Решение
|
Скачать 423.15 Kb.
|
При мазках из влагалища II степени чистоты, как в анализируемом случае, проведение операции прерывания беременности допустимо на фоне санации влагалища и антибактериальной терапии с целью профилактики послеабортных осложнений. Терапия до и после прерывание беременности Рягузовой А.Я. назначена в адекватном объеме. Ответственность за выполнение врачебных рекомендаций несет пациент - при амбулаторном лечении. Согласно выводов судебно-медицинской экспертизы проведенной по делу, на этапе оказания медицинской помощи Рягузовой А.Н. в МУЗ «Городская поликлиника № 5» г. Шахты были допущены следующие дефекты: - обследование с целью исключения противопоказаний к проведению прерывания беременности проведено не в полном объеме: отсутствуют анализ крови на сифилис гепатит В и мазок из уретры (в нарушение приказа МЗ РФ №484 от 14 октября 2003 г. «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности»); - отсутствие данных о проведении мини-аборта 05.03.2009г. в медицинской карте амбулаторного больного в нарушение приказа МЗ РФ №484 от 14 октября 2003 г. «Oб утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности»); - отсутствие в амбулаторной карте должным образом оформленного отказа пациентки от госпитализации 18.03.09г. (в нарушение ст. 33 «Основ законодательства об охране здоровья граждан»). При ретроспективной оценке значимости не полного обследования гр. Рягузовой А.П., а именно не проведенных исследований (анализ крови на сифилис. СПИД, гепатит В) для исхода данного случая, они не находятся в причинной связи с развившимся у Рягузовой А.И. осложнением в виде обострения хронического воспалительного процесса гениталий (анализ крови на сифилис при обследовании в стационаре отрицательный, данных о наличии СПИДа и гепатита у пациентки также нет). Оценивая значимость не проведения анализа мазка из уретры следует указать, что с учетом данных о дальнейшем течении заболевания этот дефект медицинской помощи также не оказал существенного влияния на исход. Прочие выявленные дефекты, являются дефектами оформления медицинской помощи, которые сами по себе не могут повлиять на развитие патологических процессов в организме. Лечебные назначения врачами МУЗ «Городская поликлиника № 5» г.Шахты были сделаны в достаточном объеме. Проконтролировать выполнение данных назначений пациенткой находящейся на амбулаторном лечении врач не имеет реальной возможности. Поздняя госпитализация больной в стационар - 20.03.09г., при наличии показаний к госпитализации уже 18.03.2009г., безусловно, привела к утяжелению ее состояния. В амбулаторной карте по поводу имеется запись «От предложенной госпитализации отказалась», однако должным образом оформленный письменный отказ от госпитализации в медицинской документации отсутствует. Нет оснований утверждать, что лечебно-диагностические мероприятия, проведенные Рягузовой А.Н. в МУЗ «Городская поликлиника № 5» г. Шахты могли привести к развитию у нее осложнений. Согласно выводов судебной медицинской экспертизы проведенной по делу, на этапе оказания медицинской помощи Рягузовой А.Н. в МУЗ ГБСМП им. В.И.Ленина были допущены следующие дефекты: - необоснованно назначен окситоцин. Хотя применение окситоцина больной показано не было и назначение его было необоснованным, отрицательного влияния на состояние здоровья гр. Рягузовой А.Н. применение окситоцина не оказало. Объем проведенной терапии в МУЗ ГБСМП им. В.