Учебно-методическое пособие предмет: терапия тема: «Бронхиальная астма» Для преподавателей терапии, для студентов в качестве дополнительного материала, для слушателей курсов постдипломного обучения

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Предмет: ТЕРАПИЯ Тема: «Бронхиальная астма» Для преподавателей терапии, для студентов в качестве дополнительного материала, для слушателей курсов постдипломного обучения Подготовила: преподаватель отделения постдипломного обучения Калужского базового медицинского колледжа Ефрешина И.П. 2016 год Л И Т Е Р А Т У Р А: Терапевтический справочник Вашингтонского университета под редакцией М.Вудли, 1955 год. А.Г. Чучалин «Бронхиальная астма». Русский медицинский журнал, 1995 год. Обзор Доклада о Соглашении в отношении диагностики и лечения астмы (апрель 1992 год). Руководство для врачей скорой помощи п/ред. В.А. Михайловича, Лен., Мед., 1989 год. С.А. Сумин «Неотложные состояния», Москва, 1997 год. В.Г. Алексеев «Бронхиальная астма», Москва, 2000 год. Журнал «Неотложная терапия», Методические рекомендации, утвержденные комитетом здравоохранения правительства г.Москва в 2000 г., разработчики: ММА им. Сеченова РГМУ. Бронхиальная астма – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки, в том числе: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция при бронхиальной астме обратима или хотя бы частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Выделяют 4 формы обструкции дыхательных путей: 1) спазм гладких мышц бронхов (остро возникает и может быть быстро купирована), 2) подострая форма обструкции, связана с отеком слизистой дыхательных путей, 3) хроническая форма обструкции, связана со скоплением вязкого бронхиального секрета, обтурирующего мелкие бронхи, 4) склеротические изменения стенки бронхов (является необратимым механизмом бронхиальной обструкции, развивается при длительном и тяжелом течении бронхиальной астмы). В настоящее время больные бронхиальной астмой составляют значительную часть пациентов. По данным эпидемиологических исследований последних лет от 4 до 8% населения (10-15% детей и около 5% взрослых) страдают бронхиальной астмой. Группой экспертов под эгидой ВОЗ и национального института здоровья (США) разработано соглашение по астме, опубликованное в 1995 году. Наиболее важными его пунктами являются: определение болезни, критерии степени тяжести клинических проявлений, современные программы лечения. Этиология бронхиальной астмы: 1. Наследственная предрасположенность. 2. Аллергены (атопические ): домашняя пыль шерсть и перхоть животных пыльца растений «тараканий» аллерген лекарственные средства пищевые продукты и др. Этиология. Факторы риска: 1) предрасполагающие (наследственная предрасположенность к аллергии), 2) причинные факторы (аллергены), 3) усугубляющие факторы (курение, загрязнение воздуха, РВИ), 4) факторы, вызывающие обострение – триггеры: - аллерген - физическая нагрузка - резкий запах - холодный воздух - изменение погоды - стресс Типичные симптомы БА: затрудненное дыхание, одышка, удушье. Клиническая картина: больные жалуются на периодически возникающий дыхательный дискомфорт; непродуктивный надсадный кашель; свистящее дыхание, особенно в ночные и предутренние часы; в более тяжелых случаях экспираторная одышка и приступы удушья, астматический статус. При легкой форме бронхиальной астмы между приступами отсутствуют клинические проявления заболевания, при тяжелой и длительной астме – между приступами отмечаются признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящее дыхание, снижение пиковой скорости выдоха (ПС выдоха) и признаки осложнений бронхиальной астмы: эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца. Астма может быть классифицировна по этиологии, степени тяжести, клиническим формам и др. Формы бронхиальной астмы: 1. Преимущественно аллергическая бронхиальная астма Варианты: аллергический бронхит + атопическая астма аллергический ринит + атопическая астма экзогенная аллергическая астма сенная лихорадка + астма 2. Неаллергическая астма Варианты: идиосинкразическая эндогенная астма Степени тяжести бронхиальной астмы: 1. Легкое, эпизодическое течение: