Методические разработки
для самостоятельной работы аспиранта по дисциплине «Акушерство и гинекология»
Модуль № 1. Физиологическое акушерство.
Тема: Фетоплацентарный комплекс (ФПК): формирование и морфология плаценты, кровообращение в различных структурах ФПК, эндокринная, иммунная, обменная функция плаценты. Методология изучения ФПК.
Перечень рассматриваемых вопросов:
Морфология фетоплацентарного комплекса
Формирование ФПК
Функция ФПК
Физикальные, инструментальные и лабораорные исследования в оценке состояния ФПК
Подходы к коррекции состояния ФПК
Методология изучения ФПК
Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:
1. Функциональная система материнского организма
- для плода это внешняя среда, обеспечивающая нормальные условия развития.
2. Функциональная система плода
- его деятельность направлена на поддержание гомеостаза.
Взаимосвязь между этими системами осуществляется через плаценту.
Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.
Функции плаценты:
1. Осуществление газообмена
2. Метаболическая
3. Трофическая
4. Эндокринная
5. Выделительная
6. Барьерная
Есть два самостоятельных, но тесно связанных круга кровообращения:
1. Маточно-плацентарный
2. Плодово-плацентарный
Обмен веществами между ними происходит через пограничную мембрану – это так называемый плацентарный барьер. Он образован стенкой терминальной ворсины.
Разработка современных методов исследования состояния фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов позволила своевременно диагностировать и лечить основные клинические формы страдания плода - задержку внутриутробного развития (гипотрофию) и/или его хроническую гипоксию.
Пренатальная диагностика указанных состояний:
- эхография (“биофизический профиль” по Manning’у или в модификации Vintzileos’а, фетометрия, исследование плаценты, в частности определение степени зрелости по Grannum’у),
- кардиотокография (системы балльных оценок Фишера, Кребса, Савельевой или компьютерная оценка данных по Демидову, Redman&Dowes)
- допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-плацента-плод”.
- цитология,
- амниоскопия,
- гормональные методы.
Рекомендуемая литература:
1. Акушерство: национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой., Г.Т. Сухих,В.Н. Серова, В.Е.Радзинского, - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с 2.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
3.Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии :практ. руководство / под ред. А. Е. Волкова. - 4-е изд. - Ростов н/Д : Феникс, 2013. - 477 с.
4.Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности : научное издание / С. В. Новикова [и др.]; под ред. В. И. Краснопольского. - М. :Медкнига, 2008. - 298 с.
5. Неотложная помощь в акушерстве : руководство для врачей / Э. К. Айламазян [и др.]. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2015. – 384с.
6. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4 е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1024 с.
Тема: Физиологические изменения в организме беременной женщины. Методология изучения вопроса
Перечень рассматриваемых вопросов:
Изменения, происходящие в:
- нервной системе
-эндокринной системе
- ССС
-мочевыделительной системе
- функционировании ЖКТ
-иммунной системе
- обмене веществ
- системе дыхания
- кроветворной системе
- системе гемостаза
- костно - мышечной системе
- коже
- молочных железах
- половых органах
Рекомендуемая литература:
1. Акушерство: национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой., Г.Т. Сухих,В.Н. Серова, В.Е.Радзинского, - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с 2.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
3.Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии :практ. руководство / под ред. А. Е. Волкова. - 4-е изд. - Ростов н/Д : Феникс, 2013. - 477 с.
4.Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности : научное издание / С. В. Новикова [и др.]; под ред. В. И. Краснопольского. - М. :Медкнига, 2008. - 298 с.
5. Неотложная помощь в акушерстве : руководство для врачей / Э. К. Айламазян [и др.]. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2015. – 384с.
6. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4 е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1024 с.
Тема: Биохимические и биофизические механизмы родовой деятельности. Оценка готовности организма к родам. Понятие родового канала. Методология изучения родовой деятельности.
Перечень рассматриваемых вопросов:
Формирования доминанты родов;
Биохимические и биофизические механизмы родовой деятельности.
Оценка готовности организма к родам.
Понятие родового канала.
Ведение нормальных родов (протокол).
Партограмма.
Мониторинг плода.
Физиология последового и послеродового периода.
Методология изучения родовой деятельности.
Родовой акт — это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма.
Регуляция моторной функции матки в организме беременной осуществляется нервными и гуморальными путями. При этом центральной нервной системе принадлежит решающая роль в создании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной рефлекс. Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца и плода и играют большую роль во взаимосвязи функции материнского организма в соответствии с состоянием плода. При изменении информации, идущей от плода, наблюдаются рефлекторные изменения тонуса и моторики матки. Начало родов следует рассматривать как результат постепенной интеграции связи морфологических, гормональных, биохимических и биофизических состояний.
Определенное значение в развитии родовой деятельности придают кортикостероидам.
