Документ предоставлен КонсультантПлюс
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 16 декабря 2016 г. N 3319
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях организации работы по направлению граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования на территории Новосибирской области, по оказанию медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ), во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", Постановления Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 N 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий" приказываю:
1. Утвердить:
Порядок организации оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, с использованием методов ВРТ на территории Новосибирской области (далее - Граждане);
Форму направления Граждан на консультативный прием в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Клинический центр охраны здоровья семьи и репродукции" (далее - ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР");
Форму выписки из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - амбулаторная карта);
Форму заявления о постановке в реестр ожидания Граждан (далее - Реестр);
Форму Реестра;
Состав комиссии по отбору и направлению Граждан в медицинские организации для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ (далее - Комиссия);
Положение о Комиссии;
Форму протокола заседания Комиссии;
Форму направления Граждан для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ;
Форму отчета медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО за счет средств ОМС;
Форму отчета ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" о результатах оказания медицинской помощи с применением ВРТ;
Форму отчета медицинской организации, где пациентка была родоразрешена после проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
2. Главным врачам медицинских организаций Новосибирской области, имеющих в структуре женскую консультацию, обеспечить:
1) Работу по выявлению и учету Граждан с бесплодием (формирование диспансерной группы).
2) Проведение обследования Граждан в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".
3) Направление Граждан в ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" на прием специалиста отделения репродуктивного здоровья для постановки в Реестр Граждан.
4) Направление Граждан, включенных в Реестр, в ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" для проведения гистероскопии.
5) Проведение с Гражданами информационно-разъяснительной работы о порядке оказания медицинской помощи с использованием ВРТ, в том числе путем размещения информации на информационных стендах и официальном сайте медицинской организации.
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: приложение N 12 в данном документе отсутствует.
3. Главным врачам медицинских организаций Новосибирской области, имеющих подразделение родовспоможения, обеспечить ежеквартальное предоставление информации в ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" в соответствии с приложением N 12 к настоящему приказу.
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: приложение N 10 в данном документе отсутствует.
4. Руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с использованием ВРТ в системе обязательного медицинского страхования, ежеквартально, до второго числа месяца, следующего за отчетным, обеспечить предоставление отчета медицинской организации о результатах оказания медицинской помощи с использованием ВРТ Гражданам в соответствии с приложением N 10 к настоящему приказу в ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР".
5. Главному врачу ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" Чернякиной О.Ф.: организовать работу в возглавляемой медицинской организации в соответствии с утвержденным Порядком и Положением о Комиссии в пределах компетенции.
6. Начальнику отдела развития информационных технологий министерства здравоохранения Новосибирской области Ларину С.А. обеспечить техническое сопровождение ведения Реестра.
7. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 29.10.2014 N 3502 "Об организации оказания медицинской помощи жителям Новосибирской области при лечении бесплодия с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета Новосибирской области".
8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения Новосибирской области Лиханова А.В., Пьянову Н.В.
Министр
О.И.ИВАНИНСКИЙ
Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.12.2016 N 3319
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Настоящий Порядок регулирует вопросы организации медицинской помощи Гражданам с использованием методов ВРТ.
Выявление Граждан с бесплодием осуществляется в медицинских организациях Новосибирской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
При установлении диагноза "бесплодие", в том числе фактора бесплодия, а также определении необходимости проведения лечения бесплодия с использованием ВРТ врачом акушером-гинекологом направляющего медицинского учреждения по месту наблюдения Гражданина оформляется выписка из амбулаторной карты Гражданина и направление в ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР", выполняющее роль координирующего медицинского учреждения.
Прием документов в ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" осуществляют врачи-специалисты отделения репродуктивного здоровья.
Запись на прием осуществляется посредством медицинской информационной системы (далее - МИС) либо посредством записи через регистратуру ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" по адресу: г. Новосибирск, ул. Киевская, 14, ежедневно, с 08.00 до 19.00, лично или по телефонам: 341-96-14, 341-90-28.
При приеме в ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" Гражданин представляет следующие документы:
- направление врача акушера-гинеколога на консультацию в ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР";
- выписку из амбулаторной карты Гражданина (два экземпляра);
- копию документа, удостоверяющего личность пациента и регистрацию по месту жительства;
- копию документа, удостоверяющего личность партнера и регистрацию по месту жительства;
- копию полиса обязательного медицинского страхования Гражданина;
- копию страхового свидетельства (СНИЛС).
