|
ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России кафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва
Методические разработки практических занятий для студентов по анестезиологии и реаниматологии
для 5 курса лечебного факультета
Нижний Новгород 2013г.
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ VI КУРСА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НГМА
1. Методы контроля основных функций организма в процессе реанимации и интенсивной терапии. Нарушения кислотно-основного - равновесия и водно-электролитного баланса при критических состояниях. Инфузионно-трансфузионная терапия.
2. Обезболивание на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи. Виды и методы лечебного наркоза, применяемые в процессе реанимации и интенсивной терапии. Аппаратура и принадлежности для наркоза.
3. Терминальные состояния Методы сердечно-легочно-мозговой реанимации. Постреанимационная болезнь патофизиология, клиника, диагностика, интенсивная терапия.
4. Интенсивная терапия при коматозных состояниях. Постгипоксическая кома патофизиология, клиника, диагностика и интенсивная терапия. Смерть мозга.
5.Острая дыхательная недостаточности: патофизиология, клиника, диагностика, методы интенсивной терапии. Искусственная вентиляция легких. Кислородно-ингаляционная терапия.
ЗАЧЕТ
Перечень практических навыков по реанимации и интенсивной терапии для студентов 5-го курса медико-профилактического факультета НГМА
1. Уметь диагностировать терминальные состояния и виды остановку кровообращения с помощью клинических и ЭКГ-признаков.
2. При клинической смерти проводить комплекс сердечно-легочной и мозговой реанимации.
3. Определить показания к электрической дефибрилляции сердца и владеть техникой проведения дефибрилляции.
4. Проводить кислородную терапию с помощью назофарентеральных.
5. Методы контроля за состоянием дыхательной системы (клинические данные, спирометрия, спирография, волюметрия, газовый состав крови /артериальной и венозной/, альвеолярного воздуха и др.).
6. Проводить обезболивание при механической травме, ожогах и острой коронарной недостаточности лекарственными смесями, ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, препаратами для НЛА.
7. Уметь диагностировать нарушения КОС, водно-электролитного баланса при критических состояниях и проводить их коррекцию.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии им.Б.А.Королева
«Утверждаю»
Зав.кафедрой проф.Медведев А.П.__________________-
Практическое занятие по теме:
«Методы контроля основных функций организма в процессе реанимации и интенсивной терапии. Нарушения кислотно-основного и водно-электролитного баланса при критических состояниях. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ»
Учебно-методическое пособие для студентов
Лечебный факультет V курс
Разработаны:доц.Горох О.В.
доц.Сафонова А.Д. Обсуждены и утверждены
на заседании кафедры, протокол № 1
«26»августа 2013 г.
2013
ЗАНЯТИЕ №1
МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА в ПРОЦЕССЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ И ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ: 6 часов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление студентов с принципами организации работы реанимационной службы в. больницах. Научить студентов оценивать функциональное состояние различных систем организма в процессе реанимации и интенсивной терапии. Обучить студентов диагностике основных нарушений кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса, методам их коррекции при критических состояниях.
МЕСТО ЗАНЯТИЯ: операционные, палаты интенсивной терапии, лаборатории, учебная комната.
ОСНАЩЕНИЕ: наркозно-дыхательная аппаратура, мониторы различных систем, электро-кардиографы, спирографы, спирометры, волюметры, лабораторная техника, наркозные и реанимационные карты, таблицы, слайды, ситуационные задачи.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
Организация реанимационной службы в стране.
Принципы работы палат и отделений реанимации и интенсивной терапии: штаты, обязанности врача и среднего медперсонала.
Показания к госпитализации в палаты или отделения реанимации и интенсивной терапии.
Оборудование и оснащение, документация.
Методы контроля за состоянием дыхательной системы (клинические данные, спирометрия, спирография, волюметрия, газовый состав крови /артериальной и венозной/, альвеолярного воздуха и др.).
Методы контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы в процессе реанимации и интенсивной терапии (клинические данные, пульс, артериальное давление и его производные, шоковый индекс, центральное венозное давление, электрокардиография, объем циркулирующей крови, минутный объем сердца, сердечный индекс, легочное и общее периферическое сосудистое сопротивление, реологические свойства крови и др.).
Клинические и функциональные методы исследования центральной и периферической нервной системы в процессе реанимации и интенсивной терапии (клинический неврологический статус, внутричерепное и ликворное давление, эхо- и электроэнцефалография, офтальмоскопия, мозговой кровоток и др.).
