ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СИНДРОМАХ
Ревматологические заболевания
Глюкокортикоиды имеют прочное место в ревматологии и являются наиболее мощными и универсальными противовоспалительными препаратами, обладающими, кроме того, и выраженной иммуномодулирующей активностью. Именно благодаря им был достигнут значительный прогресс в лечении большинства ревматических заболеваний, прежде всего системной красной волчанки. При таких заболеваниях, как системная склеродермия, системные васкулиты, ревматическая полимиалгия, дерматомиозит/полимиозит, гигантоклеточный артериит, эозинофильный фасциит, глюкокортикоиды являются средствами первого ряда.
У больных системной красной волчанкой, в зависимости от проявлений заболевания и его тяжести, глюкокортикоиды могут назначаться как системно, так и местно (табл. 9).
Таблица 9. Способы назначения глюкокортикоидов при системной красной волчанке.
Applied Therapeutics, 1995 [8]
Состояние
|
Способ назначения
|
Кожные проявления
|
Местное применение или введение в очаг поражения
|
Незначительная активность заболевания
|
Преднизолон < 0,5 мг/кг/сут
(или другой глюкокортикоид в эквивалентной дозе)
в один или несколько приёмов
|
Выраженная активность заболевания
|
Внутрь: Преднизолон – 1 мг/кг/сут
(или другой глюкокортикоид в эквивалентной дозе)
в один или несколько приёмов;
продолжительность курса не более 4 недель
Внутривенно: Метилпреднизолон – 1 г или 15 мг/кг за 30 минут в течение 1-4 дней
|
|
У больных с ревматоидным олигоартритом альтернативой пероральному приему глюкокортикоидов может быть их внутрисуставное введение, при котором препарат практически не всасывается в кровь и риск системных нежелательных реакций минимален (см. ниже).
В последние годы появились данные об успешном применении пульс-терапии метилпреднизолоном, которая позволяет добиться быстрого эффекта и снизить поддерживающие дозы для приема внутрь.
Отек мозга
Глюкокортикоиды предотвращают и ослабляют выраженность вазогенного отека мозга, который развивается при опухолях мозга, некоторых инфекциях (абсцесс мозга, бактериальный менингит). При этом типе отека первичным является повышение проницаемости гемато-энцефалического барьера, в результате чего происходит проникновение во внеклеточное пространство осмотически активных веществ и воды. Эффект глюкокортикоидов обусловлен их стабилизирующим влиянием на мембраны клеток эндотелия сосудов мозга. Наиболее эффективными препаратами при вазогенном отеке мозга являются дексаметазон, бетаметазон и метилпреднизолон.
Однако глюкокортикоиды неэффективны при целлюлярном (цитотоксическом) отеке мозга, где первичным является повреждение клеток мозга. Этот тип отека характерен для ишемическо-гипоксических поражений мозга (асфиксия, тромбоз, кровоизлияние, эмболия и другие). В контролируемых исследованиях показана неэффективность дексаметазона у больных с супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями, ишемическим инсультом, травмой. В то же время, достоверно возрастало число осложнений (инфекции, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гипергликемия).
Бронхиальная астма
Эффект глюкокортикоидов при бронхиальной астме обусловлен двумя факторами: подавлением в бронхах аллергического воспаления и повышением чувствительности бета2-рецепторов бронхов к симпатомиметикам и катехоламинам.
При обострении бронхиальной астмы на любой ступени лечения рекомендуется назначать так называемый "спасительный" курс глюкокортикоидов внутрь.
Показания к проведению "спасительного" курса:
прогрессивное ухудшение состояния больного и снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду;
снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду ниже 60% от нормы;
нарушение сна, вызванное бронхиальной астмой;
сохранение утренних симптомов на протяжении дня;
снижение эффективности ингаляционных бронхолитиков;
необходимость введения 2-стимуляторов с помощью стационарного ингалятора или инъекций.