И. Ленина был адекватен состоянию больной: проводилась дезинтоксикагшонаая инфузионная терапия, антибактериальная терапия, санация влагалища, эубиотики. В качестве антибактериального препарата был с первого дня назначен медоцеф (относится группе цефалоепоринов III поколения), препарат применялся в сочетании с метрогилом, что соответствует возможным схемам антибактериальной терапии, указанным в приказе МЗ РО № 44 от 10 октября 2007г. «Об утверждении клинико-диагностических протоколов в гинекологии». Важнейшим моментом в лечении сальпингита является антибиотикотерапия, которая назначается эмпирически с учётом наиболее вероятных возбудителей. Режимы антибактериальной терапии должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возбудителей. К схемам первого ряда относят комбинацию цефалоепоринов III поколения (цефатаксим, цефтриакон) метронидазолом, назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и др. Антибактериальная терапия, как правило, начинается с внутривенного введения препаратов с последующих переходом на их пероральный приём. Смена антибиотика при получении результатов бактериологического исследования не представляется целесообразной по следующим соображениям: бактериологическим исследованием установлена чувствительность выявление микрофлоры к антибиотикам (оксациллин, гентамицин), менее эффективным, чем назначенный антибиотик ряда цефалоепоринов (медоцеф), на фоне проводимой терапии к моменту получения анализа достигнут положительный эффект; препараты из ряда фторхинолонов применялись у больной и ранее (на этап амбулаторного лечения). Назначение иммуномодуляторов и орошения полости матки охлажденным дезинфицирующими растворами не предусмотрено стандартами для данной патологи (иммуномодуляторы эффективны при хронических воспалительных процессах, орошение матки применяется в послеродовом периоде). Во время пребывания в гинекологическом отделении МУЗ «ГБСМП им. В.И. Ленина Шахты» гр. Рягузова А.Н. получала препарат, относящийся к группе пребиотиков (линекс), препаратов группы эубиотиков она не получала. Абсолютных показаний к применению препаратов данной группы у Рягузовой А.Н. не было. Данные препараты назначаются на фоне проводимой антибактериальной терапии с целью восстановления нормальной флоры предупреждения развития дисбактериоза. В данном случае, отсутствие препаратов данной группы в схеме терапии к каким-либо видимым отрицательным последствиям не привело, явление дисбактериоза за время врачебного наблюдения у Рягузовой А.Н. зафиксировано не было. С учетом изложенного, эксперты приходят к выводу, что обследование и лечение в МУ ГБСМП им. В.И. Ленина Рягузовой А.Н. было проведено в достаточном объеме с учетом тяжести ее состояния с соблюдением существующих стандартов. Выявленные при проведении данной экспертизы дефекты оказания медицинской помощи могли привести к развитию осложнений, потребовавших в дальнейшем проведения операции удалению маточных труб. Критериями эффективности проводимой терапии являются купирование клинических симптомов заболевания, восстановление эхографической картины тканей, элиминация и снижение активности инфекционного агента. В соответствии с этими критериями на момент выписки Рягузовой А.Н. из стационара МУ ГБСМП им. В.И. Ленина достигнуто состояние нестойкой клинической ремиссии заболевания: сохраняющийся болевой синдром при улучшении данных физикального ультразвукового исследований и нормализации мазков из влагалища. Данное состояние не противоречит протоколам ведения больных с хроническими заболеваниями - по достижению клинической ремиссии показана выписка из стационара и продолжение реабилитационной терапии в амбулаторных условиях. Из экспертного заключения следует, что обследование и лечение Рягузовой А.Н. в гинекологическом отделении МУЗ «Г'БСМП В.И. Ленина» проведено в соответствии с установленным диагнозом «Обострение хронический метроэндометрита после мини - аборта. Цистит. Кольпит. Эрозия шейки матки». Код МКБ по основному заболеванию 0.08.1 (осложнения легкой степени, вызванный абортом-эндометрит). В соответствии со стандартами, необходимое обследование выполнено в полном объеме (общий анализ крови, биохимическое исследование крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследование микрофлоры половых путей, УЗИ органов малого таза, физикальное обследование). Диагноз обоснован данными клинико-лабораторного обследования: выявление воспалительных изменений в матке по данным УЗИ, осмотра, исследовав микрофлоры, наличию температурной реакции при отсутствии выраженных гематологических признаков воспаления. Опрошенная в качестве свидетеля Миронцева Л.