(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Шкала разработана A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях обще медицин с кой практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Для более детальной квалификации состояния и отслеживания его дальнейшей динамики рекомендуется пользоваться более чувствительными клиническими шкалами (например, шкалой Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкалой Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкалой Монтгомери—Асберг для оценки депрессии (MADRS), опросником депрессии Бека (BDI).
При формировании шкалы HADS авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и прочее). Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью PresentStateExamination и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги.
Тест «KAOS» оценивает общее эмоциональное и психологическое состояние пациента. Если показатель по тесту получается со знаком «-», это говорит о комфортном эмоциональном и психологическом состоянии. Однако если показатель уходит очень сильно в минус (например, -12), то закрадывается подозрение о том, насколько четно и искренне испытуемый отвечал на вопросы теста. Если показатель по тесту находится в пределах от 0 до +5 — это говорит о наличии симптомов нервной перегрузки. Если показатель превышает +7 — это признак наличия депрессии и тяжелых депрессивных симптомов.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
Тест «EDI» (eatinddisorderinventory) проводится для оценки характера пищевого поведения человека и выявления расстройств пищевого поведения. В тесте 8 шкал. Средним показателем по каждой шкале считается показатель в 7 баллов. Если показатели по шкалам «Стремление похудеть» и «Недовольства фигурой» превышают отметку в 7 баллов, это говорит о том, что мотивация на снижение веса сформирована. Если они меньше 7 баллов, значит, человек еще не имеет четкой мотивации к снижению веса. Показатель по шкале «Нервная булимия», превышающий 7 баллов, говорит о яркой выраженности симптомов данного заболевания. Показатель по шкале «Неэффективность», превышающий 7 баллов, говорит о том, что самостоятельно справиться с проблемой лишнего веса человеку крайне трудно. Показатель по шкале «Эмоционально-волевая недифференцированность», превышающий 7 баллов, говорит о тонкой душевной организации человека, его повышенной восприимчивость и чувствительности. Следствием этого становится гиперфагическая реакция на стресс.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
Опросник «Типы нарушения пищевого поведения» (DEBQ, 1978) позволяет предположить наличие и типы нарушений пищевого поведения, что может свидетельствовать о психологической пищевой зависимости.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
2.0Лечение нарушений пищевого поведения
2.1.Психологические методы лечения расстройства пищевого поведения
Возможный первый шаг — побуждать пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания участвовать в программе само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах.
Врачи должны непосредственно поощрять и поддерживать пациентов, выполняющих программу само(взаимо)помощи, основанную на доказательствах, поскольку это может улучшить результаты. Для ограниченной подгруппы пациентов этого может быть достаточно.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
Когнитивно-поведенческую психотерапию расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания (КПП–РППП), специально адаптированную форму КПП, следует применять в лечении взрослых с этим расстройством.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций А)
Другие психологические методы лечения (интерперсональную психотерапию и модифицированную диалектическую поведенческую терапию) можно предлагать взрослым со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
Пациентов следует информировать о том, что все психологические методы лечения расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания оказывают ограниченное влияние на массу тела. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций А)
Применяя психологические методы в лечении пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания, следует предусматривать одновременное или последующее применение вмешательств, нацеленных на лечение сопутствующего ожирения.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
Подросткам со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания необходимы надлежащим образом адаптированные психологические методы лечения.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
2.1.1. Индивидуальное консультирование
По данным тестов, оценивается особенности психоэмоционального состояния (самочувствие, настроение, активность), ситуационная и личностная тревожность, понимание влияния ожирения на качество жизни, характер пищевых нарушений, выявление запроса пациента на психотерапию и его мотивированность на результат. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
2.1.2. Групповая психотерапия
Наиболее эффективным и обоснованным можно считать применение групповых форм психокоррекции и психотерапии для однородных в медицинском отношении контингентов больных. Ценность групповых методовопределяется, с одной стороны, включением дополнительных лечебныхфакторов социально-психологической природы, таких как групповаясплоченность, развитие позитивных межличностных отношений, чувствообщности, имитирующее поведение. С другой стороны, объединение пациентов в психотерапевтические группы по основному заболеваниюспособствует охвату достаточно большого числа больных и, как следствие,экономичности и технологизации процесса лечения.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
2.2. Методы лекарственной терапии расстройства пищевого поведения
2.2.1. Группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
В качестве альтернативного или дополнительного первого шага к использованию программы само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах, пациентам с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания можно предлагать пробное лечение антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Флуоксетин — антидепрессант (бициклический, производноепропиламина), принадлежащий к селективным или избирательнымингибиторам обратного захвата серотонина (5-HT) в синапсах нейроновЦНС. Mало влияет на обратный захват норадреналина и дофамина. Слабо действует на холинергические, Н1-гистаминовые рецепторы и α-адренорецепторы. Флуоксетин способствует повышению концентрации серотонина в структурах головного мозга, что увеличивает длительность стимулирующего действия серотонина на нервную систему. Повышая серотонинергическую передачу, по механизму отрицательной обратной связи ингибирует обменнейромедиатора. При длительном применении понижает активность 5-НТ1-рецепторов. Блокирует также обратный захват серотонина в тромбоцитах.