Задачами специалистов ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР" являются:
- специализированный прием врачей акушера-гинеколога и андролога отделения репродуктивного здоровья;
- консультации смежных специалистов по показаниям (терапевт, уролог, психолог, эндокринолог, сексопатолог, физиотерапевт);
- проведение врачебного консилиума в сложных клинических ситуациях;
- рекомендации по дополнительному обследованию супружеской пары на базе направившего медицинского учреждения (по показаниям);
- рекомендации по проведению индивидуальной прегравидарной подготовки супружеской пары перед оказанием медицинской помощи с применением ВРТ;
- формирование полного пакета документов для вынесения случая на рассмотрение Комиссии;
- при условии подготовки документов Гражданина и подтверждения диагноза бесплодия специалист отделения репродуктивного здоровья осуществляет передачу индивидуального пакета документов Граждан секретарю Комиссии для включения Гражданина в Реестр;
- проведение гистероскопии пациентам, стоящим в Реестре и нуждающимся в данном обследовании.
В процессе постановки в Реестр Граждане получают индивидуальный шифр (идентификационный номер), который соответствует их порядковому номеру в Реестре.
Секретарь Комиссии:
1) ежеквартально до десятого числа месяца, следующего за отчетным, размещает на сайте министерства здравоохранения Новосибирской области (http://www.zdrav.nso.ru) индивидуальные шифры пациенток;
2) оповещает по телефону Граждан Реестра, которым планируется оказание медицинской помощи с применением ВРТ в порядке очередности, за 3 месяца до процедуры.
Главный врач ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР":
1) ежеквартально, до десятого числа месяца, следующего за отчетным, представляет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - Фонд) информацию о Гражданах, которым показана медицинская помощь с использованием ВРТ, включенных в Реестр;
2) ежеквартально, до десятого числа месяца, следующего за отчетным, представляет в министерство здравоохранения Новосибирской области отчет о результатах оказания медицинской помощи Гражданам с использованием ВРТ в соответствии с прилагаемой формой к настоящему приказу.
Пациенты, не явившиеся на прием в указанные сроки и не известившие о причине неявки, исключаются из Реестра через 6 месяцев после оповещения.
Пациенты, которые отказываются от проведения ЭКО по телефону и не явившиеся для документального оформления отказа к секретарю Комиссии, исключаются из Реестра через 6 месяцев после оповещения.
Комиссия рассматривает представленные секретарем Комиссии документы Граждан, стоящих в Реестре, перед направлением последних на услугу и принимает одно из следующих решений:
- выдать направление Гражданке на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ;
- направить Гражданина на проведение дополнительного медицинского обследования;
- отсрочить процедуру по желанию пациентки в связи обстоятельствами семейного характера;
- отказать Гражданину в организации медицинской помощи при бесплодии с использованием ВРТ.
Основанием для отказа в организации медицинской помощи с использованием ВРТ является:
- отсутствие показаний для проведения лечения бесплодия с использованием ВРТ;
- наличие противопоказаний к проведению лечения бесплодия с использованием ВРТ.
Решение Комиссии вносится в протокол заседания.
Пациенты направляются для проведения процедуры ЭКО в медицинские организации, которые входят в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области, оказывающих медицинскую помощь с применением ВРТ.
Направление Граждан на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ действительно в течение шестидесяти календарных дней с даты выдачи.
По истечении шестидесяти календарных дней с момента выдачи направления на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ медицинская организация информирует Комиссию о случаях неприбытия Гражданина на проведение ВРТ.
Пациентки, не явившиеся на процедуру ЭКО в указанный срок и не известившие секретаря Комиссии о причинах неявки в течение трех месяцев с момента выдачи направления, удаляются из Реестра.
Гражданин, прибывший на лечение в медицинскую организацию, представляет следующие документы:
- направление Гражданина на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ, выданное Комиссией;
- результаты обследования, проведенного в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования ВРТ, противопоказаниях и ограничениях к их применению";
- документ, удостоверяющий личность и регистрацию по месту жительства;
- документ, удостоверяющий личность партнера и регистрацию по месту жительства;
- СНИЛС;
- полис обязательного медицинского страхования Гражданина.
Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:
а) стимуляция суперовуляции;
б) пункция фолликулов яичника для получения яйцеклеток;
в) инсеминация ооцитов;
г) культивирование эмбрионов;
д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.
В условиях развития синдрома гиперстимуляции яичников процедура ВРТ может быть прервана на любом этапе, при этом предусматривается бесплатная криоконсервация ооцитов/эмбрионов и их хранение в течение 30 - 90 календарных дней с момента прерывания процедуры ВРТ. Перенос криоконсервированных ооцитов/эмбрионов осуществляется через 30 - 90 дней, в зависимости от клинической ситуации.
Обязательным условием для оказания медицинской помощи с применением ВРТ является наличие информированного добровольного согласия на использование ВРТ, оформленного по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, не предусмотренных стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденным приказом Минздрава России от 30.10.2012 N 556н (использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатное материнство, криоконсервация и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, предимплантационная диагностика), производится дополнительно за счет личных средств Граждан и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
При обращении пациентов в медицинскую организацию и включении в цикл ЭКО, медицинская организация направляет сведения согласно форме отчета к настоящему приказу в Комиссию, на основании которого пациенты исключаются из Реестра, с указанием информации о факте направления на лечение. Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО, должны быть направлены по почте и в электронном виде в срок не более двух рабочих дней с момента окончания программы ЭКО.
В целях оценки эффективности лечения бесплодия с применением ВРТ, проведенного за счет средств обязательного медицинского страхования, ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) в сроке 8 недель беременности проводится на базе ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР", после чего беременная направляется на диспансерное наблюдение по беременности по месту жительства.
Направление на УЗИ выдает врач акушер-гинеколог отделения репродуктивного здоровья, к которому можно записаться через регистратуру ГБУЗ НСО "КЦОЗСиР". Копии УЗИ-протоколов передаются секретарю Комиссии для ведения отчетности.
При отсутствии беременности после проведения ВРТ Гражданин имеет право повторно включаться в Реестр при условии соблюдения очередности.
В течение одного календарного года пациентка вправе получить не более двух процедур ЭКО за счет средств Фонда.
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.12.2016 N 3319
Форма направления Граждан на консультативный прием
в государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Новосибирской области "Клинический центр
охраны здоровья семьи и репродукции"
Дата "____" ________________ 20___ г.
Наименование медицинской организации, из которой направлен пациент:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество женщины _________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Адрес регистрации ______________________________________________________
4. Страховое свидетельство ________________________________________________
5. Страховой полис ________________________________________________________
6. Номер телефона _________________________________________________________
7. Фамилия, имя, отчество партнера ________________________________________
9. Диагноз: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________ _____________________
Ф.И.О. (подпись) врача/заведующего отделением М.П.
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.12.2016 N 3319
Форма выписки из медицинской карты пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Наименование медицинской организации: _____________________________________
Адрес медицинской организации: ____________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Паспорт: серия _______________________ N __________________________________
Адрес (с почтовым индексом) _______________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Полис ОМС _________________________________________________________________
Адрес эл. почты ___________________________________________________________
Диагноз: (подробный по МКБ) __________________________ Шифр МКБ ___________
Жалобы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Индекс массы тела: ________________________________________________________
Аллергологический анамнез: ________________________________________________
Гемотрансфузии: ___________________________________________________________
Наследственный анамнез: ___________________________________________________
Lues, туберкулез, гепатиты ________________________________________________
Перенесенные заболевания: _________________________________________________
Гинекологические заболевания: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Менструальная функция: ____________________________________________________
Половая функция: __________________________________________________________
При использовании контрацепции, указать вид: ______________________________
Репродуктивная функция: аборты - _______, роды - ________, самопроизвольное
прерывание беременности - _________________________________________________
Год
|
Беременность
|
Особенности течения
|
Перенесенные операции: ____________________________________________________
Год
|
Операция, показания
|
Объем операции
|
Гистеросальпингография (дата, протокол операции):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные обследования
1.