кратковременное проявление симптомов астмы реже 1 раза в неделю (не приступы удушья, а дыхательный дискомфорт); сухой кашель, купирующийся самостоятельно или ß 2-агонистами; ночные приступы кашля реже 2-х раз в месяц; симптомы бронхиальной астмы между приступами отсутствуют; ПС выдоха или объем форсированного выхода за 1 секунду (ОФВ1) в норме; 2. Легкое, персистирующее течение: симптомы астмы 1-2 раза в неделю; ночные приступы 1-2 раза в месяц; ПС выдоха > 80%; суточные колебания ПС выхода 20-30%; ПО выдоха нормализуется после ингаляции бронходилататоров; 3. Средняя степень: приступы экспираторного удушья более 2-х раз в неделю; обострения ночной астмы более 2-х раз в месяц; необходимость ежедневно использовать ß 2-агонисты; ПС выдоха 60-80% от нормы; суточные колебания ПС выдоха > 30%; 4. Тяжелая степень: частые обострения с продолжительными приступами астмы; практически ежедневные проявления симптомов ночной астмы; физическая активность пациентов снижена; ПС выдоха < 60%; суточный разброс ПС выдоха > 30% даже после ингаляции бронходилататоров ПС выдоха ниже нормы. Диагностика бронхиальной астмы: Клиническая диагностика бронхиальной астмы дополняется: Мониторингом бронхиальной проходимости (в течение суток определяют ПС выдоха несколько раз, минимально в 8 и 20 часов).Для бронхиальной астмы характерно снижение ПС выдоха, особенно в утренние часы и суточные колебания ПС выдоха 20 и более %. Функциональные пробы: тест на обратимость бронхиальной обструкции (с бронхолитиком) 10 мин. ПС выдоха ПС выдоха увеличивается на 15% и более. 2 вдоха беротека провокационный тест на выявление гиперреактивности бронхов (проводится только в ремиссию) 10 мин. ПС выдоха ПС выдоха снижается на 20% и более. ацетилхолин 3. Общий анализ крови; 4. Общий анализ мокроты; 5. Биохимический анализ крови; 6. Иммуноферментный анализ; 7. Рентгенограмма; 8. ЭКГ; 9. Кожные пробы с аллергенами (проводит аллерголог!); 10. Бронхоскопия с биопсией или смывом со слизистой бронхов: трудна диагностика бронхиальной астмы в пожилом возрасте, необходимо дифференцировать с синдромом бронхиальной обструкции при бронхитах, ОРВИ и др., при обструктивном бронхите не бывает суточных колебаний ПС выдоха на 20 и более %, нет выраженного эффекта после применения ß 2-агонистов. За 12 часов до исследования утренней ПС выдоха необходимо прекратить прием бронхо-расширяющих препаратов, а затем, в течение дня – на фоне лечения. Клинически диагноз бронхиальной астмы может быть поставлен при приступе бронхиальной астмы, это свидетельство по меньшей мере средней тяжести течения заболевания и считается поздней диагностикой данного заболевания, задерживающей современное применение лечебно-профилактических мероприятий. Клиническая картина приступа бронхиальной астмы. Приступ удушья экспираторного типа: иногда за несколько минут или часов до приступа отмечаются чихание, зуд кожи, приступообразный кашель, одышка. Это период предвестников приступа. Непосредственно приступ удушья проявляется ощущением нехватки воздуха, сдавливания в груди, выдох значительно затруднен (от длиннее вдоха в 2-4 раза, сопровождается свистящими хрипами, слышными на расстоянии от больного). Вынужденное положение (сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на колени или на край стола, кровати, ловя ртом воздух). Крылья носа раздуваются при вдохе, грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура (мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки). Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. На высоте приступа появляется кашель с очень трудно отделяемой, вязкой, густой мокротой (стекловидная). Над легкими коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена. При аускультации: ослабленное везикулярное дыхание, в фазу вдоха и особенно выдоха сухие свистящие хрипы. Пульс учащен, сердечные тоны приглушены. Длительность приступа может быть различна: от нескольких минут до часов. После отхождения мокроты дыхание постепенно становится легче, у некоторых больных на протяжении нескольких часов или даже суток после приступа сохраняется затрудненный выдох, сухие хрипы в небольшом количестве, слабость. Неотложная