Нефрология
ЗАДАЧА 49
Егор К. 9 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи до «цвета пива».
Две недели назад перенес лакунарную ангину, орошал зев противовоспалительными травами, принимал жаропонижающие препараты (парацетамол, нурофен), за медицинской помощью не обращался. За день до поступления появились редкие мочеиспускания малыми порциями, отечность лица, головная боль, боли в поясничной области, моча цвета "пива", в связи, с чем вызвали скорую медицинскую помощь. После осмотра мальчик был госпитализирован.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом второй половины беременности, срочных родов через естественные родовые пути. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. На естественном вскармливании до 3 месяцев, переведен на смесь «Нан-Ι» вследствие гипогалактии. Аллергических реакций не наблюдалось. Привит согласно календарю прививок. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ. Наследственность отягощена по сахарному диабету и бронхиальной астме по линии мамы.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, отечность лица, поясничной области, голеней, стоп. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1,2 см, единичные, эластичные, безболезненные, небные миндалины рыхлые, с цианотичным оттенком, увеличены до 2 степени, не гиперемированы. Со стороны костно-суставной системы – без патологических изменений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца достаточно четкие, систолический шум на верхушке. АД 135/95 мм рт. ст. ЧСС – 95 уд/мин. Живот мягкий, печень не увеличена. Поясничная область симметричная, умеренно отечная. Стул накануне, оформленный. За сутки выделил 300 мл мочи темно-коричневого цвета.
Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, эритроциты – 3,2х1012/л, лейкоциты – 9,2х109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 70%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 20%, тромбоциты – 260,0x109 /л. СОЭ – 22 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – 0,99‰, эритроциты – выщелоченные сплошь в поле зрения, лейкоциты – 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 2-4 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, билирубин общий 11 ммоль/л, прямой 2 ммоль/л, холестерин – 3,1 ммоль/л, мочевина – 9,2 ммоль/л. креатинин – 130,0 мкмоль/л, СРБ ++, калий – 4,3 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л.
Скорость клубочковой фильтрации – 65 мл/мин.
УЗИ почек: почки увеличены в размерах: левая – до 108 мм, правая – до 114 мм, паренхима отечная, 14 мм, уплотнена по типу «зернистости». Чашечно-лоханочная система не изменена.
ЗАДАЧА 50
Антон К. 3 года, поступил в приемное отделение детской больницы с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Заболел через 5 дней после острой респираторно-вирусной инфекции: появились отеки на лице, затем в течение двух дней – на животе, конечностях, стал редко и мало мочится, в моче появилось большое количество пены.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 7-8 недели. Роды в срок на фоне вторичной родовой слабости, с применением медикаментозной родостимуляции. Масса при рождении 3200 граммов, длина 51 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. На грудном вскармливании до 5 месяцев вследствие гипогалактии, прикормы введены с 4 месяцев. Профилактические прививки проведены по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 2 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ. Семейный анамнез: у мамы нейродермит, хронический тонзиллит, у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма.
При поступлении в стационар отмечается умеренная бледность кожных покровов, меловая бледность лица. Отеки на лице, передней брюшной стенке, животе, паховой области, пояснице, голенях, стопах. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 125 ударов в минуту, АД 85/45 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: правая – по правой парастернальной линии, верхняя – 3 ребро, левая – по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Общий анализ крови: Нв – 160 г/л, эритроциты – 5,2х1012/л, тромбоциты –366,0х109/л, лейкоциты – 9,8х109/л, п/я – 3%, с – 36%, э – 7%, л – 54%, СОЭ –37 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1028, белок – 6,0‰, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумины – 25 г/л, СРБ - ++, серомукоид – 0,44, холестерин – 10,9 ммоль/л, общие липиды – 13,2 г/л (норма – 1,7- 4,5), калий – 3,81 ммоль/л, натрий – 137,5 ммоль/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л (норма – до 97 ммоль/л).
Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин.
Фибриноген – 4,5 г/л, протромбин – 130%, АЧТВ – 22 секунды, МНО – 0,78.
УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена, в брюшной полости небольшое количество жидкости.
ЗАДАЧА 51
Алена Ш., 7 лет была направлена участковым педиатром в детскую больницу в связи с появлением болей в поясничной области, повышения температуры до 39°С в течение двух суток. Заболела впервые, заболеванию предшествовало переохлаждение. Самостоятельно принимали нурофен, после чего отмечалось временное снижение температуры до субфебрильных цифр, уменьшением интенсивности болей. При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Бледная, вялая, пастозность век, температура 38,5°С. Артериальное давление 99/55 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту. При пальпации живота наблюдается умеренно выраженная болезненность в боковой области слева, пальпация верхних мочеточниковых точек резко болезненная. Симптом поколачивания по косто-вертебральным углам положительный, больше слева. Стул накануне, оформленный. Мочится до 3 раза в сутки, небольшими порциями, моча мутная.
Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне гестационного пиелонефрита на 22 неделе беременности. Роды 2, в срок через естественные родовые пути, в анамнезе 1 медицинский аборт. Второй ребенок здоров. Масса при рождении 3440 граммов, длина 53 см, закричала сразу, оценка по шкале Апгар 8 баллов. Период новорожденности без особенностей. На грудном вскармливании до 12 месяцев, прикормы введены с 5 месяцев. Профилактические прививки проведены согласно календарному плану. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ. Семейный анамнез: у бабушки по линии мамы мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит.
Общий анализ крови: Нв – 105 г/л, эритроциты – 3,9 х 1012/л лейкоциты – 15,5х109/л, лейкоцитарная формула: п – 4%, с – 75%, л – 21%, СОЭ – 24 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачность неполная, цвет – желтый, рН 8,8, удельная плотность – 1032, белок – 0,33‰, эритроциты – 2-5, лейкоциты – сплошь в поле зрения, бактерии +++.
Проба Нечипоренко: лейкоциты 25000, эритроциты 3000.
Проба Зимницкого: Дневной диурез 250, ночной диурез – 180, удельная плотность – 1028-1034.
Посев мочи на микрофлору: E. CoЛi – 5×107.
ЗАДАЧА 52
Алена Д. 13 лет поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту, рвоту, бурое окрашивание мочи.
Три недели назад заболела скарлатиной, лечилась в инфекционной больнице в течение 2 недель. После выписки стала обращать внимание на темный оттенок мочи, появились слабость, быстрая утомляемость, отечность на лице, к вечеру – на стопах. Обратилась к участковому педиатру: в анализах мочи обнаружена протеинурия до 0,2‰, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, моча приобрела бурый оттенок, появилась головная боль, отмечалась потеря сознания, судороги. Скорой медицинской помощью девочка доставлена в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия беременной), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см, закричала сразу, приложена к груди в первые 30 минут. Период новорожденности – физиологическая желтуха на 4-7 сутках. На естественном вскармливании – до 12 месяцев. Привита по возрасту, на 3 АКДС – аллергическая реакция по тип крапивницы. Перенесла ветряную оспу, скарлатину.
При поступлении состояние тяжелое. В сознание – сопор, сонливая, реакция на осмотр безучастная. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Костно-мышечная система без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, брадикардия до 60 ударов в минуту. АД 170/103 мм. рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Накануне мочилась 2 раза небольшими порциями – моча с бурым оттенком.
Общий анализ крови:
Нв – 90 г/л, эритроциты – 3,7х1012/л, лейкоциты – 9,6x109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 61%, э – 3%, л – 31%, м – 3%, СОЭ – 25 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 50 мл, цвет – бурый, прозрачность – неполная, реакция – щелочная, относительная плотность – 1029, белок – 0,33‰, эпителий – 2-3, лейкоциты – 4-5, эритроциты – измененные более 100 в поле зрения, зернистые цилиндры – 10-12 в поле зрения.
УЗИ почек: почки в поясничной области, размеры увеличены, паренхима 18 мм, повышенной плотности, границы между мозговым и корковым слоем четкие.
ЗАДАЧА 53
После перенесенной острой респираторно-вирусной инфекции у девочки 5 лет появились боли в надлобковой области, болезненное и учащенное мочеиспускание до 10-12 раз в сутки, в конце акта мочеиспускания – капля алой крови, однократное повышение температуры до 37,5°С. На момент осмотра состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает за счет дизурических расстройств. Аппетит сохранен. Кожа бледно-розовая, чистая, умеренной влажности. Отеков нет. АД 98/56 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и кровообращения без патологических изменений. Живот активно напрягает при пальпации в надлобковой области.
Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, роды в срок, физиологические. При рождении масса 3540 г, длина 55 см, реанимационных мероприятий не проводилась. Период новорожденности на фоне физиологических убыли массы тела и желтухи в первые 4-7 дней. На естественном вскармливании до 11 месяцев. Росла и развивалась по возрасту. Девочка из группы длительно и часто болеющих детей, в связи, с чем, привита по индивидуальному графику. Наследственность не отягощена.