Схема проведения "спасительного" курса: 30-60 мг/сутки преднизолона (или эквивалентная доза другого препарата) в виде однократного приема в течение 2 дней, в последующие дни при стабилизации состояния – снижение дозы и отмена. Детям – 1-2 мг/кг в течение 1-5 дней, не снижая дозу.
Необходимо учитывать следующие особенности применения глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой:
при тяжелом приступе бронхиальной астмы глюкокортикоиды следует применять как можно раньше, так как они предотвращают внезапную смерть, снижают вероятность рецидива. В таких случаях более безопасно для больного получить "излишнюю" терапию глюкокортикоидами, чем подвергнуться риску развития потенциально фатального астматического приступа;
при тяжелом приступе бронхиальной астмы необходимо вводить внутривенно быстродействующий глюкокортикоид (преднизолона фосфат, гидрокортизона гемисукцинат и другие). Если нет возможности парентерального введения, больной должен принять глюкокортикоид внутрь;
эффект глюкокортикоидов отмечается только через 1-2 часа после их внутривенного введения. Поэтому необходимо комбинировать глюкокортикоиды с бета2-стимуляторами и/или аминофиллином (эуфиллином);
ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат и другие) являются средством профилактики приступов бронхиальной астмы (см. ниже), они способствуют снижению дозы системных глюкокортикоидов или вообще позволяют обойтись без их назначения. При обострении бронхиальной астмы перед назначением ингаляционного глюкокортикоида можно провести короткий (5-7 дней) курс глюкокортикоидов внутрь.
Инфекции
Необходимость применения глюкокортикоидов при инфекциях возникает в тех ситуациях, когда чрезмерно выраженные иммунные реакции могут скорее усугубить имеющийся патологический процесс, чем привести к его разрешению. Несмотря на частое назначение глюкокортикоидов при тяжелых формах инфекций, их эффект объективно доказан только при ограниченном числе инфекционных заболеваний. Эти данные были обобщены Американским обществом по инфекционным болезням в 1992 году [9].
При пневмоцистной пневмонии (у больных со СПИДом) глюкокортикоиды, применяемые в первые 72 часа от начала введения антибиотиков, значительно ослабляют воспаление, улучшают оксигенацию, снижают частоту развития дыхательной недостаточности и смертности.
При туберкулезном перикардите назначение глюкокортикоидов ведет к быстрому улучшению состояния больных и снижению летальности.
При туберкулезном менингите глюкокортикоиды уменьшают риск развития осложнений, в частности, гидроцефалии. Дексаметазон в этом случае вводится внутримышечно в дозе 12 мг/день взрослым и 8 мг/день детям с массой тела менее 25 кг в течение 3 недель с постепенной отменой в последующие 3 недели.
При тифозной лихорадке глюкокортикоиды снижают смертность больных с шоком (дексаметазон: первая доза – 3 мг/кг, далее восемь доз по 1 мг/кг каждые 6 часов, внутривенно).
Терапевтический эффект глюкокортикоидов также подтвержден при столбняке, инфекционном мононуклеозе с прогрессирующей бронхообструкцией, гнойном менингите (особенно вызванном Haemophilus influenzae), тяжелых формах ларинготрахеобронхита ("ложный круп"), аллергическом бронхолегочном аспергиллезе.
Эффект глюкокортикоидов не доказан при церебральных формах малярии, вирусном бронхиолите, остром вирусном гепатите, хроническом гепатите B, септическом шоке, herpes zoster.
В любом другом случае к необходимости использования глюкокортикоидов необходимо подходить индивидуально, принимая во внимание соотношение возможной пользы и риска от их применения.
Бактериальный менингит
В многочисленных контролируемых исследованиях доказана эффективность короткого курса дексаметазона при бактериальном менингите у детей, вызванном Haemophilus influemae, и, возможно, Streptococcus pneumoniae. Дексаметазон снижает летальность, способствует быстрому уменьшению лихорадки, купирует отек мозга и улучшает неврологический прогноз, включая уменьшение случаев потери слуха.