Дозировка-60 мг в сутки.
Параксетин (паксил)
Сертромон
Цитолопрам
Циролекс
Побочные явления:
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость или бессонница,вялость, повышенная утомляемость, астения, бруксизм, нарушение равновесия, деперсонализация, раздражительность,дистония, акатизия, тремор, ажитация, усиление тревоги, усиление суицидальной наклонности (свойственной больным с депрессивными расстройствами), маниакальный синдром или гипомания, эпилептические припадки.
Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, сухость во рту или гиперсаливация, тошнота,диарея, диспепсия, анорексия.
Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.
Сексуальная дисфункция — частый побочный эффект ингибиторов обратного захвата серотонина. В частности, он может включать в себя трудности сексуального возбуждения, эректильную дисфункцию, потерю интереса к сексу и аноргазмию (невозможность достижения оргазма). Генитальная нечувствительность, утраченный или сниженный ответ на сексуальные стимулы и ангедония при эякуляции также возможны. Хотя побочные эффекты в сексуальной сфере обычно обратимы, они могут длиться месяцами, годами или даже постоянно после прекращения приёма препарата. Такая ситуация получила название пост-СИОЗС-сексуальной дисфункции.
Прочие: гиперпролактинемия, нарушение остроты зрения, маточные кровотечения, алопеция,дизурия, повышенное потоотделение, похудение, системные нарушения со стороны лёгких, почек или печени,васкулиты.
При применении флуоксетина (крайне редко) наблюдались случаи смертельно опасного побочного эффекта - злокачественного нейролептического синдрома, возникающего чаще всего при приёме нейролептиков.
Пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания следует информировать о том, что ингибиторы обратного захвата серотонина могут сократить частоту эпизодов переедания, однако отдаленные результаты такого лечения неизвестны. Для ограниченной подгруппы пациентов лечение этими препаратами может быть достаточным.
Флуокситин является препаратом первой линии
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
2.2.2. Ингибиторы серотониновых и норадркеналиновых рецепторов
1.Венланфаксин антидепрессант, Ингшибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, в незначительной степени ингибирует обратный захват допамина. Механизм действия обусловлен способностью препарата потенцировать передачу нервных импульсов в ЦНС
2. Милнаципран угнетает обратный захват серотонина и норадреналина. Милнаципран выравнивает депрессивное настроение, которое патологически изменено, нормализует эмоциональную сферу. Милнаципран повышает концентрацию внимания, ускоряет и улучшает процессы мышления при депрессиях. Не имеет сродства к альфа1-адренорецепторам, м-холинорецепторам, дофаминовым D1- и D2-рецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам, опиоидным и бензодиазепиновым рецепторам. Не оказывает отрицательного действия на познавательную функцию. Не имеет седативного действия, при этом физиологически улучшает сон. Милнаципранне влияет на артериальное давление и проводящую систему сердца, что важно для пожилых пациентов, которые постоянно принимают кардиотропные средства.