Общий анализ крови: Нв – 130 г/л, эритроциты – 5,2х1012/л лейкоциты – 7,2х109/л, п/я – 1%, с – 40%, э – 2%, л – 57%, тромбоциты – 320,0x109 /л, СОЭ – 11 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – «мясных помоев», прозрачность – мутная, удельная плотность – 1.024, белок – 0,1‰, эритроциты – свежие, до 100 в поле зрения, лейкоциты – 50-70 в поле зрения, рН-7,0, бактерии ++, слизь ++, переходный эпителий – 8-10 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, билирубин общий 10, прямой 0 ммоль/л, холестерин – 3,4 ммоль/л, мочевина – 6,2 ммоль/л. креатинин – 62,0 мкмоль/л, СРБ – отрицательно.
УЗИ почек: почки нормально расположены, размеры возрастные, паренхима 13 мм, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система не изменена. Мочевой пузырь нормальных размеров и форма, отмечаются неровность и утолщение слизистой оболочки.
ЗАДАЧА 54
Саша С. 11 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области, головокружение, редкие мочеиспускания.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок, без патологии. Масса при рождении 3250 г, длина 50,5 см. На грудном вскармливании до 3,5 месяцев. До 1 года страдал атопическим дерматитом, распространенной формой. Перенес краснуху, вирусный гепатит А. Медицинский отвод от прививок в связи с перенесенными заболеваниями. Заболевание проявилось с рождения: в анализах мочи периодически отмечалась лейкоцитурия до 15-25 в поле зрения. Впервые был обследован в стационаре в возрасте 2 лет, диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени справа, по поводу чего проведена антирефлюксная коррекция – эндопластика мочеточников гелем «Уродекс». В дальнейшем ребенок регулярно наблюдался нефрологом, проходил курсы антирефлюксной терапии. Неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бактериурия. С 9-летнего возраста стали отмечаться периодические подъемы АД, в анализах мочи – нарастающая протеинурия, в биохимическом анализе крови – в течение последнего года умеренная гиперазотемия.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, сухие, пастозность век. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, тахикардия до 110 ударов в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул однократно в сутки, оформленный, мочится достаточно большими порциями, до 7 раз в сутки, моча светлая, прозрачная.
Общий анализ крови: Нв – 97 г/л, Эритроциты – 3,1х1012/л, лейкоциты –11х109/л, п – 7%, с – 71%, э – 1%, л – 16%, м – 5%, СОЭ – 21 мм/час.
Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, удельная плотность 1.010, белок – 0,3 ‰, лейкоциты – 20-25 в поле зрения, эритоциты – единичные в поле зрения, бактерии ++.
Биохимический анализ крови: сахар – 4,1 ммоль/л, общий белок – 66,0 г/л, холестерин – 4,4 ммоль/л, мочевина – 15,8 ммоль/л, креатинин – 280,0 ммоль/л.
УЗИ почек: почки в поясничной области, правая почка – 82x40 мм, паренхима – 10 мм, эхогенность повышена, нарушена структурность, лоханка – до 15 мм, левая почка – 96x48 мм, паренхима –19 мм, контур правой почки неровный. Уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы с обеих сторон.
Проба по Зимницкому: дневной диурез – 350,0, ночной диурез – 600,0: колебания относительной плотности – 1008-1011.
ЗАДАЧА 55
Гоша В., 6 лет поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.
Заболел в 1,5 года, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, получал преднизолон 2 мг/кг/сут, заместительную терапию 10% альбумином, гепаринотерапию, что быстро привело к исчезновению симптомов болезни и нормализации результатов лабораторных и инструментальных исследований. Неоднократно отмечались обострение заболевания, сначала на фоне ОРВИ. Затем на фоне снижения дозы гормонов.
Ребенок от третьей беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на 8-10 неделе, ОРВИ – на 25 неделе, третьих срочных родов. Старшие дети здоровы. Закричал после механической стимуляции. Масса тела при рождении 3700 г, длина 52 см. На искусственном вскармливании с рождения по материнским показаниям. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.
При поступлении: состояние тяжелое. Отстает в физическом развитии за счет дефицита в росте. Отмечаются бледность кожных покровов, распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, прекутороно – свободная жидкость в брюшной полости. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. В легких дыхание жесткое, ослабление в задне-нижних отделах с обеих сторон. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 136 уд/мин. АД – 75/45 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень +4 см из-под реберной дуги. Диурез за прошедшие сутки составил 120-150 мл.