Методы контроля за состоянием функции печени и почек в процессе реанимации и интенсивной терапии (клинические данные, белки, ферменты, свертывающая система крови, азотистые компоненты крови и мочи, диурез (почасовой и суточный), показатели интоксикации и др.
Кислотно-основное равновесие крови (КОР): физиология, основные формы нарушений, методы их коррекции.
Водно-электролитный баланс (ВЭБ): физиология, нарушения водного, натриевого и калиевого обмена, методы их коррекции.
Контроль за усвоением с помощью ситуационных задач.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
Принципы организации службы реанимации и ИТ.
Показания к госпитализации в палаты и отделения РиИТ.
Основные методы контроля и оценки дыхательной функции в реанимационной практике.
Основные методы контроля и оценки функции сердечно-сосудистой системы в реанимационной практике.
Основные методы контроля и оценки функции центральной нервной системы в процессе реанимации и интенсивной терапии.
Основные методы контроля и оценки функции печени и почек в процессе реанимации и интенсивной терапии.
Основные формы нарушений КОР крови в практике реанимации и интенсивной терапии. Методы их коррекции.
Основные формы нарушений ВЭБ в практике реанимации и интенсивной терапии. Методы их коррекции.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Оценить показатели функции внешнего дыхания.
Измерить центральное венозное давление, записать ЭКГ, рассчитать должный объем циркулирующей крови по таблицам.
Решить ситуационную задачу.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная: 1,2,4.
Дополнительная: 2,5.
-
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
В основе работы анестезиолого-реанимационной службы в стране положены приказы МЗ: 501, 841, 1188. В них утверждаются основные положения об организации отделений, штатные нормативы, обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, старшей мед.сестры, медсестер, о враче-лаборанте и др. В начале занятия студенты знакомятся с этими приказами, обращая внимание на задачи, функции, штаты отделения. Детально разбираются показания к госпитализации в палаты интенсивной терапии. Необходимо отметить, что госпитализации подлежат больные с острыми функциональными расстройствами жизненно важных органов, нуждающиеся в их временном замещении или компенсации. Это больные с острыми расстройствами кровообращения различной этиологии, с острыми расстройствами дыхания, с нарушениями функции центральной нервной системы, печени, почек, с острыми нарушениями обменных процессов, с острыми отравлениями, больные в восстановительном периоде после оживления, после оперативных вмешательств при нарушении или угрозе их со стороны жизненных органов.
Отделение должно иметь специальные помещения для реанимации, для проведения интенсивной терапии, изолятор. В палатах интенсивной терапии необходимо иметь достаточное количество диагностической и лечебной аппаратуры, экспресс-лабораторию, обеспечивающую круглосуточное обслуживание больных. Со штатными нормативами можно ознакомиться в приказах NN 1188, 841.
В процессе занятия обратить внимание на планировку палат и отделений, санитарные и строительные нормативы.
В процессе реанимации, анестезии и интенсивной терапии должны применяться простые, информативные и надежные методы контроля за состоянием жизненно важных функций организма. Больше всего этим требованиям удовлетворяют мониторные системы сложения. Во время занятия студенты знакомятся с методами контроля за простейшими параметрами гемодинамики и дыхания, их интерпретацией. В процессе самоподготовки студенты обязательно обращают внимание на простейшие методы контроля за дыханием (внешний вид больного, характер дыхания, частота, данные перкуссии, аускультации и др.). В соответствующих главах рекомендуемой литературы вспомнить физиологию дыхания, основные параметры вентиляции, диффузии и газообмена в легких. Обратить внимание на легочные объемы и емкости, другие параметры вентиляции, определяемые спирографиче- ским методом. Важно знать газовый состав крови (артериальной, венозной) и уметь их интерпретировать.
Общепринятыми методами оценки функции сердечно-сосудистой системы являются частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление и его производные, электрокардиография (ЭКГ), центральное венозное давление (ЦВД). Обратить внимание на методику определения ЦВД. Стерильный катетер через одну из центральных вен вводят в верхнюю полую вену и тройником соединяют с флеботонометром Вальдмана. Нулевое давление шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия, что соответствует точке пересечения нижнего края большой грудной мышцы с V ребром. Существуют модификации метода. Норма ЦВД 50-120 мм.водн.ст, Более сложные методы контроля (ОЦК, МОС, СИ, ИПСС и др.) применяются реже, хотя и весьма информативны.