Д., пояснила, что она работает врачом-экспертом в ООО МСО «Панацея». Ею проводилась экспертиза медицинской документации в отношении Рягузовой А.Н., о чем ею были составлены акты. В результате проведенной ею экспертизы предоставленной администрацией МУЗ «Городская поликлиника №5» медицинской документации (амбулаторной карты №22707 и карты прерывания беременности №8) ею установлено, что 24.02.2009 г. пациентка обратилась с жалобами на задержку менструации к врачу Бабуровой Раисе Васильевне. В мазке от 24.02 лейкоцитов 10-12, обнаружены грибы Candida. При повторном посещении 25.02.2009 г. - УЗИ неинформативно. 27.02.2009 г. установлен диагноз: беременность 3-4 недели, кольпит (почему-то под вопросом). Назначена санация влагалища свечами «Гексикон» и «Цифран ОД» сроком на 10 дней. 05.03.2009 г. проведено очередное УЗИ: срок беременности 4-5 недель. Контрольного мазка нет. ОРС нет. Несмотря на то, что назначенный врачом Бабуровой Р.В. курс лечения был пройден наполовину, а 05.03.2009 г. после диагноза есть запись: 1. Продолжить лечение от 27.02. 2. Дообследование, в этот же день. 05.03.2009 г. врач Бабурова Р.В. производит пациентке мини-аборт. В карте прерывания беременности №8 нет направления с указанием результатов обследования, нет информированного согласия беременной на вмешательство. После мини-аборта рекомендована явка через 7-10 дней, прием «Цифрана ОД», свечи «Гексикон». Но пациентка обратилась лишь 18.03.2009 г. с жалобами на боли и кровянистые выделения. Осмотрена врачом Бабуровой Р.В. Диагноз: обострение хронического метроэндометрита после аборта. Предложена госпитализация, взят мазок. Подписи больной в отказе от госпитализации нет, в мазке гнойный кольпит. Анализов крови, мочи, ОРС, УЗИ нет. Врач не настояла на госпитализации и не проконтролировала лечение. Таким образом, врачом Бабуровой Р.В. был произведен мини-аборт с нарушением приказов и стандартов ведения (без должного обследования и на фоне непролеченного кольпита, без информированного согласия больной), что повлекло за собой развитие метроэндометрита. 27.02.09г. диагноз: кольпит не мог быть под вопросом, так как 24.02.2009г. был уже получен мазок. Лейкоциты 10 – для беременной это не норма, норма – до 10. Обнаруженные грибы рода «Кандида» требовали лечение. Назначенное лечение адекватно и возможно могло бы вылечить кольпит. 05.03.2009 г. произведен миниаборт, но в амбулаторной карте нет ни слова о производстве аборта. Для того, чтобы назначить аборт должно быть проведено полное обследование. Она считает, что у беременной был кольпит, который врачом не был вылечен до конца, что могло стать одной из причин развития метроэндометрита. Врачом поставлен 18.03.2009 г. диагноз метроэндометрит, при этом не предложено стационарное лечение. Рекомендованное доктором лечение считает неадекватным, антибиотик назначен таблетированный, через день больная поступила в стационар. Истица получила недостаточный объем лечения, назначались препараты одного ряда с теми, которые больная уже получала, это и привело к осложнениям. В МУЗ «ГБСМП им. В.И. Ленина г.Шахты», пациентка Рягузова А.Н. поступила 20.03.2009 г. в гинекологическое отделение в состоянии средней тяжести, с температурой 38, с жалобами на боли внизу живота и гнойные выделения из половых путей. УЗИ от 20.03.2009 г.: метроэндометрит, пиометра. В отделении назначано: однократно внутривенно реамберин 400 мл., «Медоцеф» 7 дней, «Метрогил» внутривенно, неорганизованно орошение полости матки охлажденными стерильными растворами. Необоснованно получала «Окситоцин». При поступлении не выставлен диагноз: эрозия шейки матки, кольпит. Несмотря на то, что в каждом дневнике есть указания на гнойные выделения, свечи «Клион-Д» назначены только на 4 сутки. В