Общий анализ крови: Нв –152 г/л, эритроциты – 6,6х1012/л, лейкоциты – 13,1х109/л, п – 1%, с – 50%, э – 2%, л – 45%, м – 2%, СОЭ – 34 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – кислая, белок – 3,3‰, лейкоциты – 3-5 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые – 5-6, зернистые – 3-4 в поле зрения. Суточная протеинурия – 6,5 г/сут. (норма – до 100 мг/сут).
Биохимический анализ крови: сахар – 4,7 ммоль/л, общий белок – 35 г/л, альбумины – 45%, глобулины: альфа 1-5%, альфа 2 – 15%, бета – 10%, гамма – 25%; креатинин – 63 мкмоль/л, мочевина – 6,1 ммоль/л, калий – 4,9 ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л.
В отделении проводилась диетотерапия (стол №7 по Певзнеру), медикаментозная терапия (преднизолон, гепарин, антибактериальные препараты, дипиридамол, препараты кальция, диуретики), в остром периоде – инфузионная терапия (реополиглюкин, 10% альбумин, 10% глюкоза). На фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшилось, но до выписки из стационара сохранялись умеренные протеинурия, гипопротеинемия.
ЗАДАЧА 56
Саша Р., 3 года, поступил в отделение по поводу повышения температуры, болей в животе, учащенного мочеиспускания.
Заболевание началось через 3 суток после переохлаждения. На следующий день появилась головная боль, адинамия, температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 2 дней продолжал высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.
Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне маловодия. На 30 неделе по УЗИ выявлено увеличение правой лоханки до 11 мм. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. По УЗИ в год лоханка справа 8 мм. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, краснуху, неоднократно лечился по поводу железодефицитной анемии. На втором году жизни начал отставать в физическом развитии. С 8 месяцев у мальчика наблюдаются повышение температуры до фебрильных цифр без видимой причины, чаще во второй половине дня, стойкие к воздействию антипиретиков. Анализ амбулаторной карты показал двукратное повышение лейкоцитов в общем анализе мочи до 14-20 в поле зрения.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечается пастозность век, периорбитальные тени. Температура тела 38°С, тахикардия до 130 в минуту. При пальпации живота выявлена болезненность в мезагастральной области справа, также в мочеточниковых точках. Мочеиспускание учащенное, болезненное, моча мутная.
Общий анализ крови: Нв – 102 г/л, эритроциты – 3,6х1012/л, лейкоциты – 15,1х109/л, п – 4%, с – 59%, э – 1%, л – 35%, м – 5%, СОЭ – 30 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – прозрачность – неполная, рН – 8,8, белок– 0,33‰, лейкоциты – более 100, эритроциты – 2-5 в поле зрения.
УЗИ почек: почки расположены в поясничной области, размеры правой на 1 см больше нормы, чашечно-лоханочная система правой почки расширена до 11 мм. Границы между ЧЛС и паренхимой размыты справа, здесь же уплотнена и увеличена паренхима.
В течение 21 дня мальчик получал противовоспалительную терапию, после чего была проведена микционная цистография, на которой был выявлен заброс мочи из мочевого пузыря в правый мочеточник и чашечно-лоханочную систему справа, ее деформацию и расширение. Определяется утолщение и неровность контуров слизистой оболочки мочевого пузыря.
ЗАДАЧА 57
Света В., 3,5 лет, поступила в детскую больницу с жалобами на задержку роста, деформацию нижних конечностей.
В 1 год и 4 месяца у ребенка заметили искривление голеней. По рекомендациям ортопеда и педиатра получал витамин Д в дозе 1000 ЕД/сутки, препараты кальция, массаж, лечебную гимнастику. К концу второго года жизни походка стала «утиной», варусная деформация нижних конечностей стала более заметной. В возрасте 3 лет направлена на консультацию в нефро-урологический центр.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с выраженным гестозом первой половины. Роды в срок. Масса тела при рождении 3300г, длина 51 см. До года физическое развитие по возрасту. После года стала отставать в росте. Зубы с 8 месяцев, ходить начала в 1 год и 3 месяца. Большой родничок закрыт с 1 года 6 месяцев. Аллергический анамнез не отягощен. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Семейный анамнез: у мамы с детства выражена варусная деформация нижних конечностей, низкорослость; отец здоров.
При поступлении жалобы на утомляемость, боли в ногах и позвоночнике. Походка «утиная». Рост 87 см. Выражена варусная деформация голеней и бедер, мышечная масса достаточная, тонус удовлетворительный, «браслетки», «реберные четки», увеличение коленных и голеностопных суставов, череп «квадратной формы», «олимпийский лоб».