С целью контроля за функцией ЦНС применяются общепринятые методы обследования психоневрологического статуса: уровень сознания, рефлекторная деятельность, мышечная активность. Существуют простые шкалы для оценки глубины расстройств сознания, они приводятся в соответствующих главах учебника. К наиболее объективным и точным методам оценки функции ЦНС относятся и электроэнцефалограмма (ЭЭГ), рентгенологические методы обследования, офтальмоскопия, измерение мозгового кровотока.
Функцию почек и состояние водного баланса в организме достаточно точно отражают почасовой и суточный диурез (норма соответственно 60 мл/час, 1500+/- 500 мл/сутки. Олигурия - менее 25-30 мл/час, 500 мл/сутки. Анурия - диурез менее 50 мл/сутки. Для более точной оценки почечной функции используются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, азотистые компоненты крови и др.
Оценка функции печени основана на клинических данных, лабораторных показателях (углеводный обмен, белковый, жировой, ферменты, свертывающая система крови, пигменты и др.). Подробное описание методик найдете в рекомендуемой литературе.
Одним из наиболее важных компонентов гомеостаза является кислотноосновное равновесие крови. Основные показатели КОР, применяемые в клинической практике, позволяют достаточно точно оценить нарушения. Это PH, Р СО2, BE, АВ, SB. Средние значения этих показателей для артериальной крови: PH 7,35-7,45; Р СО 35-45 мм. рт., BE (избыток или дефицит оснований) +/- 2,3 ммоль/л. В регуляции КОР важная роль принадлежит буферным системам, легким и почкам. Преобладающей формой нарушений в анестезиолого-реанимационной практике является метаболический ацидоз (шок различной этиологии, терминальные состояния, интоксикация, отравления, гипоксия смешанного происхождения). Дыхательный ацидоз встречается при многих формах острой дыхательной недостаточности (нарушения трахеобронхиальной проходимости, астматическое состояние, отек легких и др.). Другие формы нарушений встречаются реже (метаболический и дыхательный алкалоз). Для коррекции метаболического ацидоза чаще всего применяется 4-5% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин, лактасол. Наряду с симптоматической коррекцией должна проводиться этиопатогенетическая терапия, направленная на устранение причины, вызвавшей расстройства КОР. Коррекция дыхательного ацидоза достигается своевременным этиологическим и заместительным лечением острой дыхательной недостаточности (занятие N 5).
Более подробные сведения о нарушениях КОР читайте в рекомендуемой литературе.
Нарушения водно-электролитного баланса сопровождают многие критические состояния, и их своевременная коррекция нередко определяет окончательный исход заболевания. Нарушения водного обмена получили название дизгидрий (де- и гипергидратации), по принципу изменения водных секторов; внутриклеточная, внеклеточная и общая. По принципу концентрации солей в водных секторах: изо-, гипо-, гипертоническая дегидратация и гипергидратация. Оценка состояния водного обмена в клинике проводится на основании клинических (жажда, эластичность кожи, состояние слизистых) и лабораторных данных (гемоглобин, гематокрит, осмолярность плазмы, мочи, содержание натрия в плазме, количество и удельный вес мочи Наиболее часто в реанимационной практике встречаются внутри- и внеклеточная дегидратация.
Внутриклеточная дегидратация проявляется жаждой, сухостью слизистых кожи, психическими расстройствами. Из лабораторных показателей характерны: повышение гематокрита, осмолярности плазмы, гипернатриемия,
олигурия, гиперстенурия. Терапия заключается во введении изотонических растворов глюкозы, электролитов. Расчет дефицита жидкости производится чаще всего по формуле:
Na плазмы факт. - Na плазмы должн.
х ОВЖ,
Na плазмы должн.
где натрий плазмы должный равен 142 ммоль/л, ОВЖ - объем внеклеточной жидкости, равный массе тела в кг х 0,2. Получаем объем жидкости в литрах.
Внеклеточная дегидратация связана с потерями электролитов, в основном натрия. Клинические проявления: головная боль, рвота, симптомы гипово- лемии, сгущения крови, олигурия. Жажда отсутствует. Лабораторные показатели: повышение гематокрита, снижение осмолярности плазмы и концентрации натрия в плазме, гипостенурия. Терапия заключается во введении натрийсодержащих растворов, альбумина, плазмы.
Расчет дефицита жидкости производится по формуле:
Гематокрит факт. - Гематокрит должн
х ОВЖ,
Гематокрит должн.
где гематокрит должный равен 40.
