на самом деле обязательного заполнения и тщательного контроля, так как иногда позволяет избежать нелепых, но очень серьезных ошибок. Состояние больного на момент осмотра его анестезиологом – весьма важная графа, - может быть различным: от относительно удовлетворительного до крайне тяжелого или даже агонального. Необходимая информация должна быть отмечена в листе предоперационного осмотра и служит в дальнейшем объяснением последующих действий анестезиолога. Жалобы больного отражаются кратко и критически, с учетом ментального статуса пациента и его речевых возможностей. Соматический статус осматриваемого больного характеризуется последовательно по всем органам и системам: респираторной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечному тракту, мочевыделительной системы. Конечно, диагностические возможности анестезиолога в рамках предоперационного осмотра достаточно ограничены по вполне понятным причинам. Данных специальных информативных методов исследований – рентгенографии или КТ органов грудной полости, ЭХОкардиографии или нагрузочной ЭКГ, - как правило, отсутствуют. Это плохо, но не слишком. Так, с одной стороны, истинное прогностическое значение этих и других специальных методов исследования в отношении развития возможных соматических проблем в периоперационном периоде – а именно этот момент и волнует больше всего анестезиолога, - весьма и весьма ограничено. Так прогностическое значение данных ЭКГ и ЭХОкардиографии покоя в отношении периоперационных миокардиальных ишемических нарушений не превышает 15 и 18 % соответственно [Cashman,2001]. С другой – в распоряжении анестезиолога есть анамнез и некоторые простые клинические тесты, информативность которых может быть достаточно высокой. Постой вопрос о том, сколько лестничных пролетов может преодолеть пациент без остановки или преимущественное суточное распределение появления периферических отеков на нижних конечностях могут дать ценную информацию о толерантности больного к физической нагрузке или служить основанием для организации дальнейшего диагностического поиска. Завершают этот раздел предоперационного осмотра больного анестезиологом три специфических пункта: наличие у пациента варикозной болезни вен нижних конечностей, аллергические реакции в анамнезе; прогнозируемая интубация трахеи. Важность каждого из этих пунктов с позиции анестезиолога абсолютно очевидна. Наличие у больного варикозных вен, в том числе оперированных, или ранее перенесенных тромбофлебитов позволяет сразу же отнести больного к группе высокого риска развития периоперационных тромбозов глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии, со всеми вытекающими из этого последствиями (см. приложение 2). Известные из анамнеза аллергические реакции способны предупредить целый ряд проблем и анестезиолог не имеет права обойти их своим вниманием при предоперационном осмотре. Прогнозирование «трудной» интубации трахеи – достаточно разработанный в настоящее время подход, используемый анестезиологами во всем мире [Латто Х., Роузен У.,1989; Hagberg,2000]. Оценка признаков «трудной» интубации по Малампати или простое открывание рта и полнота объема движений в шейном отделе позвоночника (флексия – экстензия), как правило, вполне достаточны для прогнозирования возможных проблем. Сложнее обстоит дело с непредсказуемыми на основании дооперационного осмотра проблемами. Наиболее актуальной из них является транспозиция входа в трахею. В целом, частота встречаемости этой проблемы относительно низка у нейрохирургических больных. Но бесспорную группу риска составляют больные с акромегалией. Данные дооперационных лабораторных исследований. Соответствующим приказом Главного врача НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН объем их четко определен: общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, основные трансмиссивные инфекции, группа крови и резус принадлежность. Выполнение всех этих исследований перед плановой операцией является абсолютно необходимым и не подлежит обсуждению. Ряд дополнительных исследований, таких как: 1). Основные показатели свертывающей системы крови (протромбиновый индекс, МНО, АЧТВ, фибриноген) и, при необходимости, данные тромбоэластографии – целесообразны для больных с высоким риском тромбо-геморрагических осложнений. 2). Гликемический профиль для больных с сахарным диабетом. Эти лабораторные исследования являются желательными, но не строго обязательными и анестезиолог не имеет права отказать в анестезиологическом обеспечении больному, в случае если эти исследования не были произведены лечащим врачом. Более того, анестезиолог, если он уверен в благоприятном исходе хирургического вмешательства и анестезии, может взять больного на операционный стол без этих данных. Равным образом обстоит дело и с результатами дополнительных консультаций любых необходимых специалистов (кардиолога, пульмонолога, нефролога и любого другого специалиста), необходимость которых и объем определяется совместно анестезиологом и лечащим врачом нейрохирургом. Сроки проведения предоперационного анестезиологического осмотра могут быть различными: 1. В процессе госпитализации в клинику (необходимая и разумная мера для «проблемных» в соматическом отношении больных. 2. В пятницу накануне операционной недели (все больные, планируемые на предстоящую операционную неделю). 3. Непосредственно перед операцией (экстренные больные, плановые больные только в виде исключения!). |
Похожие:
 |
Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный |
 |
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Протоколы сионских мудрецов «Протоколы сионских мудрецов» Базеле, Швейцария в 1897 г. В текстах излагаются планы завоевания евреями мирового господства, инфильтрации в структуры управления... |
|
«волгоградский медицинский клинический центр федерального медико-биологического агентства» Порядка дачи информированного добровольного согласия на все виды медицинских вмешательств и отказа от медицинских вмешательств |
|
Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе... |
|
Уральский Государственный Университет Факультет коммерции Кафедра «Экономика торговли» Целью данной работы является рассмотрение теоретических основ технологии бесперегрузочных сообщений, а также изучение основных требований... |
|
Научная деятельность кафедры На кафедре проводятся научные исследования... Коррекция гомеостаза при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств |
|
Унифицированного клинического протокола Цель протокола: установление единых требований к порядку проведения анестезиологического пособия и интенсивной терапии при неакушерских... |
|
«Поставка Комплекса анестезиологического Fabius Plus XL для нужд огауз «Стрежевская гб». «02» «Поставка Комплекса анестезиологического Fabius Plus XL для нужд огауз «Стрежевская гб» |
|
Руководство администратора © 2016, ООО «Систематика» Типовое облачное решение комплексной автоматизированной системы обеспечения основных процессов при реализации контрольно-надзорных... |
|
Руководство пользователя © 2016, ООО «Систематика» Типовое облачное решение для комплексной автоматизированной системы обеспечения основных процессов при реализации контрольно-надзорных... |
|
Система tcp/ip и Интернет Интернета. Система tcp/ip не зависит ни от аппаратного обеспечения, ни от операционной системы, поэтому все устройства, использующие... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии спб ниисп им. И. И. Джанелидзе, к м н. В. А. Костенко |
|
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии спб ниисп им. И. И. Джанелидзе, к м н. В. А. Костенко |
|
Памятка педагогу при подготовке к нод При организации образовательного процесса (согласно возрастным характеристикам воспитанников) деятельность педагога должна быть направлена... |
|
Республики Хакасия Департамент лесного хозяйства Минприроды Хакасии Расчетная лесосека (ежегодный допустимый объём изъятия древесины) при всех видах рубок 43 |