помощь. Успокоить больного, горячее щелочное питье, доступ свежего воздуха или ингаляции увлажненного кислорода, освободить грудную клетку и живот от стесняющей одежды, вибрационный массаж грудной клетки, дыхательные упражнения. Легкий приступ бронхиальной астмы купируется без инъекций: ингаляция беротека, сальбутамола, атровента и др. Приступ средней тяжести купируется инъекциями: эуфиллин 2,4% - 10 мл (на физиологическом растворе или алупент (астмопент) 0,05% 0,5-1 мл в/м или в/в на физиологическом растворе. При тяжелом приступе или при неэффективности эуфиллина: преднизолон 60-90 мг. Или гидрокортизон 100-250 мг внутривенно, медленно на физиологическом растворе. Бромгексин 2 таблетки 8т мг. Или 4 мл 0,2% раствора в/м или в/в. Основные направления лечения бронхиальной астмы. Обучение пациентов с целью их участия в лечении. Устранение аллергенов. Создание планов лечения каждого больного. Своевременное лечение, особенно направленное на предупреждение приступов. Контроль состояния больного (не только медицинскими работниками, но и самоконтроль с помощью пикфлоуметра). Эффективно купировать возникающие приступы. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы: Противовоспалительная терапия: интал (хромогликат натрия), назначается в виде ингаляций, его профилактическое назначение тормозит аллергические реакции, побочные действия практически не известны, в единичных случаях отмечается кашель, применяют длительно, через спинхаллер или турбохаллер, максимальная доза до 6 капсул в сутки. тайлед – действие в 4-10 раз сильнее интала,существенных побочных эффектов не отмечается, применяется на начальных этапах лечения бронхиальной астмы, имеет хороший эффект в уменьшении воспаления и улучшения бронхиальной проходимости. Доза: 4 мг. х 2 раза в день = 2 дозы х 2 раза – поддерживающая доза, ингаляционно. кортикостероиды – имеют самый выраженный противовоспалительный эффект, можно применять внутрь, в/в и ингаляционно; предпочтение отдается ингаляционному введению, при этом пути введения системные проявления достаточно редки, особенно при применении современных препаратов (например, фликсотид – его биодоступность составляет всего 1%), локальными побочными явлениями являются: кашель, осиплость голоса и кандидоз полости рта. Для уменьшения этих побочных явлений применяют ингаляции с помощью небулайзера и полоскание полости рта после ингаляции. Парентеральное введение кортекостероидов применяется при тяжелой бронхиальной астме, показания для системного применения (таблетки) строго ограничены. Несистемные (ингаляционные) стероиды. название синонимы форма выпуска способ назначения Беклометазон бекатид бекломет беклокорт альдецин 50 мкг аэрозольный ингалятор по 10 мл (обращать внимание! на дозировки 50, 100, 200, 250 мкг в 1 дозе 2-4 ингаляции в сутки. Средняя суточная доза 200-600 мкг, в тяжелых случаях 600-800 мкг, максимально 2 тыс. мкг/сутки. Биодоступность 20% Будесонид пульмикорт бенакорт аэрозоль 50 и 100 мкг/дозе порошок 100, 200, 400 мкг ингаляции 2-3 раза в сутки или вдыхание с помощью тубохаллера; средняя суточная доза 400-800 мкг в сутки (макс. 1600). Биодоступность 10-15% Флунизолид ингакорт аэрозоль 250 мкг/дозе 1-2 ингаляции в сутки. Биодоступность 11-25% Флютикозон фликсотид порошок по 50, 125, 250 мкг Биодоступность меньше 1%! суточная доза в 2-4 приема с 50 по 2 раза до 500 мкг/сутки Бронхолитическая терапия. Бронхолитические средства подходят для купирования приступов астмы и для уменьшения бронхиальной обструкции, связанной с бронхоспазмом. а) симпатомиметики: адреналин и эфедрин в последнее время не применяется, из-за выраженных побочных явлений. У нас в стране широко распространено ингаляционное применение препаратов этой группы, что противоречит Докладу о Соглашении по бронхиальной астме (рекомендации: свести их применение к минимуму, не более 2-3 раз в неделю). Оказывают стимулирующее действие на ß-рецепторы, находящиеся в миокарде; усиливает и учащает сердечные сокращения, большая потребность миокарда в кислороде. Оказывает стимулирующее действие на ß 2-рецепторы, находящиеся в бронхах: быстро и выражено расширяют бронхи, уменьшает отек слизистой