Общий анализ крови: Нв - 132г/л, Эритроциты – 3,8х1012/л, Лейкоциты – 6,0х109/л, тромбоциты – 280.0х109 /л /л , п/я-2 %, с-33%. э-1%, л-52%, м-12%, СОЭ-9 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок- 58г/л, ЩФ- 652 ЕД/л, кальций обший – 2,3 ммоль/л, фосфор – 0,75 ммоль/л, мочевая кислота – 0,31 ммоль/л, мочевина – 4,6ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: фосфор – 46 мг/сут (норма – до 20 мг/сут), кальций – 3,9 мг/сут (норма – 1,5- 4,0 мг/сут) .
УЗИ почек: почки расположены правильно, левая – 80х25х10 мм, правая – 82х24х11 мм. Эхогенность паренхимы не изменена, чашечно-лоханочная система без патологических изменений.
Кислотно-основное состояние: рН – 7,34; ВЕ – 9ммоль/л.
Рентгенография трубчатых костей: общий остеопороз, варусная деформация голеней, бедер, расширение метафизов, больше в медиальных отделах, склерозирование диафизов.
ЗАДАЧА 58
Таня С., 8 лет, обратились к участковому педиатру с жалобами на периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи, отечность век в утренние часы, редкие мочеиспускания, наличие осадка в моче.
Ребенок от первой, нормально протекавшей беременности, Роды на сроке 37 недель. Масса при рождении 3440 г, длина 52,5 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Перенесла ветряную оспу, ОРВИ. На естественном вскармливании до 8 месяцев. На фоне введения первых прикормов появились признаки кожного аллергоза, которые сопровождали ребенка до 5 лет. Наследственность отягощена по линии мамы по мочекаменной болезни, пиелонефриту.
При осмотре состояние удовлетворительное, ребенок активен, не лихорадит. Кожные покровы бледно-розовые, суховатые, отмечается пастозность век, периорбитальные тени. Со стороны органов дыхания и кровообращения без патологических изменений. Язык обложен белым налетом, при пальпации живота выявлена болезненность в правом подреберье. Мочеиспускание свободное, 3-4 раза в сутки, моча насыщенно-желтая, прозрачность неполная, наличие осадка белого цвета.
Общий анализ крови: Нв – 122 г/л, эритроциты – 5,0х1012/л, лейкоциты – 6,3х109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 48%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 48%, моноциты – 2%, СОЭ – 9 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – кислая, прозрачность – неполная, рН – 4,0, белок – 0,33‰, лейкоциты – 10-12 в поле зрения, эритроциты – 4-6 в поле зрения, соли оксалаты +++. Суточное содержание оксалатов в моче более 140 ммоль (норма от 90 до 135 ммоль/сут) .
Биохимический анализ крови: сахар – 4,4 ммоль/л, общий белок – 59 г/л, креатинин – 63 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, СРБ «–», АЛТ – 25 Ед/л, АСТ – 32 Ед/л, тимоловая проба – 1,5.
УЗИ почек: почки расположены в поясничной области, паренхима обычной плотности, нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена, наличие большого количества гиперэхогенных сигналов от стенок сосудов без четкой акустической тени. Границы между ЧЛС и паренхимой четкие.
Эндокринология
ЗАДАЧА 59
Ребенок Н., возраст 5 лет, рост 109 см, масса 24 кг. Родился с массой 3500г, ростом 52 см, уже на первом году жизни избыточно прибавлял в массе. Аппетит повышен, очень любит конфеты, печеное. Очень подвижен. Родители ребенка имеют избыточную массу тела. При осмотре ребенок правильного телосложения, подкожно-жировой слой равномерно распределен, кожные покровы чистые. Со стороны органов и систем отклонений не выявлено. При обследовании – уровень холестерина 5,0 ммоль/л, бета-липопротеидов – 32 ед. ГТТ: 3,5 ммоль/л, 4,8 ммоль/л; 4,0 ммоль/л. На краниограмме, рентгентограммах кистей патологии не выявлено.
ЗАДАЧА 60
Больной Л., 5 лет, поступил в реанимационное отделение. Из анамнеза известно, что 2 недели назад у ребенка появилась жажда, частые мочеиспускания, мальчик похудел, стал вялым. Накануне дважды отмечалась рвота. При поступлении состояние тяжелое: без сознания, рефлексы снижены, дыхание глубокое, шумное, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пониженного питания, кожные покровы и слизистые сухие, на щеках румянец. Ч.д.д. 40 в 1мин. Сердечные тоны приглушены, пульс слабого наполнения и напряжения, ч.с.с. 145 в 1 мин. Живот вздут, напряжен. Мочится обильно. Лабораторно: сахар крови 38 ммоль/л, в моче – 7%, ацетон ++++, в о/а крови – лейкоцитов 22х109/л, резкий сдвиг формулы влево, СОЭ 25 мм/час. РН 6,9, натрий 120 ммоль/л, калий 3,2 ммоль/л, хлор 80 ммоль/л.