Эффект дексаметазона обусловлен торможением индуцированного продуктами распада бактерий высвобождения из макрофагов, астроцитов и других клеток биологически активных веществ – цитокинов (интерлейкин-1,-6 и другие), простагландинов, фактора активации тромбоцитов, – которые увеличивают проницаемость гемато-энцефалического барьера, вызывают менингеальное воспаление, повышают внутричерепное давление и ухудшают мозговой кровоток. Кроме того, дексаметазон снижает образование окиси азота, усиливающей повреждение нервной ткани [10].
Принципиально важно, чтобы первая доза дексаметазона была введена, как минимум, за 10-15 минут до начала применения антибиотиков, поскольку они вызывают лизис микроорганизмов, при котором происходит высвобождение указаных выше биологически активных веществ под действием фрагментов разрушенной бактериальной клетки. Дексаметазон вызывает некоторое снижение проницаемости гемато-энцефалического барьера, однако она сохраняется на уровне, достаточном для прохождения антибиотиков, используемых при менингите.
Дозировка: по 0,15 мг/кг внутривенно каждые 4 часа в течение 4 дней.
Меры предосторожности: необходимо следить за состоянием желудочно-кишечного тракта, при развитии кровотечения или мелены препарат отменяется. Не следует применять данную методику у новорожденных (не доказана эффективность) и при вирусном менингите.
Воспалительные заболевания толстого кишечника
Глюкокортикоиды применяются в виде коротких курсов для индукции ремиссии. При неспецифическом язвенном колите, особенно при локализации в дистальном отделе, глюкокортикоиды применяют в качестве препаратов первого ряда в виде свечей или клизм (гидрокортизон, преднизолон).
При средне-тяжелой и тяжелой форме неспецифического язвенного колита и болезни Крона преднизолон (преднизон) применяют внутрь (40-60 мг/день). Парентерально глюкокортикоиды вводят стационарным больным с тяжелой/молниеносной формой в течение 7-10 дней (40-60 мг/день). После восстановления нормального питания больных переводят на преднизолон внутрь с последующей постепенной отменой. В любом случае следует стремиться к возможно более коротким курсам глюкокортикоидов.
Для уменьшения системного действия применяют специальные эфиры преднизолона (метасульфобензоат) или новые препараты (беклометазона дипропионат, тиксокортола пивалат, будезонид) [11]. Перспективным является применение будезонида в виде специальной оральной лекарственной формы с контролируемым высвобождением в толстом кишечнике. При болезни Крона будезонид по эффективности равен преднизолону, но превосходит его по переносимости и в меньшей степени угнетает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Учитывая, что эффект от лечения развивается медленно (максимум через 4-8 недель), будезонид рекомендуется применять длительно для поддержания стойкой ремиссии [12].
ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ
Глюкокортикоиды хорошо проникают через плаценту. Природные и нефторированные препараты, в целом, безопасны для плода, не ведут к внутриутробному развитию синдрома Кушинга и угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Фторированные глюкокортикоиды при длительном приеме могут вызывать нежелательные реакции, в том числе и уродства.
Глюкокортикоиды применяют для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей. Риск смертности и осложнений от синдрома дыхательных расстройств новорожденных снижается на 40-50% при введении глюкокортикоидов матери. Используют глюкокортикоиды длительного действия, чаще всего дексаметазон. Препарат вводят матери при сроке беременности до 34 недель внутримышечно за 24-48 часов до ожидаемых родов. Если преждевременные роды не произошли в течение 7 дней после введения дексаметазона, то допустимо проведение повторного курса.
Роженице, принимавшей глюкокортикоиды в течение последних 1,5-2 лет, для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности следует дополнительно вводить гидрокортизона гемисукцинат по 100 мг каждые 6 часов.
При кормлении грудью низкие дозы глюкокортикоидов, эквивалентные 5 мг преднизолона, не представляют опасности для ребенка, так как глюкокортикоиды плохо проникают в грудное молоко. Более высокие дозы препаратов и их длительный прием могут вызвать задержку роста и угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
|