бронхов; усиливает движения мерцательного эпителия; при этом, воздействуя на сосуды головного мозга, сердца, скелетных мышц, печени. Противопоказания: с осторожностью назначают при стенокардии, нарушении сердечного ритма, в первые 3 месяца беременности. Для лечения бронхиальной астмы применяются ß 2-симпатомиметики селективного действия: короткого действия (до 6 часов): орципрепалина сульфат (алупент, астмопент) фенотерол (беротек) сальбутамол (вентолин) тербуталин (бриконил), гексопреналин (ипрадол) аэрозоли применяют 1-2 раза в сутки, максимально до 4-х раз по 2 вдоха. продолжительного действия (до 10 часов): кленбутерола гидрохлорид (спиропент) формотерола фумарат (форадил) сальметерол (серевент) 1 инг. = 25 мкг, по 2-4 инг. х 2 раза в день б) теофиллины Механизм действия теофиллина до конца не ясен, может вызывать значительные побочные эффекты, но их можно избежать, соблюдая правильный режим введения и дозировок (эуфиллин 0,15 х 3-4 раза в день). Эуфиллин в инъекциях должен использоваться только для снятия приступа, для более длительного лечения могут применяться пролонгированные формы: теопек 0,3 х 2 р/день теолонг теотард 0,2/0,3/0,5 сарs. ретафил 0,2 и 0,3 таб. в) холинолитики ипратропиум бромид (атровент), применяется ингаляционно (1-4 раза в день) или в таблетках (по 1-1,5 таблетки х 2 раза в день), может использоваться в сочетании с ß – симпатомиметиками, например, ингалятор беродуал (беротек + атровент) – дает быстрый и длительный эффект по улучшению бронхиальной проходимости; - тиотропил бромид (СПИРИВА) – капс. с 18 мкг порошка в комплекте с ингалятором 1 раз/день; Комбинированный препарат СИМБИКОРТ (будесонид + формотерол) – 1 раз/сутки. Другие препараты: кестин – антигистаминный препарат, 1 мг 1-2 р/сутки кетотифен (задитен) – 1 мг в таб. В последнее время, в основном, рассматривается как антигистаминный препарат, поэтому ценность лечения бронхиальной астмы ограничена, кроме того, у антигистаминных средств первого поколения отмечается побочное действие: - сушит слизистую бронхов, - увеличивает вязкость мокроты. Этого эффекта лишены антигистаминные препараты второго поколения: зиртек, астемизол. Муколитики: бромгексин – 30 мг х 3 р/день, амброксол – 8-16 мг х 2-3 раза в день, разжижает мокроту, облегчает ее откашливание, может применяться в таблетках или парентерально (в/м, в/в), ацетилцистин – 200 мкг х 2-3 р/день. Существует 4 ступени лечения бронхиальной астмы, в зависимости от тяжести заболевания: 1 ступень: лекарственное лечение пожизненное, может быть прерывистым ингаляции ß2-агонистов короткого действия или сальбутамол в таб. 4 мг, 8 мг по 1 таб. х 3-4 раза в день; противовоспалительная терапия (интал, тайлед на 3-4 недели, во время обострения). 2 ступень: ежедневная терапия ß2-агонисты – не более 4-х раз в сутки, желательно уменьшать суточные дозы, противовоспалительная терапия, эуфиллин продолжительного действия. 3 ступень: дополнительно ко 2-ой ступени лечения: ингаляции кортикостероидов, ß2-агонисты длительного действия: - сальмотерол (порошки по 50 мкг х 2 раза в день) - спиропен по 1 таблетке х 2 раза в день 4 ступень: ингаляции ß2-агонистов короткого действия или сальбутамол в таб. – 4 мг, 8мг по 1 таб. х 3-4 раза в день, кортекостероиды в ингаляциях в максимальных дозах, если нет эффекта per os, эуфиллин продленного действия, ß2-агонисты длительного действия. Лечение обострения БА на догоспитальном этапе Диагноз Медикаментозная терапия Результат у взрослых у детей БА, легкий приступ Вентолин 2,5 мг (1 небула) или сальгим 2,5 мг (1/2 флакона) через небулайзер в течение 5-10 мин., или беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин. Оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. Вентолин 1,25-2,5 мг (1/2-1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин. или сальгим 1,25-2,5 мг (1/4-1/2 фл.) или беродуал 0,5мл – 10 капель (детям до 6 лет) и 1 мл – 20 капель (детям старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин. Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. купирование приступа БА, средне-тяжелое обострение Вентолин 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или сальгим 2,5-5,0 мг (1/2-1 фл.) через небулайзер в течение 5-10 мин. или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин.; и преднизолон перорально 20-30 мг, в/в 60-90 мг или метилпреднизолон в/в 40-80 мг; или пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин. Оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. Вентолин 2,5 (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин. или сальгим (1/2 фл.) или беродуал 0,5 мл (10 капель) у детей до 6 лет и 1 мл (20 кап.) у детей старше 6 лет через небулайзер в течение 5-10 мин.; и преднизолон перорально 20-30 мг, в/в 1 мг/кг или пульмикорт (1/2-1 небула 250-500 мгк) через небулайзер в течение 5-10 мин. Оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. 1.Купирование приступа. 2.Госпитализа- ция детей в стационар БА, тяжелое обострение Вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон перорально 30-60 мг, в/в 90-150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.) Вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей – в/в 60-120 мг или перорально 1-2 мг/кг или/и пульмикорт через небулайзер 250-500-1000 мкг в течение 5-10 мин. Госпитализация в стационар БА, астматический статус Вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон в/в 90-150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.). При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ. Вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей – не менее 60-120 мг в/в или перорально 1-2 мг/кг или пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 мин. Интубация трахеи, ИВЛ. Госпитализация в БИТ Примечания: При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл (подкожно), детям 0,01 мл/кг, но не более 0,3 мл. при отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 мин. Признаки, угрожающие жизни: цианоз, «немое» легкое, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ менее 33%. В этом случае требуется: немедленная госпитализация; использование ß2-агонистов в необходимой дозе и частоте; преднизолон внутрь; оксигенотерапия. Астматический статус Причины: Массивный контакт с аллергеном. Синдром отмены системных глюкокортикостероидов. Злоупотребление симпатомиметиками. Бронхолегочная инфекция. Нервно-психический стресс. Лекарственная аллергия. Выделяют два основных вида астматического статуса: медленно развивающийся (часы, 3-4 дня) – метаболический; моментальный (анафилактический). Признаки: Быстрое нарастание бронхиальной обструкции. Отсутствие эффекта от симпатомиметиков. нарастание ДН. Неэффективный кашель (без мокроты). Стадии: Приступ бронхиальной астмы с полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков. Нарастающая ДН, появление зон «немого легкого». Гиперкапническая кома. Клиника: 1 стадия вынужденное положение; сухой мучительный кашель, иногда с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты, боли в грудной клетке; кожа влажная, акроцианоз; экспираторная одышка до 40 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры; сухие свистящие хрипы, свист на расстоянии, тахикардия до 100-110 в минуту, АД в норме или повышено; цианоз и бледность, набухание шейных вен; дыхание ослабленное, сухие хрипы; нарушение функции нервной системы: раздражительность, возбуждение, страх несоответсвие дистанционных и аускультативных хрипов. К лечению АС: - вдыхание воздушно-парвой смеси - О2 по 10-15 мин. при содержании О2 на более 30% - появление участков «немого» легкого, показатель для госпитализации в реанимационное отделение. При АС не вводят «лишние» препараты! Противопоказаны: - диуретики, атропин, литацин (увеличивают вязкость мокроты), - витамины, CaCl, ККБ (вызывают аллергическую реакцию) - наркотики, седативные (угнетение дыхательного центра и кашлевого рефлекса). Лечение АС: I стадия: в/в глюкоза под контролем ЦВД гепарин 10-15 тыс ЕД ГКС 90-120 мг сразу, 60-90 мг/2 часа в/в или в/в капельно (до 300-600 мг/сут) 10,0 эуфиллина в/в, затем в/в капельно до 60 мл/сут. 150-200 мл 4% соды бромгексин в/в Сестринский уход при бронхиальной астме Двигательная активность в соответствии с тяжестью БА на данный период. Физическая нагрузка усиливает одышку, гипоксию. Свежий воздух в палате, исключить