Инфекция
|
Дата анализа/результат
|
ВИЧ-1; ВИЧ-2 а/т M, G
|
|
Сифилис
|
|
Гепатит B а/т M, G
|
|
Гепатит C а/т M, G
|
|
2. Группа крови, резус-фактор, дата анализа: ______________________________
3. Клинический анализ крови, дата анализа: ________________________________
Показатель
|
Значение
|
Гемоглобин
|
|
Эритроциты
|
|
Цветной показатель
|
|
Гематокрит
|
|
Ретикулоциты
|
|
Тромбоциты
|
|
СОЭ
|
|
Лейкоциты
|
|
- базофилы
|
|
- эозинофилы
|
|
- миелоциты
|
|
- метамиелоциты
|
|
- палочкоядерные
|
|
- сегментоядерные
|
|
- лимфоциты
|
|
- моноциты
|
|
4. Общий анализ мочи, дата анализа:
5. Биохимический анализ крови, дата анализа:
Показатель
|
Значение
|
Норма, единицы измерения
|
глюкоза
|
|
|
общий белок
|
|
|
общий билирубин
|
|
|
креатинин
|
|
|
холестерин
|
|
|
мочевина
|
|
|
АСТ
|
|
|
АЛТ
|
|
|
Заключение:
При выявлении нарушений показателей коагулограммы показана консультация
гематолога с рекомендациями и заключением о возможности проведения лечения
бесплодия с применением ВРТ.
6. Гормональное обследование, дата анализа:
Гормоны
|
Показатели
|
ФСГ
|
|
ЛГ
|
|
пролактин
|
|
тестостерон
|
|
Т4, Т3
|
|
ТТГ
|
|
АМГ
|
|
Кортизол
|
|
17-гидроксипрогестерон
|
|
Дигидроэпиандростеронасульфат
|
|
Эстрадиол
|
|
7. ПЦР-анализ на ЗППП, дата анализа:
Инфекции
|
Результат
|
Ureaplasmaurealyticum
|
|
Chlamydia trachomatis
|
|
Mycoplasma genitalium
|
|
8. Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата анализа:
Инфекции
|
IgM
|
IgG, единицы измерения
|
ЦМВИ
|
|
|
ВПГ 1 и 2 типа
|
|
|
краснуха
|
|
|
токсоплазмоз
|
|
|
хламидии
|
|
|
9. Мазок на флору, дата анализа:
|
U
|
C
|
Лейкоциты
|
|
|
Пл. эпителий
|
|
|
Гонококки нейс
|
|
|
Трихомонады
|
|
|
Флора
|
|
|
10. Кольпоскопия, дата исследования (результат описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мазок на онкоцитологию, дата анализа (результат описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. УЗИ органов малого таза (на 5 - 7 день менструального цикла), дата
исследования (результат описать): _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. ЭКГ, дата исследования (результат описать):
13. ФЛГ, дата исследования (результат описать):
14. Консультация терапевта, дата осмотра (заключение о состоянии здоровья и
отсутствии противопоказаний для вынашивания беременности): ________________
___________________________________________________________________________
15. УЗИ молочных желез/маммография, дата исследования (результат описать).
При наличии патологии молочных желез - заключение маммолога.
16. УЗИ щитовидной железы, дата исследования (результат описать):
___________________________________________________________________________
17. Консультация эндокринолога (по показаниям), дата консультации
(заключение об отсутствии противопоказания для лечения бесплодия с
применением ВРТ):
___________________________________________________________________________
18. Консультация генетика (по показаниям), дата (результат консультации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. При наличии экстрагенитальной патологии, консультация специалиста по
профилю заболевания и заключение об отсутствии противопоказаний для
вынашивания беременности и назначения гормональных препаратов (с указанием
кода МКБ X): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследование партнера:
1.
Инфекция
|
Дата анализа/результат
|
ВИЧ
|
|
Сифилис
|
|
Гепатит B
|
|
Гепатит C
|
|
2.
Спермограмма, дата анализа
|
Показатели
|
|
Референсные значения (ВОЗ, 2010)
|
Физические свойства эякулята:
Объем, мл
|
|
1,5 (1,4 - 1,7) мл
|
Вязкость
|
|
умеренная
|
Время разжижения, мин.
