Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях
|
Скачать 1.5 Mb.
|
|
ФГБУ «НИИ ПИТАНИЯ» РАМН На правах рукописи Хомичук Анастасия Леонтьевна ОПТИМИЗАЦИЯ ДИЕТОТЕРАПИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПИЩЕВОДЕ И ЖЕЛУДКЕ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Специальность 14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н. Шарафетдинов Х.Х. д.м.н., профессор Возный Э.К. Москва – 2013 Оглавление
Список основных определений, обозначений и сокращений БЭН - белково-энергетическая недостаточность ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ДК - дыхытельный коэффициент ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖМ - жировая масса ИМТ - индекс массы тела ЛМФ - липид-мобилизующий фактор МСМ - масса скелетной мускулатуры МТ - масса тела НП - нутритивная поддержка ОБ - окружность бедер ОВО - общая вода организма ОТ - окружность талии ПМФ - протеин-мобилизующий фактор ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты ПП - парентеральное питание ПС - пищевой статус СПП - специализированный пищевой продукт ТМТ - тощая масса тела ЭП - энтеральное питание ЭЦ - энергетическая ценность Введение Актуальность темы Злокачественные новообразования являются важной медико-социальной проблемой современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от онкологических заболеваний умирает более 7,5 млн. человек, что составляет 13% умерших от всех причин, при этом от рака желудка ежегодно погибает около 740000 человек [154]. В 2009 г. ВОЗ была принята резолюция, призывающая все страны к проведению срочных противораковых мероприятий, разработке глобальной стратегии по совершенствованию профилактики и терапии онкозаболеваний [36]. Хорошо известно, что развитие опухолевого процесса сопровождается нарушением пищевого статуса (ПС) [58]. Исследования, проведенные группой ECOG в 2003 г., включавшее 3047 онкологических больных, установили, что частота белково-энергетической недостаточности (БЭН) при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта колеблется от 70 до 83% [65]. Среди пациентов с раком желудка данная патология развивается, по данным разных авторов, в диапазоне от 60% [142] до 75-80% больных [24]. Увеличение потребления пищи у таких пациентов эффективно не только в отношении физиологического статуса, но и в психологическом плане [145]. Ввиду того, что зачастую невозможно улучшить состояние здоровья и социально-экономические аспекты жизни пациента, качество его жизни можно существенно скорректировать изменением ПС [101, 146]. Нутритивная поддержка (НП) у таких пациентов чрезвычайно важна и направлена как на снижение недостаточности питания, так и на восстановление уровня белка, углеводов и жиров, а также водно-электролитного баланса [97]. Различные нарушения пищевого статуса являются частыми спутниками пациентов с раком желудка/пищевода, что требует особого внимания со стороны лечащего врача. Проблемы, связанные с питанием, снижают качество жизни и ухудшают прогноз у таких больных. Обеспечение адекватного потребления энергии и пищевых веществ является базовым принципом любой нутритивной поддержки. Индивидуальная нутритивная терапия является важнейшей частью реабилитации пациентов с раком желудка/пищевода. Данный, так называемый персонализированный, подход сфокусирован на питании пациента. Описанный вид терапии позволяет надеяться на улучшение качества жизни, и даже, на увеличение выживаемости онкологических больных [124]. Помимо непосредственного влияния опухоли на пищевой статус пациента, дополнительная нутритивная поддержка необходима пациентам, которые перенесли операцию по поводу удаления опухолевого образования пищевода/желудка. Недостаточность питания является распространенной проблемой для хирургических пациентов и связана с высоким уровнем осложнений и смертности [134]. При этом тяжелые нарушения, связанные с питанием, возникают у 30% больных, подвергшихся гастрэктомии (полной или частичной), у 1-2% из них наблюдаются тяжелые проявления недостаточности питания [66]. В последнее десятилетие изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты лечения и качество жизни пациентов. При этом немаловажная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает в себя различные методы обеспечения жизнедеятельности организма онкологического больного в период лечения, а также в процессе реабилитации после проведенной лучевой или химио- терапии [35]. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках тем №088 «Оценка эффективности методов нутриционной поддержки и инновационной терапии при онкологических заболеваниях» и №123 «Разработка системы нутритивной поддержки при различных заболеваниях у детей и взрослых». Цель исследования: Оптимизация и персонализация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях на основе оценки нарушений пищевого статуса пациентов с использованием современных методов нутриметаболомики. Задачи исследования:
Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных, оперированных по поводу рака желудка, с использованием современных методов нутриметаболомики (оценки фактического питания пациента, определения состава тела, исследования метаболограммы пациента, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса). Впервые разработаны принципы персонализированной коррекции нарушений пищевого статуса пациентов с гастрэктомией в различные сроки после оперативного вмешательства. Проведена оценка эффективности персонализированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным химическим составом, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства ω-3, у пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода. В результате проведенных исследований получены данные, отражающие эффективность нутритивной поддержки пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Практическая значимость Предложен персонализированный подход к диетотерапии и реабилитации больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях, включающий в себя эффективные методы НП с использованием СПП для диетического (лечебного и профилактического) питания, рекомендации по изменению образа жизни. Разработанные алгоритмы НП и персонализация диетотерапии приводят к повышению эффективности комплексного лечения и реабилитации больных после хирургического лечения рака желудка и пищевода. Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИ питания» РАМН, ГБУЗ «Городская клиническая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы». Утверждены методические рекомендации «Персонализированная диетотерапия после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях». -М., 2013. Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье» (М., 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2012). Глава 1. Обзор литературы. 1.1. Эпидемиология рака желудка/пищевода. Рак желудка по распространенности занимает четвертое место среди злокачественных опухолей в мире, хотя частота возникновения данной патологии с годами снижается [127]. Рак желудка составляет 8,6% всех выявляемых в мире опухолей, в абсолютных цифрах — это 940000 человек [6, 78]. В западноевропейских странах заболеваемость раком желудка составляет 20 случаев на 100 тыс. населения, в Японии у мужчин - 77,9 . Только в США показатели заболеваемости являются относительно невысокими – 8,0 на 100 тысяч населения [6, 145]. В географическом плане наиболее часто рак желудка встречается в странах Юго-Восточной Азии (в частности, в Китае и Японии), странах Восточной Европы, Южной Америке (Эквадоре, Колумбии, Чили). Связано это с некоторыми особенностями питания населения, химическим составом воды и почвы. Например, повышение содержания нитратов в воде и продуктах питания ведет к резкому повышению частоты рака желудка. В частности это было продемонстрировано в исследованиях, проведенных в Ворксоне (Англия) и Налино (Колумбия), где высокая заболеваемость раком желудка коррелировала с высоким содержанием нитратов в воде (90 мг/л и 39 мг/л). Высокая заболеваемость отмечается также в Корее, Коста-Рике и на Филиппинах, России и некоторых странах СНГ. Странами с низкой заболеваемостью, кроме США, являются Австралия и Новая Зеландия. В США ежегодно регистрируется 24 тысячи новых больных (для сравнения в России – более 40 тысяч) [37, 86]. Данный вид опухоли ассоциирован с высоким уровнем смертности и занимает 2 место по числу смертей от онкологических заболеваний после рака легких [154]. Высокая выживаемость среди пациентов с раком желудка наблюдается только в Японии, где массовый скрининг по поводу данной патологии проводится с 1960 года. В Европе и США прогноз у больных раком желудка остается неблагоприятным ввиду несвоевременного диагностирования процесса на поздних стадиях. Рак желудка больше распространен среди мужчин в развитых странах. Так, в Швеции в 2008 году новые случаи диагностирования рака желудка были зафиксированы у 1,7% мужчин и 1,3% женщин [120]. Тенденцию к снижению заболеваемости данной патологией можно объяснить изменениями в привычках питания, улучшением условий хранения и обработки продуктов, а также снижение распространенности Helicobacter [121]. Как и большинство заболеваний, рак желудка чаще встречается у пожилых пациентов. Так, например, в Швеции 80% новых случаев диагностирования рака желудка зафиксировано у пациентов старше 60 лет [119]. Единственным методом лечения данной патологии является хирургическое вмешательство, что ведет к возникновению множества нежелательных последствий. Прогноз у таких пациентов неблагоприятный, пятилетняя выживаемость после тотальной гастрэктомии на Западе составляет 17,8-28% [78], а в некоторых странах достигает 50% [121]. Считается, что она зависит от стадии, на которой была диагностирована опухоль и от возраста пациента. Многие пациенты подвержены потере массы тела еще до операции [95, 105], а также в первые месяцы после операции, при этом зачастую вес не восстанавливается даже в течение последующих нескольких лет [101] и некоторые пациенты не могут вернуться к своему нормальному весу, который был у них до болезни [96]. Причинами для развития синдрома недостаточности питания