Клинические рекомендации
Механическая желтуха
МКБ 10: В 66, В 67, В 67.5 , В 77, С22 – С25, C 76.8 , K 80, K 80.3, K 80.4, K 83.0, K 83.1, K 83.3, K83.5, К 85, К 86 , K 91.5. Q 44.
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
Российское общество хирургов
Утверждены
Российское общество хирургов
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г.
Ключевые слова
гнойный холангит
дистальный билиарный блок
консервативное лечение
малоинвазивные эндоскопические и чрескожные вмешательства,
механическая желтуха,
паразитарные заболевания печени и желчных протоков. проксимальный билиарный блок
рак головки поджелудочной железы
хирургическое лечение
Список сокращений
АЛТ – Аланинаминотрансфеназа
АСТ – Аланинаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БДС –большой дуоденальный сосочек
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза
ДПК –12перстная кишка
ЖВП –желчевыводящие протоки
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
КТ – компьютерная томография
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
МЖ – механическая желтуха
МНО – международное нормализированное отношение
МРТ -Магнитно-резонансная томография.
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография
МСКТ мультиспиральная компьютерная томография
ОЖП – общий желчный проток
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХДА – холедоходуоденоанастомоз
Холедохоскопия (ХС)
ХЭ – холецистэктомия
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЧХС чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Термины и определения
Дистальный блок нарушение оттока желчи из-за наличия препятствия на уровне терминального отдела холедоха или БДС.
Проксимальный блок -нарушение оттока желчи из-за наличия препятствия на уровне внутрипеченочных протоков и начального отдела гепатикохоледоха
Билиарная гипертензия-повышение остаточного давления в желчных ходах
Холедохолитиаз – наличие камней в печеночных и общем желчном протоке, а также симптомов и осложнений, которые они вызывают
Острый холангит- воспаление или инфекция общего желчного протока
Острый холецистит- острое воспаление желчного пузыря
Острый панкреатит- острое воспаление поджелудочной железы
Острая печеночная недостаточность -любой, быстро развившийся эпизод дисфункции печени, характеризующийся быстро нарастающим ухудшением биохимических показателей функции печени и может сопровождаться дисфункцией других органов.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Желтуха механическая (синонимы подпеченочная, обтурационная, обструктивная) —синдром, возникающий при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку , обусловленный возникновением осложнений группы болезней печени, билиарной системы и поджелудочной железы
1.2 Этиология и патогенез
В настоящее время причины МЖ изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:
Пороки развития
Доброкачественные заболевания желчных путей
Воспалительные заболевания
Опухоли
Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
Пороки развития:
Атрезии желчевыводящих путей. Аномалии желчевыводящих путей - дефекты и пороки их развития, сопровождающеся нарушением дренажной функции ЖВП. Атрезия ЖВП — редкая врожденная патология, встречающаяся у новорожденных с частотой 1 случай на 10–30 тыс. родов, у трети больных сочетается с другими аномалиями развития. Этиологическим фактором формирования билиарной атрезии в настоящее время , с большей вероятностью, рассматривается вирус ЦМВ-инфекции [11,12].
Кисты желчных протоков. Киста ЖВП представляет собой кистовидное расширение, выявляемая приблизительно у 1 на 100 000 – 1 000 000 новорожденных, составляя при этом не более 1% всех доброкачественных заболеваний ЖВП. Заболеваемость кистами ЖВП колеблется в зависимости от популяции – так, например , среди европейской она составляет 1:100-150.000, в американской - 1:13 500, австралийской - 1:15.000. Встречаются чаще у детей и женщин. В детском возрасте диагностируется более 80% всех кист ЖВП [13]. Желтуха бывает у 13 – 77 % больных с кистами и является вторым по распространённости синдромом, уступая лишь болям в правом подреберье, на долю которых приходится от 29 до 93,8% жалоб пациентов с кистами ЖВП среди всех возрастных групп. У 80% не оперированных взрослых с кистами возникают и другие осложнения в виде гепатико-холедохолитиаза, внутрипеченочных абсцессов, цирроза печени и др. [14]. Холангиокарцинома является одним из наиболее опасных осложнений кист ЖВП. Парапапиллярный дивертикул– это отросток мешкообразной формы, выступающий из стенки 12перстной кишки (ДПК) в зоне большого дуоденального соска (БДС) , выявляется у 7–23,5% больных, а у пожилых людей этот показатель может достигать 30–70% [1,15]. Дивертикулы ДПК занимают второе место по частоте обнаружения в желудочно-кишечном тракте, уступая лишь толстой кишке. У 60% больных парапапиллярный дивертикул осложняется нарушением оттока желчи и механической желтухой [16].