Причина повышенной концентрации кортикостероидов связана с увеличением их синтеза надпочечниками матери и плода, а также повышенной их продукцией в плаценте.
Полагают, что плод является источником сигнала для начала родов, который заключается во внезапном подъеме уровня кортизола в периферической крови плода Подъем уровня кортизола вызывает увеличение содержания эстрогенов и простагландинов.
Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств, назначаемых с целью досрочного прерывания беременности по медицинским показаниям.
Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при состоянии готовности к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение зрелости шейки матки, окситоциновый тест (ОТ), маммарный тест, электроимпульсный тест, нестрессорный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.
Рекомендуемая литература:
1. Акушерство: национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой., Г.Т. Сухих,В.Н. Серова, В.Е.Радзинского, - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с 2.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
3.Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии :практ. руководство / под ред. А. Е. Волкова. - 4-е изд. - Ростов н/Д : Феникс, 2013. - 477 с.
4.Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности : научное издание / С. В. Новикова [и др.]; под ред. В. И. Краснопольского. - М. :Медкнига, 2008. - 298 с.
5. Неотложная помощь в акушерстве : руководство для врачей / Э. К. Айламазян [и др.]. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2015. – 384с.
6. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4 е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1024 с.
4. Тема: Физиология последового и послеродового периода. Механизмы лактации. Методология изучения последового и послеродового периода.
Перечень рассматриваемых вопросов:
Понятия о физиологическом послеродовом периоде и его продолжительности.
Инволюция матки и характер послеродовыхлохий.
Изменения функции молочных желёз после родов. Состав женского молока. Значение грудного вскармливания для физиологического течения послеродового и неонатального периодов.
Изменения, происходящие в различных органах и системах организма родильницы.
Современные принципы ведения послеродового периода .
Современные перинатальные технологии и принципы ведения периода новорожденности.
Методология изучения последового и послеродового периода
После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 нед и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 сут. Функция молочных желёз в послеродовом периоде достигает расцвета в связи с лактацией.
Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах изза резкого сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно её пальпируется на 1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2–3 сутпуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).
ВДМ, пальпируемая через переднюю брюшную стенку, часто не отражает реальных размеров этого органа. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами.
Темпы инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов.
Реальные размеры матки и скорость её инволюции можно определить при УЗИ.
В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная соединительная ткань и сосуды миометрия.
Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остаётся стерильной.
Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии.
Рекомендуемая литература:
1. Акушерство: национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой., Г.Т. Сухих,В.Н. Серова, В.Е.Радзинского, - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с 2.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
3.Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии :практ. руководство / под ред. А. Е. Волкова. - 4-е изд. - Ростов н/Д : Феникс, 2013. - 477 с.
4.Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности : научное издание / С. В. Новикова [и др.]; под ред. В. И. Краснопольского. - М. :Медкнига, 2008. - 298 с.
5. Неотложная помощь в акушерстве : руководство для врачей / Э. К. Айламазян [и др.]. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2015. – 384с.
6. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4 е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1024 с.
5. Тема: Ведение нормальных родов (протокол). Партограмма. Мониторинг плода. Методология изучения процесса родов.
Перечень рассматриваемых вопросов:
Предвестники родов, оценка степени зрелости шейки матки.
Современные представления о причинах наступления родов.
Изменения матки во время родов, понятие о координированной родовой деятельности
Понятие о биомеханизме родов, механизм родов при переднем, заднем виде затылочного вставления.
Клиническое течение родов в периоде раскрытия шейки матки, фазы раскрытия шейки матки.
Клиническое течение родов в период изгнания.
Определение состояния новорожденного по шкале Апгар
Первый туалет новорожденного.
Клиническое течение родов в последовый период, механизмы отделения плаценты.
Методология изучения процесса родов
Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7–12 (до 18) часов. Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 часа и менее — стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 часов, роды считаются затяжными.
Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по показаниям — при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.
Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в связи с чем целесообразно применение периодической аускультации сердца плода и непрерывное проведение КТГ . Проведение периодической аускультации сердца у плода в первом периоде родов осуществляют каждые 15 мин, а во втором периоде — после каждой потуги. По данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжёлой асфиксии новорождённого и поздних неврологических нарушений
В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.
Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие.
Рекомендуемая литература:
1. Акушерство: национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой., Г.Т. Сухих,В.Н. Серова, В.Е.Радзинского, - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с 2.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
3.Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии :практ. руководство / под ред. А. Е. Волкова. - 4-е изд. - Ростов н/Д : Феникс, 2013. - 477 с.
4.Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности : научное издание / С. В. Новикова [и др.]; под ред. В. И. Краснопольского. - М. :Медкнига, 2008. - 298 с.
5. Неотложная помощь в акушерстве : руководство для врачей / Э. К. Айламазян [и др.]. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2015. – 384с.
6. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4 е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1024 с.
7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия.- М.: Изд-во журн. Status Praesens, 2011.- 688 с.
|