мазке при поступлении гнойный кольпит, при выписке-флора кокковая. В посеве выделений - Staph aureus, enterococcus faecalis - в динамике не откорректированы антибиотики, не включены в терапию фторхинолоны и иммуномодуляторы, эубиотики. Выписана с нарастанием лейкоцитоза (с 7.5 до 8.2) и выраженным снижением количества лимфоцитов (с 35 до 17), что говорит о снижении иммунитета. Несмотря на то, что документально больная выписана из стационара с улучшением, отсутствием жалоб, нормальной температурой, нормальным УЗИ, считает, что выбор ошибочной тактики лечения, повлек ухудшение состояния и необходимость повторной госпитализации. Рягузова А.Н. выписана из МУЗ ГБСМП им. В.И. Ленина г.Шахты 30.04.2009г. с нормальным УЗИ, а 04.04.2009г. УЗИ показывает обширные образования, которые не могли образоваться за 4 дня. Их нельзя было не выявить при осмотре. Опрошенная в качестве свидетеля Бабурова Р.В. пояснила, что работает врачом акушером-гинекологом в МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Шахты. 24.02.2009г. к ней обратилась Рягузова А.Н. с просьбой произвести прерывание беременности, на руках у нее было УЗИ, на котором беременности не было видно. Для прерывания беременности должно быть четкое УЗИ. С ней была проведена беседа о вреде прерывания беременности, предложено было оставить ребенка, но она сказала, что не может. При первичном осмотре был взят мазок, даны направления на анализы, назначено профилактическое лечение возможных последствий аборта. Мазок получен хороший, лейкоцитов 9-12, поэтому мазок был расценен как 1 степени чистоты, что касается грибов «Кандида», то допускается количество грибов до 40 %. 27.02.2009г. был поставлен диагноз: беременность, кольпит под вопросом. 05.03.2009г. ею был произведен миниаборт, при этом никаких особенностей при проведение этого миниаборта не было. Все прошло хорошо и было рекомендовано продолжить ранее назначенное лечение. Направление на аборт ею не писалось, так как они находятся в стенах одного учреждения. В амбулаторную карту они также не заносят запись о том, что произведен аборт, так как есть карта прерывания беременности, есть операционный журнал. В карте прерывания беременности она все указывает, и постоянно дописывает в картах внизу назначения. После проведения аборта, она назначила ей следующий прием через 7 дней 05.03.2009г. она продолжила лечение, так как перед абортом она истицу просто подготавливала, а не потому что был кольпит. Мазки 24.02.2009г. были хорошие, 05.03.2009г. она повторно мазки не брала, так как мазки годны 2 недели. На анализ на сифилис было выдано направление истице, она сказала 05.03.2009 г., что забыла результат, очень просила прервать беременность, обещала принести результат. Информированное согласие не отбирала, так как было дано устное согласие. Миниаборт она сделала по просьбе истицы. Она ей говорила о вреде аборта, о последствиях воспалительного характера, все ей разъяснила устно. 18.03.2009г. Рягузова А.Н. пришла с жалобами на боли внизу живота, от предложенного стационарного лечения отказалась, расписку об этом она с нее не взяла. Были выданы направления на анализы и на амбулаторное лечение. Лечение было расписано и ей было предложено явиться через 2 дня, однако истица на прием не явилась. Опрошенная в качестве свидетеля Нилова М.К. пояснила суду, что она работает заведующей гинекологическим отделением в МУЗ «Городская больница» г. Шахты. Рягузова А.Н. поступила в гинекологическое отделение МУЗ «Городская больница» г. Шахты 07.04.2009 г. на стационарное лечение. После осмотра ей был поставлен диагноз: воспалительные опухоли. В день поступления она осмотрела Рягузову А.Н. и обнаружила образования без четких контуров, резко болезненные при пальпации, отправила на УЗИ, сделали капельницу, назначила антибиотики, рассчитывая, что обойдемся без операционного вмешательства. На 2 день, даже такое сильное лечение не дало улучшений, поэтому с ее согласия была проведена операция. Опрошенная в качестве свидетеля Аржановская Е.