УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от «17» 04.2002 г. № 123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской карте стационарного больного № 003/у
Учетная форма № 003-2/у
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»
Ф.И.О. пациента
Отделение
Палата
Клинический диагноз
Начало реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____
Окончание реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент_______________________________________________________
(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра_________________(подпись медсестры)
«____»_______________20__г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)
___________________________(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
___________________(подпись медсестры)
___________________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)____________________________( подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
Наименование
|
№ п/п
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Масса тела
|
1
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Тип кожи
|
2
|
0
|
1
|
1
|
1
|
1
|
2
|
3
|
Пол
|
3
|
1
|
2
|
|
|
|
|
|
Возраст
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
Особые факторы риска
|
5
|
8
|
5
|
5
|
2
|
1
|
|
|
Недержание
|
6
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Подвижность
|
7
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Аппетит
|
8
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Неврологические расстройства
|
9
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
|
10
|
5
|
|
|
Более 2 ч на столе
5
|
|
|
Лекарственная
терапия
|
11
|
4
|
|
|
|
|
|
|
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов ____________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом ____________________________________________
(подпись врача)
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____
Окончание реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____
1. Утром по шкале Ватерлоу _______ баллов
|
2. Изменение положения состояние постели (вписать)
|
8-10 ч положение -
|
10-12 ч положение -
|
12-14 ч положение -
|
14-16 ч положение -
|
16-18 ч положение -
|
18-20 ч положение -
|
20-22 ч положение -
|
22-24 ч положение -
|
0-2 ч положение -
|
2-4 ч положение -
|
4-6 ч положение -
|
6-8 ч положение -
|
3. Клинические процедуры: душ, ванна, обмывание
|
4. Обучение пациента самоуходу (указать результат)
|
5. Обучение родственников самоуходу (указать результат)
|
6. Количество съеденной пищи в процентах: ___завтрак ____обед___ полдник ___ужин
|
7. Количество белка в граммах:
|
Получено жидкости: 9-13 ч _______мл, 13-18 ч _____мл, 18-22 ч________мл
|
Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)
|
10. Проведен массаж около ________участков_________ раз
|
Для поддержания умеренной влажности использовались:
|
Замечания и комментарии:
|
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:
Подпись:
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у лежащего пациента)
Сестринские вмешательства
|
Кратность
|
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу
|
Ежедневно 1 раз
|
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. – положение Фаулера;
10-12 ч. – положение «на левом боку»;
12-14 ч. – положение «на правом боку»;
14-16 ч. – положение Фаулера;
16-18 ч. – положение Симса;
18-20 ч. – положение Фаулера;
20-22 ч. – положение «на правом боку»;
22-24 ч. – положение «на левом боку»;
0-2 ч. – положение Симса;
2-4 ч. – положение «на правом боку»;
4-6 ч. – положение «на левом боку»;
6-8 ч. – положение Симса
|
Ежедневно 12 раз
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно 1 раз
|
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)
|
Ежедневно 12 раз
|
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)
|
По индивидуальной программе
|
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)
|
Ежедневно 4 раза
|
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:
с 900 – 1300 ч. – 700 мл;
с 1300 – 1800 ч. – 500 мл;
с 1800 – 2200 ч. – 300 мл
|
В течение дня
|
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу
|
В течение дня
|
9. При недержании:
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа,
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой
|
В течение дня
|
10. При усилении болей - консультация врача
|
В течение дня
|
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений
|
В течение дня
|
12. Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно 4 раза
|
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их
|
В течение дня
|
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности
|
В течение дня
|
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства
|
Кратность
|
Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу
|
Ежедневно 1 раз
|
Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. – положение «сидя»;
10-12 ч. – положение «на левом боку»;
12-14 ч. – положение «на правом боку»;
14-16 ч. – положение «сидя»;
16-18 ч. – положение Симса;
18-20 ч. – положение «сидя»;
20-22 ч. – положение «на правом боку»;
22-24 ч. – положение «на левом боку»;
0-2 ч. – положение Симса;