аллергены, раздражающие бронхи воздействия (табачный дым, дез. средства, резкие запахи и др.). Одежда, не стесняющая движений грудной клетки, диафрагмы. Возвышенное положение в постели; во время приступа – упор на руки, дыхание с ПДКВ по 15-20 минут каждый час. Питание с исключением аллергенов (коровье молоко, яйца, шоколад, цитрусовые и др.). Контроль состояния пациента: ЧДД, цвет кожи – цианоз, отхождение и характер мокроты. Оксигенотерапия. Медикаментозное лечение (выполнять назначения врача). Обучение и контроль за правильным использованием ингаляторов, пикфлоуметра. Образование больного: опасность передозировки лекарственных ингаляторов; правильность их использования; возможные побочные действия – их профилактика, использование приспособлений: небулайзеров, спинхаллеров, турбохаллеров и др.; правила приема гормональной терапии и т.д. Проведение мероприятий, направленных на отхождение мокроты и ее разжижение: массаж грудной клетки, вибрационный, вдыхание паровоздушной смеси, ингаляции бронхолитиков, теплое щелочное питье, отхаркивающие травы (если нет аллергии!) позиционный дренаж (особенно при сочетании с хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью). 11. При выделении мокроты – плевательницы. 12. Риск возникновения осложнений: астматического статуса, спонтанного пневмоторакса.

Похожие:

	Учебно-методическое пособие для студентов 1, 2 курса очной формы... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов-очников (1-2 курсов) учебных заведений (факультетов) неязыковых специальностей...		Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, слушателей факультета последипломного образования,...
	Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки и отработки мануальных навыков сестринской практики в условиях...		Методическое пособие для слушателей курсов профессиональной переподготовки... Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
	Учебно-методическое пособие для выполнения самостоятельной работы... Печатается по решению редакционно-издательского совета фгбоу впо «Приамурский государственный университет имени Шолом-Алейхема»		Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2007 Автор: Черемисов... Учебно-методическое пособие предназначено для подготовки руководящего состава, специалистов гочс и пб, руководителей служб, аварийно-спасательных...
	Учебно-методическое пособие по самостоятельной работе и выполнению... Учебно-методическое пособие предназначено для обучающихся 2-го курса магистерской программы по направлению подготовки 38. 04. 04...		Организация и технология документационного обеспечения управления учебно-методическое пособие ...
	Методическая разработка предназначена для преподавателей для подготовки... Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме «Бронхиальная астма» в соответствии с рабочей...		Учебно-методическое пособие для студентов заочного отделения Рекомендуется учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия...
	Самостоятельная работа студентов с учебно-методической Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 1 курса заочного обучения вгифк. Заочная система обучения предусматривает,...		Учебно-методическое пособие организация инженерной защиты населения Учебно-методическое пособие разработано применительно к Программе обучения слушателей на курсах гражданской защиты Копейского городского...
	Учебно-методическое пособие по самостоятельной работе и выполнению... Учебно-методическое пособие предназначено для обучающихся 2-го курса магистерской программы по направлению подготовки 09. 04. 03...		«Методические рекомендации по выполнению бакалаврской работы 040200.... Учебно-методическое пособие предназначены для студентов-социологов, для преподавателей университета, назначенных научными руководителями...
	Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2014 Авторы: Морозов... Учебно-методическое пособие предназначено для повышения квалификации преподавательского состава умц по го чс и пб санкт-Петербурга...		Учебно-методическое пособие для студентов Вакцинопрофилактика инфекционных болезней учебно-методическое пособие для студентов. Екатеринбург: Изд. Угма, 35с