|
|
<= 60
|
pH
|
|
>= 7,2
|
Потеря эякулята
|
|
|
Спермограмма:
Концентрация сперматозоидов, млн/мл
|
|
15 (12 - 16) млн/мл
|
Общее число сперматозоидов, млн
|
|
39 (33 - 46) млн
|
Прогрессивно подвижные (ПП), млн/мл, %
|
|
|
32 (31 - 34)%
|
Подвижные (ПП + СП), млн/мл, %
|
|
|
40 (38 - 42)%
|
Аномальные, млн/мл, %
|
|
|
|
Прогрессивно подвижные в динамике, млн/мл, %
|
|
|
|
Степень подвижности (GR)
|
|
>= 2
|
Агглютинация
|
|
нет
|
Круглые клетки, млн/мл
|
|
< 5 млн/мл
|
Эритроциты, млн/мл
|
|
нет
|
Лейкоциты, млн/мл <**>
|
|
< 1 млн/мл
|
Живые сперматозоиды, % <***>
|
|
58 (55 - 63)%
|
Оценка строгой морфологии сперматозоидов:
Нормальная форма сперматозоидов, %
|
|
4 (3,0 - 4,0)%
|
Атипичная форма сперматозоидов, %, в т.ч. дефекты:
|
|
|
головки, % <****>
|
|
|
шейки, % <****>
|
|
|
хвоста, % <****>
|
|
|
Дефекты акросомы, % <****>
|
|
|
Булавочные формы, %
|
|
<= 20%
|
Цитоплазматические капли
|
|
1
|
Индекс тератозооспермии - ИТЗ
|
|
<= 1,6
|
Индекс дефектности сперматозоидов - ИДС
|
|
<= 1,6
|
MAR-тест:
Доля сперматозоидов с антиспермальными антителами, %
|
|
< 10% (норма) <*>
10 - 39% (пограничные значения)
> 40% (иммунологическое бесплодие)
|
НВА-тест (анализ на связывание сперматозоидов
с гиалуроновой кислотой):
Доля зрелых сперматозоидов с нормальной физиологической функцией, %
|
|
> 60 - 80% <*>
|
Анализ фрагментации ДНК сперматозоидов:
Индекс фрагментации ДНК сперматозоидов, %
|
|
< 15% (норма) <*>
15 - 30% (пограничные значения)
> 30% (критическое значение)
|
Примечание:
___________________________________________________________________________
Заключение:
___________________________________________________________________________
3. ПЦР-анализ на ЗППП, дата анализа:
Инфекции
|
Результат
|
Ureaplasmaurealyticum
|
|
Chlamydia trachomatis
|
|
Mycoplasma genitalium
|
|
ВПЧ 16 и 18 типа
|
|
4. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа:
Инфекции
|
IgM
|
IgG, единицы измерения
|
хламидии
|
|
|
5. Мазок на флору из уретры: ______________________________________________
Лечащий врач (Ф.И.О., подпись) ____________________________________________
Заведующий отделением (Ф.И.О., подпись) ___________________________________
Заведующий женской консультацией (Ф.И.О., подпись) ________________________
Главный врач (Ф.И.О., подпись) ____________________________________________
Заключение ВК N _____________________ дата ________________________________
Пациент (Ф.И.О.) нуждается в направлении на лечение бесплодия с применением
ВРТ
Члены ВК __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печать медицинской организации
Дата "____" ________________ 20___ г.
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.12.2016 N 3319
Форма заявления о постановке в реестр ожидания Граждан
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные заявителя)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(контактный телефон)
Заявление
Прошу поставить меня в реестр ожидания граждан, которым показана
медицинская помощь с использованием ВРТ в рамках Территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
в Новосибирской области.
Прилагаемые документы:
┌─┐
└─┘ копия документа, удостоверяющего личность и регистрацию по месту
жительства;
┌─┐
└─┘ копия документа, удостоверяющего личность партнера;
┌─┐
└─┘ два экземпляра выписки из амбулаторной карты гражданина;
┌─┐
└─┘ два экземпляра копии полиса обязательного медицинского страхования
гражданина;
┌─┐
└─┘ результаты анализов обследования гражданина перед проведением
лечения с использованием ВРТ.
Дата заполнения: _________________.
Подпись заявителя: _______________.
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.12.2016 N 3319
Форма Реестра
Номер очереди
|
Шифр пациента
|
Пациент (Ф.И.О.)
|
Контакт пациента (телефон)
|
Дата рождения
|
Место проживания
|
Диагноз
|
Дата направления МО
|
Направившее ЛПУ
|
Дата включения в Реестр
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.12.2016 N 3319
СОСТАВ
|
