Выполните задания для самостоятельной работы
|
Задание 4.4. Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте типовую клинико-фармакологическую статью (ТКФС) «Кеторолака трометамин» (раздел «Побочное действие», «Противопоказания», «Взаимодействие») Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru). Пациентка В., 87 лет, поступила в терапевтическое отделение стационара в тяжелом состоянии в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, распросраненным остеохондрозом позвоночника с вторичным коревым синдромом. В анамнезе язвенная болезнь желудка, однако на момент поступления клинической картины обострения не отмечалось. Больной начата комплексная терапия декомпенсации хронической сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, спиронолактон, ацетилсалициловая кислота в кишечнорастворимой форме 100 мг/сутки), в связи с болевым синдромом- внутримышечные инъекции кеторолака трометамина. При обследовании у больной выявлена гипохромная анемия (гемоглобин 80 г/л), ЭГДС, анализ кала на скрытую кровь проведены не были, был присоединен омепразол 20 мг на ночь, применение кеторолака трометамина и ацетилсалициловой кислоты было продолжено. На фоне лечения состояние больной улучшилось: исчезли отеки, уменьшилась одышка, боли в спине перестали беспокоить. Чрез 1 неделю после поступления у больной резко усилилась слабость, выявлена гипотония (АД 70/50 мм.рт.ст.), отмечен дегтеобразный стул. Больная была переведена в реанимационное отделение в связи с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение, на ЭГДС выявлены множественные, кровоточащие язвы и эрозии желудка при этом эндоскопически адекватного гемостаза достичь не удалось, начата трасфузионная и гемостатическая терапия, было принято решение об экстренной операции, однако провести ее хирурги не успевают из-за развившегося геморрагического шока от которого больная скончалась.
Какая наиболее вероятная причина развития желудочно-кишечного кровотечения у больной? Были ли исключены противопоказания к применению трометамина кеторолака и ацетилсалициловой кислоты?
Какие факторы риска развития НПР имелись у больной?
Можно было бы избежать развития желудочно-кишечного кровотечения у больной и каким образом?
|
Как врачу диагностировать НПР? Диагностика НПР может представлять значительные сложности для врача и многие НПР остаются нераспознанными. Трудности диагностики обусловлены следующими факторами:
НПР может быть неожиданной, нехарактерной для применяемого ЛС, такой, что ее трудно связать с приемом относительно безопасного, по мнению врача, ЛС;
НПР может имитировать симптомы, связанными с «естественным» течением и рецидивом заболевания;
НПР может возникать отсрочено после окончания приема ЛС через определенный промежуток времени;
Одновременный прием нескольких ЛС может существенно затруднить диагностику НПР, особенно типа В.
Таким образом, при подозрении на НПР врачу необходимо ответить на вопрос: «Являются ли возникшее нежелательное явление следствием приема ЛС»? В пользу НПР свидетельствуют следующие признаки:
Совпадение НЯ во времени с применением ЛС: НПР развилась после приема ЛС;
Совпадение разившегося НЯ с известными НПР, описанными в инструкции по медицинскому применению ЛС или ТКФС;
Прекращение НЯ или ее «ослабление» после отмены НПР;
Возобновление НЯ при возобновлении приема ЛС.
На основании этих критериев выделяются следующие виды причинно-следственной связи «ЛС-НПР»:
Определенная: имеются все 4 критерия;
Вероятная: имеются 3 из 4 критериев;
Возможная: имеется 2 из 4 критериев;
Сомнительная: имеется 1 из 4 критериев или вообще ни одного.
Таким образом, о НПР можно говорить только в случае когда причинно-следственная связь «ЛС-НПР» определенная или вероятная.
Выполните задания для самостоятельной работы
|
Задание 4.5. Приведите примеры НПР, с разными степенями достоверности причинно-следственной связью «ЛС-НПР». Отметьте в таблице- «+» при наличии характеристики, «-» при отсутствие характеристики, «?»- если нет информации.