Определение концентрации электролитов проводят различными способами Наиболее часто в реанимационной практике встречаются нарушения калиевого обмена. Концентрация калия в плазме здорового человека равна 3,5- 5,5 ммоль/л, в эритроцитах 80-100 ммаяь/л. Концентрация натрия в плазме равна 135-152 ммоль/л, в эритроцитах 17-22 ммоль/л. Из электролитных расстройств наиболее часто встречается дефицит калия, отражающийся в первую очередь на его содержании в плазме. Гипокалиемия связана с потерей электролитов через желудочно-кишечный тракт, почки, уменьшением потребления калия, применением диуретиков и сердечных гликозидов. Лечение состоит в устранении причины и введении калийсодержащих растворов/
Дефицит рассчитывается по формуле:
(Калий должн. - калий факт.) х ОВЖ = дефицит калия в ммоль.
Калий должный принимается за 5 ммоль/л плазмы.
Пример: у больного с массой тела 50 кг калий плазмы равен 3 ммоль/л. Дефицит калия равен: (5-3) х 50 х 0,2 = 20 ммоль. Известно, что 1 г хлорида калия содержит 13,9 ммоль калия. Отсюда нетрудно пересчитать, сколько мл раствора различной концентрации необходимо перелить больному. Суточная потребность в калии равна 60-120 ммоль.
Гиперкалиемия встречается значительно реже, причины ее: почечная недостаточность, шок, тяжелый метаболический ацидоз, острая дегидратация, ожоги, синдром раздавливания, переливания крови. Основная опасность заключается в развитии внезапной остановки сердца.
Лечение: диуретики, гипертонические растворы глюкозы с инсулином, препараты кальция, ощелачивающая терапия.
Нарушения калиевого обмена всегда отражаются определенными изменениями электрокардиограммы. В учебниках они хорошо представлены.
Натрий - важнейший внеклеточный электролит: большую роль играет в под держании осмолярности водных секторов, а, следовательно, и их объемов При подготовке к занятию обратить внимание на зависимость между раз личными формами дизгидрий и содержанием натрия в плазме.
С целью контроля за усвоением темы рекомендуется прорешать задачи.
-
ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
Наиболее надежный критерий эффективности вентиляции:
а) дыхательный объем
б) минутный объем дыхания
в) частота дыхания
г) РО2 и РСО2 в артериальной крови
Выберите правильный ответ.
Наиболее точным показателем оценки легочной вентиляции является:
а) жизненная емкость легких
б) функциональная остаточная емкость
в) проба Тиффно.
Выберите правильный ответ
Центральное венозное давление является:
а) показателем сократительной способности миокарда
б) объема циркулирующей крови
в) венозного тонуса
Выберите правильный ответ.
Электрокардиограмма дает информацию о следующих состояниях:
а) сердечный выброс
б) электролитные нарушения
в)гипоксия
г) передозировка дигиталиса
Выберите правильный ответ.
Объективным критерием функции ЦНС в восстановительном периоде после оживления является:
а) ширина зрачка
б) восстановление спонтанного дыхания
в) появление биоэлектрической активности мозга.
Выберите правильный ответ
Оцените показатели КОР и назначьте коррекцию:
PH-7,32; РСО2 -50мм.рт.; ВЕ=-10 ммоль/л
Рассчитать количество гидрокарбоната натрия. Масса тела - 50кг
Оценить состояние КОР и провести коррекцию:
PH-7,55; РСО2 -40 мм.рт.; ВЕ= + 10 ммоль/л
Масса тела 75 кг.
Решить ситуационную задачу:
Больная Н. 65 лет переведена в ПИТ с явлениями острой сердечной недостаточности. Состояние тяжелое: кожные покровы сухие, жажда, одышка, умеренный цианоз. АД 100/60 мм.рт, ЧСС - 120 уд.в 1 мин. ЦВД - 210 мм.водн.ст. Суточный диурез 700 мл, без диуретиков.
Лабораторные данные:
PH -7,53; РСО2 -30 мм.рт.; ВЕ= +7 ммоль/л,
калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий плазмы - 152 ммоль/л, гематокрит - 50, удельный вес мочи -1029.
Определить форму дизгидрии, нарушения электролитного баланса,
КОР, скорректировать все нарушения. Масса тела - 75 кг.
Решить ситуационную задачу:
Больной В., 75 лет, страдает злокачественной опухолью желудка с метастазами в печень, лимфоузлы, раковой кахексией.
АД 75/40 мм.рт, ЧСС 125 уд.в1 мин., одышка 35 в 1 мин.
Показана ли госпитализация в ПИТ?
|