являются: недостаточное потребление пищи вследствие плохого аппетита, симптомы, возникающие после приема пищи и мальабсорбция [69]. Рак пищевода занимает восьмое место по распространенности среди опухолевых заболеваний и шестое, по некоторым данным седьмое [157], по уровню смертности вследствие онкологического процесса [127]. Рак пищевода в большей степени распространен среди мужчин, чем среди женщин [120]. Основными факторами риска его развития в Европе и Северной Америке являются табакокурение и употребление алкоголя. В настоящее время в западных странах наблюдается тенденция к увеличению случаев обнаружения аденокарциномы пищевода. Наиболее вероятным объяснением служит учащение эпизодов диагностирования пищевода Барретта, как следствие гастроэзофагального рефлюкса, который сопутствует ожирению [127]. Заболеваемость раком пищевода составляет 30-800 случаев на 100 000 человек в некоторых областях северного Ирана, южной России и северного Китая [157]. В США в 2008, Американское Онкологическое Общество выявило 16 470 новых случаев (12 970 мужчин и 3500 женщин) рака пищевода [149]. В Швеции только 25% пациентов оперируется по поводу рака пищевода, при этом их пятилетняя выживаемость составляет около 31% [132]. Анализ смертности в России показал, что в возрастной группе 40 лет и старше у мужчин рак желудка занимает 2 место, а в возрастной группе 15-39 лет на 4 месте. У женщин с увеличением возраста рак желудка перемещался с 5-го рангового места (в возрастной группе 15-39 лет) на 3-е (в возрастной группе 40-69 лет), а затем на 2-е (в возрастной группе 70 лет и старше). Максимальные показатели смертности населения от рака желудка в России превышают минимальные в 3-7 раз [7]. В РФ в 2008 г. впервые в жизни был установлен диагноз рак желудка у 37,8 тыс. больных, из них 26 тыс. умерли от этого заболевания в течение года. Всего же в 2008 г. на учете в специализированных учреждениях состояло более 132 тыс. больных раком желудка [36]. |
Похожие:
 |
Стандарт паллиативной медицинской помощи детям при онкологических... Стандарт паллиативной медицинской помощи детям при онкологических заболеваниях с персистирующим болевым синдромом (амбулаторно) |
 |
Научная деятельность кафедры На кафедре проводятся научные исследования... Коррекция гомеостаза при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств |
|
Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия в оценке... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Презентация: «Способы приспособления предметов быта с целью расширения... Разбор конкретных ситуаций, с пользованием деловых и ролевых игр. Составление памяток для родственников по уходу за больными, проведение... |
|
«Сахарный диабет первого типа» Мдк 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях, по теме Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения,... |
|
Роль микроэкологии, иммунной и антиоксидантной систем в развитии... Работа выполнена в гбоу впо «Московский Государственный медико-стоматологический университет им А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения... |
|
Особенности хирургических вмешательств на жкт ящериц. Васильев Д. Б. Московский зоопарк В качестве базового пособия по топографической анатомии зеленых игуан можно использовать атлас по лабораторной анатомии Олдхэма и... |
|
Инструкция по составленив государственных статистических отчетов... Настоящая инструкция обязательна для онкологических диспансеров и институтов, имеющих диспансерное отделение, больниц и поликлиник,... |
|
Сестринский процесс при заболеваниях Леонтьева Т. Г. Сестринский процесс при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей: Учебно-методическое пособие. – Архангельск;... |
|
«волгоградский медицинский клинический центр федерального медико-биологического агентства» Порядка дачи информированного добровольного согласия на все виды медицинских вмешательств и отказа от медицинских вмешательств |
|
1. 4 Сестринский уход при бронхитах Мдк. 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринская помощь при различных заболеваниях и состояниях |
|
«Лекарственное обеспечение онкологических больных в современных экономических условиях» Чтобы обсудить вопросы лекарственного обеспечения онкологических больных в современных экономических условиях. Модератором заседания... |
|
Учебное пособие школа здоровья для пациентов пм 02. Участие в лечебно-диагностическом... Мдк 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья) |
|
Учебное пособие для самостоятельной работы студентов «Синдром крупа... «Синдром крупа у детей при различных инфекционных заболеваниях». для специальности 32. 02. 01 «Лечебное дело» |
|
Как готовят к прививке старших дошкольников с хроническими заболеваниями? До и после прививки могут быть назначены противоаллергические препараты, препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии. Они благотворно... |
|
Кафедра системного программирования Система анализа реконструктивных... Система анализа реконструктивных хирургических операций при помощи Microsoft Kinect |