Клинические рекомендации

Мобилизация

Противопоказания к началу мобилизации

• 
  Нестабильный клинический статус пациента – отклонение от диапазона допустимого значений (таблица 3) неврологического и (или) соматического статуса позже, чем за 6 часов до начала вертикализации
  
• 
  Острый инфаркт миокарда
  
• 
  Субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме
  
• 
  Шок
  
• 
  Агональное состояние (смерть мозга)
  
• 
  Тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра)
  
• 
  Нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей
  
• 
  Отказ пациента
  

• 
  Невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации (таблица 3)
  
• 
  Отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии,
  
• 
  Неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к Вертикализации
  
• 
  Высокий риск патологического перелома костей (например, тяжёлый остеопороз)
  

• 
  
  
• 
  Ранняя мобилизация – ключевой момент терапии любого неотложного состояния. Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие гипостатической пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу и ТГВ;
  
• 
  Позиционирование используется для повышения гравитационной стимуляции и связана с перераспределением жидкости при подъеме головного конца. Сестринский персонал выполняет позиционирование, пассивный движение и перемещения пациента (уровень С
  
• 
  Активная или пассивная мобилизация, а также мышечная тренировка должна быть начата так рано (уровень С) как только это позволит клиническое состояние и расширяться постепенно от «велосипеда» и присаживания на край кровати до перемещения по палате при помощи ходунков;
  
• 
  Позиционирование, пассивная мобилизация, растягивание мышц используются для профилактики контрактур суставов и мышц у обездвиженных пациентов (уровень С)
  
• 
  Пассивные упражнения способствуют сохранению способности мышцы к генерации сократительного потенциала, что делает раннюю реабилитацию обязательным элементом профилактики ПМНПКС. (Khan J, Harrison TB, Rich MM. Mechanisms of neuromuscular dysfunction in critical illness. Critical care clinics. 2008;24(1):165–77,)
  
• 
  Поднятое положение головы увеличивает дыхательный объем и газообмен, стимулирует вегетативную активность.
  
• 
  Мобилизация оптимизирует дыхание, центральную и периферическую перфузию, мышечный метаболизм и снижает риск венозного тромбообразования в нижних конечностях
  
• 
  Респираторная поддержка в виде неинвазивной ИВЛ повышает толерантность к физической нагрузке
  
• 
  Нейромышечная стимуляция на менее 1 часа должна проводиться при наличии технических возможностей у пациентов с риском длительной обездвиженности (уровень С)
  
• 
  Недоказанные данные указывают на целесообразность 2-х часовых занятий.
  
• 
  У неврологических пациентов splinting снижает мышечный тонус
  

• 
  Пассивные упражнения способствуют сохранению способности мышцы к генерации сократительного потенциала, что делает раннюю реабилитацию обязательным элементом профилактики ПМНПКС.
  

1. 
   Активное мобилизация: переминание с ноги на ногу более 30 секунд около кровати.
   
2. 
   Активное перемещение: пересаживание с постели в прикроватный стул, когда пациенту приходится преодолевать силу тяжести.
   
3. 
   Пассивное перемещение: из постели с использование аппаратной или мануальной ассистенции с минимальным участием пациента.
   

1. 
   Модель пациента 1 или 2:
   
   1. 
      проведение Вертикалищации осуществляют врач-реаниматолог, врач ЛФК или инструктор-методист по лечебной физкультуре, медсестра палаты интенсивной терапии и инструктор ЛФК, ответственные за Вертикализацию;
      
   2. 
      необходим венозный доступ (периферический или центральный катетер);
      
   3. 
      мониторинг в полном объеме (таблица 3). На мониторе устанавливаются пределы тревог в соответствии с требований к состоянию пациента;
      
   4. 
      пациент должен быть в эластичном трикотаже или с пневмокомпрессией нижних конечностей;
      
   5. 
      при ИВЛ необходимо предусмотреть увеличение длины шлангов;
      
   6. 
      контактного пациента необходимо подробно информировать пациента о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную необходимость информирования персонала врача о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.
      
2. 
   Модель пациента 3:
   
   1. 
      проведение Вертикализации осуществляют врач ЛФК или инструктор-методист по лечебной физкультуре, медсестра палаты интенсивной терапии и инструктор ЛФК, ответственные за Вертикализацию;
      
   2. 
      пациент должен быть в эластичном трикотаже;
      
   3. 
      мониторинг в объеме контроля уровня сознания, АД, ЧСС, ЧДД, SpО2;
      
   4. 
      контактного пациента необходимо подробно информировать о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную необходимость информирования о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.
      

3. 
   Модель пациента 4:
   
   1. 
      проведение Вертикализации осуществляет врач ЛФК или инструктор-методист по лечебной физкультуре;
      
   2. 
      мониторинг в объеме контроля уровня сознания, дискретного измерения АД, ЧСС, ЧДД, SpО2 до и после процедуры;
      
   3. 
      контактного пациента необходимо подробно информировать о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную необходимость информирования о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.
      

1. 
   Переход на следующий этап Вертикализации возможен при условии, что на предшествующем этапе у больного в течение 2 часов нет признаков ОСН.
   
2. 
   Количество сеансов Вертикализации до достижения ГГ - 80⁰ В прямо пропорциональна длительности bed-rest режима.
   
3. 
   Для профилактики ОСН положение головного конца не должно быть ниже 30⁰ вне зависимости от тяжести состояния пациента; всем больным должна применяться эластическая компрессия нижних конечностей
   
4. 
   Несмотря на то, что при вертикализация на поворотном столе по ранению с вертикализацией в функциональной кровати помимо ортостатической тренировки осуществляется проприоцептивное воздействие на суставы нижних конечностей, нет убедительных доказательств в пользу кого-либо метода.
   
5. 
   При уровне мобильности >1 балла по ИМР следует довести продолжительность вертикализации до 3 часов в течении суток, после чего возможна отмена медикаментозной профилактики ТЭЛА.
   
6. 
   Использование велокинетических тренировок и вертикализаторов с интегрированной системой ходьбы для повышения толерантности к вертикализации у больных с ОЦН на сегодняшний день не имеет достаточной доказательной силы для включения в настоящие клинические рекомендации