Состав
Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования
Быкова Е.В. - заместитель министра здравоохранения Республики Хакасия, председатель Комиссии.
Вендерлых Т.С. - советник отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения, заместитель председателя Комиссии, секретарь Комиссии.
Члены Комиссии:
Камаева Т.А. - главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Минздрава Хакасии.
Куприянова Л.А. - главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава Хакасии.
Сизых Н.В. - заведующая женской консультацией № 1 ГБУЗ РХ «Республиканский клинический родильный дом».
Дорошенко О.В. - заведующая женской консультацией № 2 ГБУЗ РХ «Республиканский клинический родильный дом».
Приложение 3
к приказу Минздрава Хакасии
от _____________ № _______
Положение
о Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий
за счет средств обязательного медицинского страхования
1. Настоящее положение регламентирует деятельность Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС (далее - Комиссия). Комиссия осуществляет свою деятельность на базе Министерства здравоохранения Республики Хакасия.
2. Комиссия создается в целях контроля и упорядочения направления пациенток на лечение бесплодия с применением ВРТ, а также для решения сложных, конфликтных случаев, возникающих при направлении на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС.
3. В своей работе Комиссия руководствуется нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Хакасия, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.
4. Состав Комиссии утверждается приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия. Другие специалисты могут привлекаться к работе в Комиссии по мере необходимости.
5. Порядок работы Комиссии:
5.1. Заседание Комиссии проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц. Заседание Комиссии ведет председатель (в его отсутствие - заместитель).
5.2. Решение Комиссии считается правомочным, если на заседании присутствует не менее 2/3 её состава.
5.3. Комиссия рассматривает медицинскую документацию, заключения врачей, при необходимости - организует консилиум и принимает окончательное решение о возможности направления пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ.
5.4. Секретарь Комиссии:
- информирует пациентов о решении Комиссии в порядке, указанном в их заявлении, выдает направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, фиксирует отказы от применения ВРТ;
- ведет лист ожидания пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС по установленной форме, представляет сведения о пациентах, включенных и исключенных из листа ожидания, в ГКУЗ РХ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр».
5.5. Решение Комиссии оформляется протоколом установленной формы (приложение 6). Протоколы хранятся у секретаря Комиссии в течение 3 лет.
6. Пациенту по его заявлению выдается выписка из протокола заседания Комиссии.
Приложение 4
к приказу Минздрава Хакасии
от _____________ № _______
Форма выписки из медицинской карты амбулаторного больного
при направлении граждан на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
Наименование учреждения здравоохранения
Адрес учреждения
тел./факс:
e-mail:
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место жительства и регистрации:
Место работы:
Тел:
Паспорт: серия № , кем и когда выдан, код подразделения
Страховой полис:
СНИЛС:
Диагноз (подробный по МКБ):
Основной:
Сопутствующий диагноз
Жалобы:
Индекс массы тела
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузий:
Наследственный анамнез:
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менструальная функция:
Половая функция:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: А -, Р -, В -, попытки ЭКО.
Год
|
Беременность
|
Особенности течения
|
|
|
|
|
|
|
Гинекологические заболевания:
Гистеросальпингография
Год
|
Операция, показания
|
Объем операции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные обследования
1.Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата
Инфекции
|
Ig M
|
IgG, единицы измерения
|
ВПГ 1 и 2 типа
|
|
|
ЦМВ
|
|
|
токсоплазма
|
|
|
Хламидиоз
|
|
|
Краснуха
|
|
|
ВИЧ
|
|
|
HbsAg
|
|
|
ВГС
|
|
|
Сифилис
|
|
|
2. Группа крови резус фактор, дата
3. Клинический анализ крови, дата
Показатель
|
значение
|
норма, единицы измерения
|
Гемоглобин
|
|
|
Эритроциты
|
|
|
Тромбоциты
|
|
|
СОЭ
|
|
|
гематокрит
|
|
|
Лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Общий анализ мочи, дата
5. Биохимический анализ крови, дата
Показатель
|
значение
|
норма, единицы измерения
|
глюкоза
|
|
|
общий белок
|
|
|
общий билирубин
|
|
|
АСТ
|
|
|
АЛТ
|
|
|
креатинин
|
|
|
мочевина
|
|
|
холестерин
|
|
|
6. Коагулограмма, дата
Показатель
|
значение
|
норма, единицы измерения
|
МНО
|
|
|
АЧТВ
|
|
|
протромбин
|
|
|
РФМК
|
|
|
Фибриноген
|
|
|
Д-димер
|
|
|
Тромбиновое время
|
|
|
ПТИ
|
|
|
Антитромбин 3
|
|
|
7. Гормональное обследование, день цикла, дата
Гормоны
|
показатели
|
норма, единицы измерения
|
ФСГ
|
|
|
ЛГ
|
|
|
Е 2
|
|
|
пролактин
|
|
|
тестостерон
|
|
|
Т 4
|
|
|
ТТГ
|
|
|
АТ-ТПО
|
|
|
АМГ
|
|
|
8. ПЦР анализ на ЗППП, дата
Инфекция
|
результат
|
Ureaplasma urealyticum
|
|
Chlamydia trachomatis
|
|
Mycoplasma genitalium
|
|
ВПГ
|
|
ЦМВ
|
|
ВПЧ 18 и 16
|
|
9. Мазок на флору, дата
|
U
|
C
|
Лейкоциты
|
|
|
Пл. эпителий
|
|
|
Гонококки
|
|
|
Трихомонады
|
|
|
Флора
|
|
|
10. Кольпоскопия, дата
11. Мазок на онкоцитологию, дата
12. УЗИ органов малого таза: на 5- 7 день цикла, дата
13. ЭКГ, дата
14. ФЛГ, дата
15. Консультация терапевта: дата, диагноз и заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности
16. УЗИ молочных желез: дата.