Примеры НПР
|
Временная связь: реакция развилась после приема ЛС
|
Реакция не объясняется другими причинами
|
Реакция исчезла или ее интенсивность уменьшилась после отмены ЛС
|
Реакция снова развилась после возобновления приема ЛС
|
Причинно-следственная связь
|
|
|
|
|
|
Определенная
|
|
|
|
|
|
Вероятная
|
|
|
|
|
|
Возможная
|
|
|
|
|
|
Сомнительная
|
|
Для более простого установления причинно-следственной связи между приемом ЛС и развитием нежелательного явления предложено несколько шкал. Чаще других, применяется шкала Наранжо, суть которой заключается в том, что врачу необходимо ответить на определенные вопросы, а затем подсчитать сумму баллов (таблица 4.1).
Таблица 4.1
Шкала Наранжо для оценки причинно-следственной связи
«НПР-лекарство»
|
Вопросы
|
Да
|
Нет
|
Неизвестно
|
1.
|
Были ли ранее достоверные сообщения об этой НПР?
|
+1
|
0
|
0
|
2.
|
НПР возникла после введения (приема) подозреваемого лекарства?
|
+2
|
-1
|
0
|
3.
|
Улучшилось ли состояние больного (проявления НПР) после прекращения приема препарата или после введения специфического антидота?
|
+1
|
0
|
0
|
4.
|
Возобновилась ли НПР после повторного введения препарата?
|
+2
|
-1
|
0
|
5.
|
Есть ли еще причины (кроме лекарства), которые могли
вызвать НПР?
|
-1
|
+2
|
0
|
6.
|
Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические?
|
+1
|
0
|
0
|
7.
|
Была ли НПР более тяжелой после увеличения дозы и менее тяжелой после ее уменьшения?
|
+1
|
0
|
0
|
8.
|
Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при любых прежних его приемах?
|
+1
|
0
|
0
|
9.
|
Была ли НПР подтверждена объективно?
|
+1
|
0
|
0
|
10.
|
Отмечалось ли повторение НПР после назначения плацебо?
|
-1
|
+1
|
0
|
В зависимости от суммы баллов по шкале Наранжо оценивают степень достоверности причинно-следственной связи «ЛС-НПР»:
9 и более баллов- определенная связь
5-8 баллов- вероятная связь
1-4 балла- возможная связь
0 и менее баллов- сомнительная связь
Существуют и другие алгоритмы определения причинно-следственной связи «НПР-ЛС» (Karch F.E., Lasagna L. и др.).
Полезная Интернет-ссылка
|
On-line калькулятор для определения причинно-следственной связи «НПР-ЛС» с помощью шкалы Наранжо:
http://www.roszdravnadzor.ru/tests/1
On-line калькулятор для определения причинно-следственной связи «НПР-ЛС» с помощью метода Karch F.E., Lasagna L.:
http://www.roszdravnadzor.ru/tests/2
Методические рекомендации по определению степени достоверности причинно-следственной связи «НПР-ЛС», утвержденные руководителем Росздравнадзора:
http://www.regmed.ru/Downloads/Examples/FCM/DocsNPR/Opredel_dostovernosti_NPR.pdf
|
Выполните задания для самостоятельной работы
|
Задание 4.6. Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте типовую клинико-фармакологическую статью (ТКФС) «Нифедипин» (раздел «Побочное действие») Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru). Больному 77 лет, с эссенциальной артериальной гипертензией, участковым терапевтом выписан рецепт на пролонгированный препарат нифедипина (Кордфлекс). Пациент спросил врача о безопасности применения данного препарата, в связи с тем, что он ранее принимал короткодействующий препарат нифедипина для купирования гипертонического криза и, со слов больного, через 20 минут после приема этого препарата развилась «аллергия» в виде покраснения лица, ощущения «прилива», сердцебиения, дрожи. Данные явления купировались самостоятельно.
