ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ
БЕКЛОМЕТАЗОН
Является наиболее распространенным ингаляционным глюкокортикоидом и рассматривается как "золотой стандарт". Обладает минимальным системным действием. Тем не менее, при длительном применении беклометазона в дозах 1000-2000 мкг/сутки у взрослых пациентов отмечены умеренные явления остеопороза, сравнимые с таковыми при длительном приеме внутрь преднизолона в суточных дозах 5-10 мг.
Дозировка:
ингаляционно - 200-1600 мкг/день в 2-3 приема, причем, имеется тенденция к применению высоких доз препарата;
интраназально - по 100 мкг 2 раза в день в каждую половину носа.
Формы выпуска:
дозированные ингаляторы, содержащие в одной дозе 50, 100 (альдецин, беклат, бекломет, бекотид) и 250 мкг (беклокорт-форте, беклофорт) беклометазона дипропионата;
бекодиск – особая форма выпуска беклометазона в виде порошка в разовых дозах 100 и 200 мкг, расположенных в ротадисках (блистерах из фольги), которые ингалируются с помощью специального ингалятора (дискхайлера);
дозированные ингаляторы для интраназального введения, содержащие в одной дозе 50 мкг беклометазона дипропионата (альдецин, беконазе, бекломет-назаль, гнадион).
ФЛУНИЗОЛИД
По местной активности уступает беклометазону, применяется в более высоких дозах. Вероятность системного действия выше, а развитие кандидоза ротовой полости отмечается реже.
Дозировка:
ингаляционно 1000-2000 мкг/день в 2 приема;
интраназально взрослым – по 50 мкг в каждую половину носа 2-3 раза в день, детям – по 25-50 мкг в каждую половину носа 1 раз в день.
Формы выпуска:
дозированный ингалятор со спейсером, содержащий в одной дозе 250 мкг флунизолида (ингакорт);
дозированный ингалятор для интраназального применения, содержащий в одной дозе 25 мкг флунизолида (синтарис).
БУДЕЗОНИД
Имеет повышенный аффинитет к глюкокортикоидиым рецепторам (в 15 раз превосходит преднизолон) и обладает низкой системной биодоступностыо (10-15%), так как почти на 90% инактивируется в печени во время первого прохождения. Меньше влияет на функцию надпочечников, чем беклометазон.
При ингаляционном применении будезонид оказывает несколько более сильный эффект, чем беклометазон. Используется в таких же дозах, как и беклометазона дипропионат.
Отмечена высокая эффективность будезонида у детей с тяжелой формой острого ларинготрахеобронхита ("ложный круп"). Препарат вводится с помощью стационарного ингалятора (небулайзера) в дозе 2 мг. Эффект развивается в течение 1 часа.
Формы выпуска:
дозированные ингаляторы, содержащие в одной дозе 50 и 100 мкг (пульмикорт) и 200 мкг (бенакорт) будезонида;
дозированные интраназальные ингаляторы, содержащие в одной дозе 50 мкг будезонида (ринокорт).
ТРИАМЦИНОЛОН
По глюкокортикоидной активности триамцинолона ацетонид в 8 раз превосходит преднизолон, хотя сам триамцинолон лишь на 20% более активен. Как и другие ингаляционные глюкокортикоиды, быстро инактивируется в печени. Однако вероятность развития системных эффектов выше, чем при применении флутиказона или будезонида.
Дозировка:
ингаляционно – 600-800 мкг/день в 3-4 приема, максимально – 1600 мкг/день; дети в возрасте 6-12 лет – 300-800 мкг/день, максимально – 1200 мкг/день.
Формы выпуска:
азмакорт – дозированный ингалятор со встроенным спейсером, содержащий в одной дозе 100 мкг триамцинолона ацетонида. Наличие встроенного спейсера удобно для больных.
ФЛУТИКАЗОН
Новейший ингаляционный глюкокортикоид. Имеет наибольший аффинитет к глюкокортикоидным рецепторам, примерно в 2 раза превосходя будезонид. Обладает мощным местным противовоспалительным действием, в 2 раза более сильным, чем у беклометазона. Флутиказон имеет несколько большую системную активность, чем будезонид (несмотря на более низкую биодоступность), но она проявляется только при назначении очень высоких доз. При использовании флутиказона в виде сухого порошка системные эффекты значительно снижаются. Контролируемые исследования показали, что даже в дозе 2000 мкг/сутки флутиказон не влияет на уровень кортизола в крови.
Используется в 2 раза более низких дозах, чем беклометазон. Но при применении флутиказона значительно быстрее – на 3-5 сутки – улучшается функция легких.
Дозировка:
ингаляционно по 100-500 мкг/день в 2 приема, у детей старше 5 лет максимальная доза 1000 мкг/день.
Формы выпуска:
фликсотид – дозированный ингалятор, содержащий в одной дозе 50, 125 и 250 мкг флутиказона пропионата; ротадиски, содержащие в одной дозе 50, 100, 250 и 500 мкг флутиказона пропионата;
фликсоназе - дозированный интраназальный ингалятор, содержащий в одной дозе 50 мкг флутиказона пропионата.
ИНТРА- И ПЕРИАРТИКУЛЯРНОЕ ВВЕДЕНИЕ
Для интра- и периартикулярного введения используют водо-нерастворимые инъекционные препараты глюкокортикоидов, эффект которых развивается относительно медленно, но сохраняется длительно. При этом достигается высокая концентрация глюкокортикоидов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, максимальное местное противовоспалительное действие с минимумом риска системных эффектов.
Показания к внутрисуставному введению: ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, остеоартроз (при наличии выраженных признаков воспаления сустава, синовита). Внутрисуставное введение применяют при моно- или олигоартрите у больных ревматоидным артритом, а в случае полиартрита – при наличии выраженного воспаления в одном или нескольких суставах. Эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов при остеоартрозах несколько слабее, чем при других заболеваниях.