Доброкачественные заболевания желчных путей
Желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом. Приблизительно 15% взрослого населения земного шара , как полагают, имеют желчнокаменную болезнь, и большая часть - эти люди не испытывают никаких симптомов. Холелитиаз является причиной МЖ в 35-42% случаев;. Холедохолитиаз встречается у 7 - 48% больных с камнями ЖВП. Если, желчные камни своевременно не удаляются , то могут возникать более серьезные и в некоторых случаях опасные для жизни состояния, такие как холецистит, холангит,панкреатит и желтуха. В связи с этим, рекомендуется, что при выялении наличия камней в ЖВП их удаление , должно быть выполнены, если это возможно. (Уровень доказательности III. Уровень достоверности доказательств B.) [1-6,17-19]
Стриктуры желчных протоков. Доброкачественные стриктуры желчных протоков являются, чаще всего, результатом перенесенных воспалительных процессов, как непосредственно в желчных путях (холангит), так и в окружающих тканях, а также , результатом повреждения протоков во время выполнения различных операций (холецистэктомия, резекция желудка и др.). Частота повреждений, по данным литературы, варьирует от 0,1% до 0,74%. Причиной рубцовых поражений ЖВП в 82.9 – 97% случаев является ятрогенная травма При рубцовых стриктурах желчных протоков МЖ развивается в 70-92,5% наблюдений [7,8,20].
Стеноз БДС (синонимы.: папиллостеноз, стеноз фатерова соска, стриктура БДС, склероз сфинктера Одди) -частичное или полное сужение узкого канала БДС, нередко приводящее к билиарной гипертензии и нарушению оттока желчи в 12перстную кишку. Стенозы выходного отдела общего желчного протока (ОЖП) встречаются в 0,7—35,6% случаях от общего числа больных с патологией билиарного тракта У больных с заболеваниями ЖВП частота стеноза БДС колеблется в пределах 0,7 35,6%. Чаще страдают женщины в возрасте от 40 до 60 лет. К причинам, вызывающим стенозы БДС, относят желчнокаменную болезнь (чаще — микрохоледохолитиаз), хронический холецистит, холангит, панкреатит, дивертикулы парапапиллярной зоны, опухоли БДС, инструментальные воздействия и функциональные поражения сфинктера Одди. Развитие стеноза БДС при желчно-каменной болезни ( ЖКБ) связывают с прохождением камня через БДС с травматизацией его тканей, а также воспалением желчных путей. При холангите воспаление ЖВП контактным путем может переходить на ткани БДС, что и ведет к последующему их склерозу. Похожая схема развития стеноза БДС и нарушение его проходимости возникают при панкреатите[1-6].
Воспалительные заболевания:
Острый холецистит. Сочетание механической желтухи с острым холециститом отмечаются в 20-30 случаев. Послеоперационная летальность у таких больных составляет до 40[21-23]%.
Холангит. К наиболее частым причинам холангита относят камни желчных протоков (у 70—80 % пациентов), хирургические, лапароскопические, эндоскопические хирургические транспапиллярные вмешательства (10—15 %), холангиокарцинома, паразитарные инвазии, ятрогенные повреждения. Для возникновения холангита необходимо несколько условий
•холестаз, нарушение оттока желчи;
•повышение давления в желчных протоках;
•бактериальная инфекция[7,8,24].
Панкреатит (острый или хронический индуративный). При наличии камней в ЖВП у больных острым панкреатитом МЖ возникает у 50% пациентов Существует классификация W. Hess [25], в которой он выделяет четыре формы билиарного панкреатита и в основе которой лежат различные этиологические причины и особенности анатомии панкреато-билиарной зоны. зоны. 1- я форма :холецистопанкреатит, возникающий в результате передачи инфекции от ЖВП на поджелудочную железу по лимфогенным путям. 2- я форма: ретенционный панкреатит, возникающий в результате ущемления камня в БДС. 3 -я форма: ретенционный панкреатит , как следствие стеноза БДС(наиболее часто встречающаяся форма). 4 я форма –тубулярный стеноз панкреатической части ОЖП и стеноз терминальной части вирсунгова протока поджелудочной железы. Он является следствием длительно существующего хронического панкреатита. При этом возможно сужение просвета интрапанкреатической части общего желчного протока как за счет гиперпластического процесса в общем желчном протоке, развивающегося на фоне хронического воспаления в головке поджелудочной железы, так и сдавлением протока патологически измененной канью поджелудочной железы (участками фиброза, склероза, кальцификатами).