Является ли описанная больным НПР аллергией? К какому типу относится данная НПР?
Какой фактор риска развития НПР имеется у больного?
Определите степень достоверности причинно-следственной связи между приемом нифедипина и развитием описанной НПР, используя шкалу Наранжо.
Какие рекомендации должен дать врач больному?
|
Как врачу проводить профилактику и коррекцию НПР типа А? Применение ЛС в строгом соответствии с инструкцией по медицинскому применению и ТКФС является главным методом профилактики НПР типа А. Кроме того, врачу необходимо оценить риск развития НПР и потенциальную тяжесть НПР, для чего следует провести:
Тщательный сбор фармакологического анамнеза
Оценку наличия факторов риска возникновения НПР
Оценку состояния элиминирующих органов
Оценку фармакологических свойств ЛС: широта терапевтического диапазона, прогнозируемые НПР
Оценку сопутствующей терапии, возможности развития межлекарственного взаимодействия
При необходимости провести фармакогенетическое исследование (см. Модуль 6)
При выявлении факторов риска возникновения НПР типа А возможны следующие действия врача:
Воздержаться от назначения ЛС (например, дигиталисная интоксикация в анамнезе является противопоказанием к назначению дигоксина);
Заменить препарат на более безопасный, для которого известно, что он реже вызывает НПР;
Начать применение ЛС с минимальной дозы;
При наличии почечной недостаточности выбрать препарат с печеночной элиминацией и наоборот (см. Модуль 2 );
Придерживаться программы контроля за безопасностью ЛС (см. ниже);
Осуществлять коррекцию сопутствующей терапии:
-отмена или снижение дозы препаратов, способствующих развитию НПР, т.е. избегать потенциально опасных комбинаций ЛС
-назначение препаратов, уменьшающих тяжесть НПР, т.е. назначение рациональных комбинаций ЛС (см. Модуль 5);
При возникновении НПР типа А врачу необходимо:
оценить тяжесть НПР;
убедиться в том, что пациент принимал именно назначенный препарат в рекомендованной дозе;
серьезные НПР, как правило, требуют отмены препарата, кроме случаев, когда ЛС назначается по жизненным показаниям и не имеет альтернативы;
НПР не относящиеся к серьезным, требуют снижения дозы ЛС или ы некоторых случаях допускается оставить лечение без изменений (например, головная боль при приеме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии не может быть абсолютным показанием для отмены препарата);
назначение ЛС и других лечебных мероприятий для купирования симптомов НПР
Выполните задания для самостоятельной работы
|
Задание 4.7. Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте типовую клинико-фармакологическую статью (ТКФС) «Ванкомицин», раздел «Побочное действие» Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru). В отделение интенсивной терапии поступает пациентка 69 лет с клинической картиной стафилококкового сепсиса. В анамнезе инфаркт миокарда с развитием хронической сердечной недостаточности (II функциональный класс по NYHA), сахарный диабет 2 типа. Состояние при поступлении тяжелое, в биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня креатинина до 150 мкмоль/л. Для лечения сепсиса в качестве «стартовой» эмпирической терапии был назначен ванкомицин в дозе 2г/сут. Сопутствующая терапия: фуросемид 80мг/сут, эналаприл 5 мг/сут, инсулин «Актрапид» 24 ЕД/сут, инфузионная терапия в объеме 3,6л/сут. Через 48 часов у пациентки отмечена нормализация температуры, однако произошло снижение суточного диурез до 600 мл, рост уровня креатинина до 420 мкмоль/л.
Вопросы:
Является ли данная НПР серьезной?
Определите степень достоверности причинно-следственной связи между приемом ванкомицина и развитием описанной НПР, используя шкалу Наранжо.
Какие факторы риска развития НПР имелись у данной пациентки?
Предложите возможные меры профилактики НПР в данном случае.
Предложите мероприятия по коррекции данной НПР
|
|