ЗАДАЧА 61
Больная М., 14 лет, обратилась к педиатру с жалобами на слабость, головную боль, полиурию до 5-6 л в сутки, жажду, похудание. Больна около 3-х месяцев. При осмотре: правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожные покровы суховаты, бледные. Дыхание везикулярное, ч.д.д.18 в мин., ч.с.с. 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Половая формула Ма3 Ах2Рb2 Ме1 по Таннеру. При обследовании – о/а крови: Нb 132г/л, лейкоциты 7,3х109/л, с 59 л 32 э 3 м 6 СОЭ 5 мм/ч; о/а мочи – желтая, прозрачная, белка нет, удельный вес 1001, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Сахар крови 4,5 ммоль/л, в моче сахар отсутствует.
ЗАДАЧА 62.
Мальчик 14,5 лет. От 2-й беременности, протекавшей и токсикозом. Болел корью, часто ОРВИ. Мать обратилась по поводу задержки полового развития. Рост 155 см, вес 60 кг. Соотношение длины верхних и нижних конечностей нормальное. Отложение подкожной клетчатки по феминному типу – преимущественно на бедрах и животе. Соски втянуты. Имеются белесовато-розовые стрии в области бедер. Вторичные половые признаки отсутствуют. Половой член длиной 2,6 см, диаметром 1,4 см. Яички в мошонке, размеры 1,6 х 1,2 см. Половой хроматин отрицательный. При однодневной пробе с хорионическаим гонадотропином – уровень тестостерона исходно – 2,1 нмоль/л, после пробы максимальное значение 2,6 нмоль/л. При пробе с рилизинг гормоном лютеинизирующего гормона – уровень ЛГ и ФСГ через 24 часа 6 МЕ/л.
ЗАДАЧА 63.
Ребенку 6 дней, от 1-й беременности, срочных родов, протекавших без особенностей. При рождении масса 3000 г, рост 51 см.
При осмотре выявлено неправильное строение наружных гениталий (пенисообразный и гипертрофированный клитор, складчатые большие половые губы), гиперпигментация наружных гениталий, белой линии живота.
С 5-го дня состояние ребенка ухудшилось: кожные покровы бледные с сероватым оттенком, тургор тканей снижен, мышечная гипотония, гипорефлексия. Сосет вяло, появилась рвота фонтаном. Дыхание поверхностное, ослабленное. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень +2 см. Стул жидкий, обычной окраски.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Эр. – 5,0х1012, Лейк. – 9,5х109, нейтрофилы: п/я – 2%, с/я – 50%, э – 2%, л – 38%, м – 8%.
Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, холестерин – 4,7 ммоль/л, глюкоза – 4,1 ммоль/л, натрий – 130,0 ммоль/л, калий – 6,0 ммоль/л.
17-оксипрогестерон – 28 нмоль/л.
Кариотип 46ХХ
ЗАДАЧА 64.
Больной 14 лет, поступила в стационар с жалобами на отставание в росте и половом развитии. Родилась в срок от 2-й нормально протекавшей беременности с массой 3400, длиной 51 см. Болела корью. В росте всегда отставала от сверстниц. В школе учится посредственно. На момент осмотра рост 130 см, вес 36,5 кг. Маскулинный тип телосложения, конечности по отношению к туловищу короткие. Грудная клетка широкая, молочные железы неразвитые, соски рудиментарные и широко расставлены. Шея короткая, на боковых поверхностях широкая кожная складка. Низкий рост волос на шее и на лбу. Переносица широкая. Ушные раковины деформированы. Оволосения лобка нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, гипоплазированы. При ультразвуковом исследовании малого таза матка рудиментарная, яичники не визуализируются. Костный возраст соответствует 11 годам.
Онкогематология
ЗАДАЧА 65
Больной П., 5 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением.
Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появилась мелкоточечная, различной величины геморрагическая сыпь.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: НЬ - 98 г/л, Эр - 3,0х1012/л, Тромб - 23х109/л, .Лейк - 6,4x109, п/я н. - 2%, с. н. - 59%, э - 3%, л - 28%, м - 8%, СОЭ - 15 мм/ч.
Время кровотечения по Дьюку – 8 минут.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, удельный вес -1008, белок - нет, эпителий плоский - 2-4 в п/з, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - нет, бактерии - нет.