2-4 ч. – положение «на правом боку»;
4-6 ч. – положение «на левом боку»;
6-8 ч. – положение Симса;
Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати
|
Ежедневно
12 раз
|
Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно 1 раз
|
Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)
|
Ежедневно 12 раз
|
Обучение родственников пациента, технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)
|
По индивидуальной программе
|
Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания
|
По индивидуальной программе
|
Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств
|
По индивидуальной программе
|
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)
|
Ежедневно 4 раза
|
Обеспечить употребление не менее 1,5 л. жидкости в сутки:
с 900 – 1300 ч. – 700 мл;
с 1300 – 1800 ч. – 500 мл;
с 1800 – 2200 ч. – 300 мл
|
В течение дня
|
Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т. ч. в положении пациента «сидя» (под стопы)
|
В течение дня
|
При недержании:
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа,
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой
|
В течение дня
|
При усилении болей – консультация врача
|
В течение дня
|
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений
|
В течение дня
|
Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно 4 раза
|
9. Приготовление постели тяжелобольному
В стационарных условиях функциональная кровать может устанавливаться в реанимационных отделениях, кабинетах интенсивной терапии, и даже в палатах повышенной комфортности. В ней предусмотрен механизм регулировки положения туловища человека и высоты самого ложа. Многие кровати снабжены механическим приводом для изменения угла наклона спинной и ножной секции. Такие функциональные кровати абсолютно безопасны в эксплуатации, надежны и функциональны, а также весьма удобны для использования, как обслуживающему персоналу, так и самому пациенту. Отличительной особенностью функциональных кроватей является возможность легко проводить антисептическую обработку кровати.
Так как больной находится в кровати длительное время, важно сделать кровать удобной и содержать ее в чистоте. Белье, которым застилают постель, лучше выбрать не новое, а несколько раз простиранное и мягкое. Нежелательно, чтобы на белье были швы, заплатки, пуговицы - это может способствовать появлению пролежней.
Для приготовления кровати для больного необходимо приготовить:
клеенку - резиновую или из другого водонепроницаемого материала, размером 150 х 100 сантиметров; ее кладут поверх простыни, а сверху клеенки - фланелевую пеленку;
постельные принадлежности, включая пододеяльники, наволочки, простыни, пеленки, клеенку (желательно иметь 3-4 комплекта постельного белья для смены, можно использовать одноразовые материалы);
одеяло (желательно легкое), ноги можно дополнительно прикрыть покрывалом;
2 подушки под голову;
маленькую подушечку под шею (подушечку можно заменить валиком).
Если пациент будет находиться в кровати достаточно долго, тем более постоянно, необходимо приготовить толстый мягкий, но упругий матрас. Он должен быть однородным, без бугров и комков. Это позволит снизить риск возникновения у пациента болей в спине, образования пролежней. Также для пациентов, подвижность которых ограничена, необходимо запастись разнообразными валиками и подушечками для подкладывания под разные части тела. Это могут быть обычные подушки, куски обтянутого материей поролона и т. д. В некоторых случаях может понадобиться дополнительное одеяло.
Для тяжелобольных, нуждающихся в приподнятом положении, под головной конец кровати необходимо сделать подставки, если нельзя поднять изголовье. Наматрасник должен быть без бугров и впадин, его следует часто чистить и проветривать, чтобы удалить неприятный запах. Для больных, страдающих недержанием мочи и кала, по всей ширине наматрасника застилают клеенку, хорошо подогнув ее края, что предупреждает загрязнение кровати. На наматрасник стелют простыню, края которой подворачивают под наматрасник, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки.
Подушки следует положить так, чтобы нижняя (без пера) лежала прямо и выдавалась немного из-под верхней. Верхняя подушка (пуховая) должна упираться в стенку кровати. На подушки надевают наволочки, на одеяло - пододеяльник. Одеяло должно быть теплым и легким. Материал, используемый для одеяла, должен хорошо пропускать воздух - лучше всего, если это хлопчатобумажная ткань. В противном случае, пациент будет постоянно потеть, что неблагоприятно отражается на работе сердечно - сосудистой системы, а все испарения, скапливаемые под одеялом - пот, моча - могут способствовать инфицированию в области кожных складок, опрелостей.
Смена белья у тяжелобольного пациента.
При перестилании постели важно соблюдать правила собственной безопасности:
не встряхивайте белье, постельные принадлежности, не взбивайте подушек;
не перегибайтесь при заправке постели, а если есть возможность, подойдите с нужной стороны;
если кровать низкая, присядьте на корточки или встаньте на колени;
вымойте руки перед заправкой постели и после нее;
не прислоняйте к себе белье и постельные принадлежности.