2.2.3. Антоганисты альфа-адренорецепторов и серотониновых рецепторов
Миртазалин - антидепрессант с уникальным механизмом действия. В отличие от препаратов ТАД и СИОЗС он не влияет на обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина. Данный препарат избирательно блокирует альфа-2-ауто- и гетероадренорецепторы, а также серотониновые 5-НТ-2- и 5-НТ-3-рецепторы.Как известно, активация альфа-2-аутоадренорецепторов, располагающихся на пресинаптическихтерминалях адренергических нейронов, благодаря механизму обратной связи способствует уменьшению выделения норадреналина из синаптического нервного окончания и, соответственно, торможению реализации адренергических процессов в мозге. В то же время альфа-2-гетероадренорецепторы расположены на терминаляхсеротонинергических нейронов, а их активация также ослабляет серотонинергические влияния в ЦНС. Таким образом, блокада обоих типов упомянутых рецепторов способствует активации как серотонин-, так и адренергических процессов, т.е. обеспечивает механизм реализации антидепрессивного эффекта.Кроме того, миртазапин блокирует 5-НТ-2- и 5-НТ-3-рецепторы, с активацией которых связываны нежелательные побочные эффекты ТАД и СИОЗС, в том числе серотониновый синдром, ажитация, беспокойство, сексуальная дисфункция, диспептические расстройства, головная боль и др.. В то же время миртазапин стимулирует 5-НТ-1-рецеп
. Ремирон - блокирует пресинаптические альфа2-адренорецепторы в ЦНС и усиливает норадренергическую передачу нервных импульсов. Усиливает также серотонинергическую трансмиссию (при этом эффект реализуется только через 5-НТ1-рецепторы, поскольку 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы блокируются.
Антогонистымилатонинэргических и серотонинэргических рецепторов
Вальдоксан - лекарственный препарат, обладающий антидепрессивным действием. Вальдоксан содержит активный компонент агомелатин - антагонист мелатонинергических рецепторов типа МТ1 и МТ2, а также серотониновых рецепторов 5-НТ2С. Агомелатин не оказывает влияния на захват моноаминов и не обладает сродством к бензодиазепиновым, холинергическим, гистаминергическим, допаминергическим, альфа- и бета-адренорецепторам. Агомелатин активный на валидированных моделях депрессии и на моделях десинхронизированных циркадных ритмов, а также в экспериментальных условиях тревоги и стресса. Вальдоксан стимулирует высвобождение норадреналина и дофамина (особенно выражено данное действие в области префронтальной коры головного мозга). Агомелатин не оказывает влияния на уровень внеклеточного серотонина. Посредством стимуляции мелатониновых рецепторов препарат Вальдоксан восстанавливает синхронизацию циркадных ритмов, а также способствует нормализации структуры сна, снижения температуры тела и выделения мелатонин.
Литература.
Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Беребин М.А. Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрированности и ее практическое применение. – Санкт-Петербург: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Лаборатория клинической психологии, 2004;
. Дедов И.И. Ожирение. М.: МИА, 2004. 456 с.
Гурова О.Ю. Метаболические и психические особенности пациентов с ожирением: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
Вахмистров А.В. Нарушения пищевого поведения при церебральном ожирении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
. Салмина-Хвостова О.И. Расстройства пищевого поведения при ожирении: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2008.
Федорова И.И. Клинико-динамический и психотерапевтический аспекты нарушений пищевого поведения: Дис. … канд. мед. наук. Томск, 2007.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр) «Психические расстройства и расстройства поведения», адапт. для РФ. М.: Минздрав России,1998.,512 с.
Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. – Москва: Медицинское информационное агентство, 2006;
Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л. Ожирение, как ключевая и модифицируемая причина развития сахарного диабета 2 типа. //Эндокринология. – 2009. - № 7; .
Гладышев О.А. Гиперфагические реакции в рамках расстройств пищевого поведения. Клинические особенности и терапия // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014. Т. 10. № 2. С. 190–194.
Гетманчук Е.И. Клинико-психопатологическая и медико-психологическая характеристика больных с психогенной гиперфагией // Архівпсихіатрії. 2012. Т. 3. № 70. С. 19–25.
|