В., пояснила суду, что работает врачом акушером-гинекологом в МУЗ «Городская БСМП им. В.И. Ленина» г. Шахты. В марте 2009 г. к ним в отделение поступила Рягузова А.Н., она являлась ее лечащим врачом. С 20.03.2009 г. по 30.03.2009г. Рягузова А.Н. находилась на лечении с диагнозом: обострение хронического метроэндометрита после аборта. Из анамнеза было видно, что был произведен аборт на 4-5 неделе беременности. 20.03.2009г. Рягузова А.Н. обратилась к ним с направлением врача Безверхой Л.Г. и была госпитализирована. Ею Рягузова А.Н. была осмотрена 22.03.2009г. 23.03.2009г. было откорректировано все лечение на основании полученных анализов, на основании полученного мазка было назначено лечение свечами «Клион Д», назначен «Метрогил». Рягузова А.Н. была обследована и у нее пролечен метроэндометрит. После антибиотиков задерживать ее долго в стационаре не могли, по динамике УЗИ она уходила от них оздоровленная. Все назначения были слделаны правильно и полно. В остром периоде орошение стерильными растворами не показано, так как есть угроза заброса гнойного содержимого матки в брюшную полость, в результате такой манипуляции. |
Похожие:
 |
Решение текстовых задач (в соответствии с алгоритмом, приведенным выше) Познавательные (постановка и решение проблемы) ) универсальные учебные действия |
|
Решение 28. 03. 2014 №1445-60/5 Данное решение не оспорено; Финансовое управление города Пензы, как орган, исполняющий бюджет, к участию в судебных заседаниях не... |
 |
Решение иных вопросов в области ветеринарии, за исключением вопросов,... Вопросы в области ветеринарии, решение которых отнесено к полномочиям Тюменской области |
|
Решение именем Российской Федерации Инструкции, утвержденной приказом Генеральной прокуратуры России от дата №45 решение административного ответчика от дата |
|
Решение №69 от 25. 11. 2015 «Об установлении налога на имущество физических лиц» Решение №73 от 25. 11. 2015 «Об утверждении Положения о Почетной грамоте Восточной городской Думы» |
|
Решение О внесении изменений в решение Рыбно-Ватажской сельской Думы от 20. 12. 2013 №6/1 «О бюджете муниципального образования Рыбно-Ватажское... |
|
Решение по делу №21-06/81-13Ж 24 мая 2013 г г. Петропавловск-Камчатский Решение и предписание в отношении заказчика Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Камчатском... |
|
Решение по определению единой теплоснабжающей организации 63 Решение... Показатели перспективного спроса на тепловую энергию (мощность) и теплоноситель 8 |
|
Решение именем Российской Федерации Верхотурский районный суд Свердловской области — 07. 04. 2011г решение по заявлению Гашева Ю. А. о признании действий сотрудников... |
|
Решение 12. 02. 2015 О внесении изменений и дополнений в решение Совета депутатов от 23. 12. 2014 №92 «О бюджете муниципального образования «Лобановское... |
|
Решение Ао «Росжелдорпроект» К. ой Е. А. на постановление Главного государственного инспектора труда Государственной инспекции труда в г.... |
|
Решение Резолютивная часть решения оглашена сторонам по делу на заседании Комиссии 24 февраля 2014 года. В полном объеме решение изготовлено... |
|
Решение от 11. 01. 2013 года Данное решение. 12. О выполнении решений собраний (сходов) граждан глава администрации муниципального образования, органы территориального... |
|
Решение №163 от 27. 03. 2012 г. «О внесении изменений в решение Совета... Решение №163 от 27. 03. 2012 г. «О внесении изменений в решение Совета депутатов городского поселения «Рабочий поселок Чегдомын»... |
|
Решение иных вопросов в области ветеринарии, за исключением вопросов,... Характеристика объекта, воздействие на который предполагается в рамках государственной программы Тюменской области |
|
Решение «25» декабря «О внесении изменений в решение Совета депутатов г п. Туманный от 12. 07. 2013г. №321 «Об утверждении Генерального плана и Правил... |