Киста головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока. Причиной обтурационной желтухи могут быть кисты головки поджелудочной железы достаточно больших размеров, сдавливающие интрапанкреатическую часть холедоха. Механизм возникновения обтурационной желтухи достаточно прост. Увеличение в размерах кисты , способствует механическому сдавлению интрапанкреатической части холедоха, развитию желчной гипертензии и обтурационной желтухи[1,7,8,24].
Опухоли печени , внутри- и внепеченочных желчного протоков , БДС, поджелудочной железы
Злокачественные опухоли печени (холангиогенный и гепатоцеллюлярный раки) нарушают отток желчи и вызывают МЖ при распространении на сегментарные и долевые печеночные протоки. Опухоль проксимальной части внепеченочных желчных протоков (опухоль Клатскина) приводит к МЖ уже на ранней стадии заболевания и является ранним симптомом болезни. Аналогично развивается МЖ и при раке терминального отдела общего желчного протока.
Стенозирование БДС может быть обусловлено рядом заболеваний. Доброкачественные изменения в виде аденомиоза и гиперпластических полипов ведет к возникновению желчной гипертензии, но МЖ при этом возникает редко. Аденомы БДС , являясь предраковым заболеваниям, является причиной МЖ в 21% случаев [34,35]. Для получения достоверной информации о состоянии БДС , как правило, требуется выполнить папиллотомию, поскольку перечисленные изменения не всегда доступны внешнему осмотру из просвета кишки. Биопсия измененной ткани БДС является строго обязательной Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [35,36].
Верификация диагноза основывается на морфологическом исследовании бипсийного материала. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а [35].
Аденокарцинома БДС сопровождается МЖ у 90% больных Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств а) [37,38]. Желтуха может носить ремитирующий характер за счет распада опухоли.
Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы является наиболее частой причиной МЖ [39,40]. При локализации очага опухоли вблизи общего желчного протока его прорастание опухолью происходит при ее небольшом размере и желтуха является ранним симптомом. В случаях, когда опухоль исходит из крючковидного отростка поджелудочной железы, МЖ возникает значительно позже и к моменту ее появления большинство больных оказываются нерезектабельными за счет инвазии опухоли в ветви чревного ствола или верхнюю брыжеечную артерию.
Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
Описторхоз (возбудитель Opisthorchis felineus) является наиболее значимым биогельминтозом на территории Российской Федерации: в общей структуре биогельминтозов на его долю приходится 74,4%. Ежегодно на территории Российской Федерации регистрируется около 35 тыс. больных описторхозом. Наиболее неблагополучными по его заболеваемости являются Ханты-Мансийский (614,1 на 100 тыс. населения), Ямало- Ненецкий (279,8) автономные округа, Тюменская (211,6), Томская (222,2), Новосибирская (116,6), Омская (158,9) области [26]. Хронический описторхоз при поражении печени и ЖВП приводит к образованию их стриктур. Они, и описторхозный стенозирующий папиллит, сопровождаются механическим холестазом. Обтурационная желтуха при осложненном хроническом описторхозе развивается у 35,5 % пациентов. Преимущественная локализация стриктур: терминальный отдел ОЖП и БДС (17%), пузырный проток (51%) и сочетанная локализация (28%). Значительно реже отмечается склерозирующий холангит (4%) [41].
Аскаридоз — пероральный геогельминтоз, антропоноз, вызываемый круглым червем (Ascaris lumbricoides) из семейства Ascaridae, подотряда Ascaridata, класса Nematoda. В РФ особенно высок уровень заболеваемости им на 100 000 населения в Республике Дагестан (515, 7), Сахалинской (327,5) и Томской (236,9) областях, Республике Алтай (218,9), Приморском крае 9195,9), Чеченской республике (191,1), Кемеровской (131) и Смоленской (125,7) областях, Эвенском автономном округе 9121,8), Тверской (120,4), Брянской (117,6) и Псковской (114,7) областях [42]. Миграция червей в ЖВП часто отмечается после холецистэктомии, сфинктеротомии, холедохостомии или сфинктеропластики, при этом миграция A. lumbricoides в билиарный тракт составляет 28,5% от всех хирургических осложнений аскаридоза, с обструкцией ЖВП и развитием механической желтухи у 7,1% [43].
|