ЗАДАЧА 66
Девочка А., 12 лет, поступила по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях.
Из анамнеза известно, что 10 дней назад у девочки поднялась температура до 39°С, появился кашель, насморк. Участковый педиатр поставил диагноз ОРВИ, назначил арбидол. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, летучие боли в суставах.
При поступлении - состояние ребенка тяжелое, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, симметричная мелкоточечная, местами сливная красновато-синюшная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь на фоне ангионевротического отека. Живот мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются. Стул кашицеобразный, с прожилками крови. Мочится хорошо, моча светлая.
Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Тромб - 450х109/л, Лейк - 15,0x109 л, юные - 1%, п/я н. - 5%, с. н. - 57%, э - 2% л -28%, м - 7%, СОЭ - 30 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 71 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин - 47 ммоль/л, билирубин общий - 10 мкмоль/л АСТ - 25 Ед, АЛТ - 20 Ед.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1012, белок отсутствует, эпителий - 0-1 в п/з, лейкоциты -2-4 в п/з, эритроциты, цилиндры отсутствуют.
ЗАДАЧА 67
Больной К., 8 лет, обратился в приемное отделение после падения с велосипеда и появлением болей и ограничением движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после травмы.
Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, кровотечения при прорезывании зубов. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них. Все вышеперечисленные проявления требовали госпитализации и проведения специфической терапии.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4-летнем возрасте.
Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,0x1012/л, Ретик - 3% Тромб - 300х109/л, Лейк - 8,3x109 л, п/я н. - 3%, с. н. - 63%, э - 3%, л - 22%, м -9%, СОЭ- 12 мм/час.
Длительность кровотечения по Дьюку - 2 мин 30 сек.
Время свертывания крови по Ли-Уайту более 15 мин.
Уровень VIII фактора – 3 %.
ЗАДАЧА 68
Девочка З., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов.
Из анамнеза известно, что 1 месяц назад у ребенка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Участковым педиатром поставлен Диагноз: шейный лимфаденит. Больная получала антибактериальную терапию без эффекта, затем получила курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических узлов, самочувствие ребенка ухудшилось. Периодически отмечаются подъемы температуры до 39°С, сопровождающиеся ознобом, ребенка беспокоят проливные ночные поты, появился кашель, боли за грудиной, ребенок похудел.
При осмотре обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0x7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером 1,0-1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: НЬ - 132 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Тромб -400х109/л, Лейк - 10x109/л, п/я н. - 4%, с. н. - 72%, э - 1%, л - 20%, м – 3 % СОЭ-37 мм/час.
Биопсия: шейного лимфатического узла: обнаружены клетки Березовского-Штернберга.
Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение срединной тени за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.
УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, поджелудочная железа однородной структуры, увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости не обнаружено.
Миелограмма: костный мозг клеточный, бласты - 0,2%, нейтрофильный росток - 65%, эритроидный росток-21%, лимфоциты -8%, эозинофилы - 6%, мегакариоциты - 1 на 200 миелокариоцитов.
ЗАДАЧА 69
Мальчик Р., 7 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, повышение температуры, боли в ногах.
Из анамнеза известно, что в течение последних 3 месяцев мальчик стал быстро уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния отмечалось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,3°С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200х109/л, с подозрением на хронический лейкоз мальчик был госпитализирован.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +6,0 см, селезенка +4,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
Общий анализ крови: НЬ - 70 г/л, Эр - 3,2х1012/л, Тромб - единичные, Лейк - 208х109/л, бласты - 76%, п/я - 1%, с - 4%, л - 19%, СОЭ - 64 мм/час.
Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты - 96%, нейтрофилъный росток - 3%, эритроидный росток - 1%, мегакариоциты - не найдены.
Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан отрицательная.
Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.
Исследование ликвора: цитоз – 200 в п.з., белок – 0,491 %0, реакция Панди - +++, бласты - 100%.
ЗАДАЧА 70
Больная О., 6 лет, поступила в отделение с жалобами на носовое кровотечение.
Из анамнеза известно, что в течение последних 6 месяцев девочка стала часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, ребенок стал быстрее уставать.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура субфебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистых оболочках полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается незначительное кровотечение из десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски.
Общий анализ крови: НЬ - 60 г/л, Эр - 1,8х1012/л, Ретик - 0,2%, Тромб – 6х109/л , Лейк - 1,3 х 109/л, п/я - 1 %, с - 4%, л - 95%, СОЭ - 35 мм/час.
Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки - отсутствуют, гранулоцитарный росток - 11%, эритроидный росток - 8%, мегакариоциты - не найдены.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, удельный вес - 1018, белок - следы, эпителий плоский - 2-4 в п/з, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты -25-30 в п/з, цилиндры - нет, слизь - нет, бактерии - нет.
ЗАДАЧА 71
Больной П., 5 лет, поступил в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, рвоту, бледность кожных покровов, уменьшение мочевыделения.
Из анамнеза известно, что за неделю до поступления у мальчика поднялась температура до 38°С, появился кашель. Получал амоксициллин внутрь. 2 дня назад мать заметила, что ребенок стал вялым, побледнел, отмечалась многократная рвота, стал реже мочиться.
При поступлении состояние очень тяжелое. Вялый, в сознании, на осмотр почти не реагирует. Кожные покровы резко бледные, с восковидным оттенком, слегка желтушные, петехиальные элементы на теле, конечностях. Склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, пальпируется край селезенки. Мочится редко, при осмотре выделил 30 мл красноватой мочи. Стул темной окраски, оформленный. АД 120/80 мм рт.ст.
Общий анализ крови: НЬ - 35 г/л, Эр - 1,2х1012л, Ц. п. - 0,9, Ретик -15%, Тромб - 60х109/л, Лейк - 10,5х109/л, метамиелоциты - 2%, миелоциты - 1%, юные - 3%, п/я - 7%, с - 63%, э - 1%, л - 18%, м - 5%, СОЭ -45 мм/час, анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 61 г/л, билирубин: непрямой - 30 мкмоль/л, прямой - 15 мкмоль/л, мочевина - 56 ммоль/л,
Креатинин - 526 ммоль/л, калий - 4,5 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, свободный гемоглобин - 0,3 ммоль/л, АСТ – 25 Ед/л, АЛТ- 35Ед/л.
Общий анализ мочи: цвет - розоватый, удельный вес - мало мочи, белок - 1,165 %о, глюкоза - нет, уробилин - положительно, эпителий плоский - немного, лейкоциты – 10-15 в п/з, эритроциты - сплошь, цилиндры: восковидные - 1-2 в п/з, зернистые - 3-4 в п/з. Реакция Грегерсена – положительная.
ЗАДАЧА 72
Больная 3., 14 лет, поступила в отделение гематологии с жалобами на носовое кровотечение, продолжающееся в течение 2 часов.
Из анамнеза известно, что с 2-летнего возраста редко, не чаще 2-3 раз в год, отмечаются неинтенсивные носовые кровотечения. После начала менструаций, в возрасте 12,5 лет, стали отмечаться меноррагии.
Девочка родилась от первой, нормально протекавшей беременности. Родители считают себя здоровыми, однако, при подробном расспросе удалось выяснить, что отец в детстве страдал носовыми кровотечениями, которые не заставляли его обращаться за медицинской помощью.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. В обоих носовых ходах пропитанные кровью тампоны. Кожные покровы бледные многочисленные экстравазаты различной давности на нижних и верхних конечностях, туловище, встречаются петехии, экхимозы. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Слизистые оболочки полости рта чистые, по задней стенке глотки стекает кровь. Печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Ц.п. - 0,9, Ретик - 2%, Тромб - 280х109/л, Лейк - 6,3x109, п/я - 3%, с - 69%, э - 2%, Л-13%, м - 13%, СОЭ - 12 мм/час.
Время кровотечения по Дьюку - 6 минут 30 секунд.
Время свертывания: Ли-Уайту - 9 мин.
Ретракция кровяного сгустка: после 24 часов резко ослаблена.
Агрегация тромбоцитов: под влиянием АДФ, адреналина, коллагена - ослаблена, ристоцетин-агрегация - нормальная.
ЗАДАЧА 73
Мальчик Ю., 3 лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов.
Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. Когда ребенку было 6 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37,2°С, ребенок пожелтел. В поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия - гемоглобин 70 г/л. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, а у отца периодически желтеют склеры.
При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка+5 см ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.
Общий анализ крови: НЬ - 68 г/л, Эр - 1,8х 1012/л, Ц.п. -1,1, Ретик - 16%, Лейк -10,2х 109/л, п/я - 2%, с - 45%, э - 3%, л - 37%, м -13%, СОЭ - 24 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, билирубин: непрямой- 40,4 мкмоль/л, прямой-5, свободный гемоглобин - отсутствует.
Осмотическая резистентность эритроцитов: min - 0,58 NaCl, mах - 0,32 NaCl.
60% эритроцитов имеют сферическую форму.
|