Длительность эффекта зависит от вида используемого препарата. Наиболее продолжительным действием обладает, как правило, триамцинолона гексацетонид, наименее длительным – гидрокортизона ацетат (табл. 11). Следует иметь в виду, что в данной таблице представлены лишь усредненные значения продолжительности действия препаратов. Во многих случаях лечебный эффект может зависеть от индивидуальной реакции пациента и сохраняться до нескольких месяцев. У детей с ювенильным ревматоидным артритом после введения в коленный сустав эффект в 40% случаев сохраняется в течение 2 лет и более [14].
Таблица 11. Средняя продолжительность эффекта при интраартикулярном введении глюкокортикоидов.
По Caldwell R., 1996 [15] с дополнениями
Препарат
|
Длительность эффекта
|
Гидрокортизона ацетат
|
6 дней
|
Преднизолона ацетат (преднигексал)
|
8 дней
|
Мстилпреднизолона ацетат (метипред, депомедрол)
|
8 дней
|
Бетаметазона ацетат (целестон хронодозе)
|
9 дней
|
Бетаметазона фосфат/дипропионат (дипроспан, флостерон)
|
14 дней
|
Триамцинолона ацетонид (кеналог 40, трикорт)
|
14 дней
|
Триамцинолона гексацетонид (ледерспан)
|
21 дней
|
|
Дозы препаратов зависят от размера пораженного сустава (табл. 12). Наибольшую дозу вводят в крупные суставы (тазобедренный, коленный), в 2 раза меньшую дозу – в средние (плечевой, локтевой, голеностопный), наименьшую – в мелкие (пястно-фаланговые, межфаланговые и другие). Повторные введения при необходимости производятся с интервалами от нескольких недель до 3-4 месяцев в зависимости от степени и продолжительности лечебного эффекта. Если после 2 инъекций в один и тот же сустав улучшения не отмечается, последующие введения в него производить не рекомендуется.
Противопоказания: инфекционный артрит, выраженная деструкция сустава, значительный остеопороз, внутрисуставной перелом, периартикулярный целлюлит, остеомиелит, бактериальный эндокардит, сепсис, патология свертывания крови.
Таблица 12. Дозы глюкокортикоидов для интраартикулярного введения (мг).
Препарат
|
Сустав
|
Крупный
|
Средний
|
Мелкий
|
Гидрокортизона ацетат
|
25-50
|
10-25
|
5-10
|
Преднизолона ацетат
|
25-50
|
10-25
|
5-10
|
Метилпреднизолона ацетат
|
40-80
|
20-40
|
5-10
|
Бетаметазона фосфат/дипропионат
|
7-14
|
3,5-7
|
1,75-3,5
|
Бетаметазона ацетат
|
3-6
|
1,5-3
|
0,75-1,5
|
Триамцинолона ацетонид
|
40-50
|
20-25
|
5
|
Триамцинолона гексацетонид
|
10-30
|
5-15
|
2-6
|
|
Периартикулярное введение глюкокортикоидов используется при упорных, не поддающихся лечению другими лекарственными средствами воспалительных заболеваниях околосуставных тканей, сопровождающихся болевым синдромом и нарушением функции суставов.
Показания: капсулит, тендовагинит, бурсит, эпикондилит, подошвенный фасциит, предплечный туннельный синдром.
Для периартикулярного введения желательно использовать гидрокортизона ацетат (от 5 до 25 мг), поскольку он действует более кратковременно и его отрицательное влияние на метаболизм соединительной ткани (нарушение синтеза белка) менее выражено, чем у других препаратов.
Нежелательные реакции:
боль, временное обострение воспалительного процесса;
инфицирование: наиболее серьезными осложнениями являются септический артрит или периартрит (частота – 1 случай на 17-50 тысяч инъекций), которые могут развиваться даже через 12 недель после введения; группа риска – больные ревматоидным артритом, особенно получающие иммуносупрессивную терапию;
локальная атрофия и депигментация кожи при периартикулярном введении, чаще при повторных инъекциях и применении мощных глюкокортикоидов с длительным действием;
дегенеративные изменения в суставе;
асептический некроз кости;
образование свищевых ходов (если по ходу иглы остаются кристаллы препарата);
разрыв сухожилия (при случайном введении в ахиллово сухожилие и сухожилие большой головки бицепса);
повреждение нервных стволов (n.medianus – при введении в туннель предплечья, n.ulnaris – при медиальном эпикондилите);
системные эффекты (влияние на обмен веществ, иммуносупрессия, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и другие).
Меры профилактики нежелательных реакций
Строгое соблюдение асептики и антисептики. Хорошее знание анатомии, специальные навыки.
Перед введением глюкокортикоидов необходимо удалить и исследовать суставной выпот; при наличии гнойного экссудата глюкокортикоиды противопоказаны.
Использование тонкой иглы, местных анестетиков (желательно 1% лидокаина).
Сочетание с водорастворимыми эфирами глюкокортикоидов, при этом общий объем, вводимый в крупный сустав, не должен превышать 2 мл, средний – 1 мл, мелкий – 0,5 мл.
После введения глюкокортикоидов необходимо обеспечить покой для сустава в течение 1-2 суток.
Глюкокортикоиды можно вводить одновременно не более, чем в 3 сустава.
Интервалы между инъекциями в один и тот же сустав должны быть как можно более длительными.
Не рекомендуется вводить глюкокортикоиды в суставы, являющиеся основной опорой тела, более 3 раз за год.
Нельзя вводить глюкокортикоиды непосредственно в сухожилие.
|