При наличии патологии необходимо заключение маммолога.
17. Маммография, дата (женщинам старше 35 лет).
18. УЗИ щитовидной железы, дата
19. УЗИ почек, дата
20. УЗИ органов брюшной полости, дата
21. Заключение эндокринолога, дата, заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и назначения гормональных препаратов.
25. Заключение нарколога и психиатра, дата, заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности
Муж: Ф.И.О.
Дата рождения:
Группа крови, дата
1. Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата
Инфекции
|
Ig M
|
IgG, единицы измерения
|
ВИЧ
|
|
|
Syphilis RPR
|
|
|
Гепатит В
|
|
|
Гепатит С
|
|
|
ВПГ 1 и 2 типа (24.12.14)
|
|
|
Хламидиоз
|
|
|
2. ПЦР анализ на ЗППП, дата
|
Инфекция
|
результат
|
|
|
Ureaplasma urealyticum
|
|
|
|
Chlamydia trachomatis
|
|
|
|
Mycoplasma genitalium
|
|
|
|
ЦМВ
|
|
|
|
ВПГ
|
|
|
|
ВПЧ 16 и 18 тип
|
|
|
3. Спермограмма Дата анализа
|
Параметры
|
|
Норма ВОЗ
|
Параметры
|
|
Норма ВОЗ
|
Воздержание
|
|
3-7 дней
|
Кол-во сперматозоидов в 1 мл
|
|
> 20 млн./мл
|
Время разжижения
|
|
< 60 мин
|
Кол-во
сперматозоид в эякуляте
|
|
> 40 млн./мл
|
Объем эякулята
|
|
2-4 мл
|
Подвижных
|
|
> 50%
|
Вязкость
|
|
Nдо2см
|
Из них: быстрых прогрессивных «а»
|
|
> 25 %
|
Цвет
|
|
серо-белый
|
средних «в»
|
|
|
РН
|
|
7,2-7,8
|
медленных «с»
|
|
|
Агглютинация
|
|
нет
|
неподвижных
|
|
< 50 %
|
Лейкоциты
|
|
< 1 млн./мл
|
Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а»
|
|
|
Спермоцитограмма
|
Сперматозоиды с нормальной морфологией
|
|
Сперматозоиды с патологической морфологией
|
|
|
1. головки
|
|
сперматиды
|
|
2. шейки
|
|
Особенности:
|
|
3. хвоста
|
|
Заключение:
4. Мазок на флору, дата
5. УЗИ предстательной железы и мошонки, дата
6. Заключение уролога-андролога, дата
Пациентка (ФИО) нуждается в направлении на ВРТ методом ЭКО за счет средств ОМС Республики Хакасия.
Врач _______________________________
Заведующий женской консультацией (Районный акушер-гинеколог)_____________
Печать лечебного учреждения Дата «___»______ 20__ г.
Приложение 5
к приказу Минздрава Хакасии
от _____________ № _______
Форма заявления пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применение вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования
Министру здравоохранения Республики Хакасия ___________________________
___________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. пациентов)
___________________________________
(адрес фактического проживания)
___________________________________
(адрес по месту регистрации)
___________________________________
(контактный телефон)
Заявление
Просим рассмотреть наши документы для внесения в реестр и проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
Дата Подпись
Приложение 6
к приказу Минздрава Хакасии
от _____________ № _______
|