к биологическим выделениям больного следует относиться так, как если бы они были заражены вирусом гепатита или ВИЧ-инфекции;
если белье испачкано кровью или испражнениями, наденьте перчатки;
Подготовка к процедуре:
убедитесь, что больной согласен сменить постельное белье;
если при смене белья Вам нужна помощь, то планируйте это сделать тогда, когда рядом есть помогающий;
продумайте план действий вместе с пациентом, с учетом его возможностей;
приготовьте постельное белье: сложите его в том порядке, в каком будете его брать и расположите на горизонтальной поверхности, например, стола или стула;
приготовьте емкость для сбора грязного белья
Последовательность действий:
сложить одеяло, подушки на стуле рядом с кроватью;
положить чистое белье стопкой в порядке его использования на горизонтальную поверхность, например стол, но не на постель. При этом стопка белья будет иметь следующий вид: простыня - сверху, пододеяльник, наволочки, клеенка, пеленка - снизу;
застелить простыню, хорошо натягивая ее и надежно заправляя под матрас в ножном конце;
вдеть одеяло в пододеяльник и откинуть его на спинку кровати в ножном конце;
надеть наволочки на подушки;
постелить клеенку на пеленку так, чтобы пеленка по ширине была на 2 см уже клеенки с каждого края. Если произойдет мочеиспускание в постели, то моча не перейдет на простыню, а соответственно и на матрас;
покрыть все одеялом;
если необходимо - подготовить валики и дополнительное одеяло.
Смена пододеяльника и наволочки производится обычным порядком, как при любом ином застилании постели.
ТЕХНОЛОГИЯ ВЫПОЛНЕНИЯЫ ПРОСТОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ – ПРИГОТОВЛЕНИЕ И СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ
(Технологии выполнения простых медицинских услуг (Медико-технологические протоколы) 2009г) Код технологии А14.31.005
ТЕХНОЛОГИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ – ПОСОБИЕ ПО СМЕНЕ БЕЛЬЯ И ОДЕЖДЫ
(Технологии выполнения простых медицинских услуг (Медико-технологические протоколы) 2009 г.)
Код технологии А14.31.006
Приложение 1
КОНТРОЛИРУЮЩИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПИСЬМЕННОГО ОПРОСА ПО ТЕМЕ 2.15. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА ПАЦИЕНТА. ТЕХНОЛОГИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ «ГИГИЕНИЧЕСКИЙ УХОД ЗА ПРОМЕЖНОСТЬЮ, СЛИЗИСТЫМИ ОБОЛОЧКАМИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ КАЛА И МОЧИ».
Опишите необходимое оснащение для подмывания женщины.
Опишите необходимое оснащение для подмывания мужчины.
Опишите технику подмывания мужчины.
Опишите технику подмывания женщины.
Приложение 2
ЗАДАНИЯ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ И СИСТЕМАТИЗАЦИИ НОВЫХ ЗНАНИЙ
Дайте определение понятию «опрелости».
Дайте определение понятию «пролежни»
Перечислите места образования опрелостей.
Перечислите места образования пролежней при положении пациента: «лежа на спине», «лежа на животе», «лежа на боку», «сидя».
Приложение 3
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ НОВЫХ ЗНАНИЙ
Перечислите стадии пролежней, дайте подробное описание каждой.
Перечислите факторы риска развития пролежней
Перечислите мероприятия по профилактике пролежней
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
Обуховец, Т.П.Основы сестринского дела [текст]/ Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В.; под ред.к.м.н.Б.В.Кабарухина. – Изд.9-е.- Ростовн/Д: Феникс, 2007. – 509
Википедия [Электронный ресурс]:/ Режим доступа: Пролежень // http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D1%8C
Справочник здоровья [Электронный ресурс]:/ Режим доступа: Пролежни // http://it-apharm.ru/prolezhni.html
MoliCare [Электронный ресурс]:/ Режим доступа: Причины образования пролежней// http://www.molicare.su
MoliCare [Электронный ресурс]:/ Режим доступа: Места локализации пролежней// http://www.molicare.su
MoliCare [Электронный ресурс]:/ Режим доступа: Оцените риск возникновения пролежней// http://www.molicare.su
MoliCare [Электронный ресурс]:/ Режим доступа: Противопролежневые мероприятия // http://www.molicare.su
|
