Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме
|
Скачать 335.64 Kb.
|
Нозологическая характеристика обследованных больных
Больные относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния при поступлении по шкале APACHE II 16,7±7,8 балла). Общими для всех больных были следующие критерии включения:
В исследование не были включены пострадавшие беременные женщины и пациенты с сопутствующими неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации. Всем пациентам проводили комплекс интенсивной терапии, включающий:
Для оценки эффективности респираторной терапии по динамическим шкалам нами была выделена группа из 40 пациентов после тяжелой травмы с диагностированным ОПЛ (ОРДС) по критериям Европейско-Американской согласительной конференции FCCP/SCCM – острое начало, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, снижение PaO2/FiO2 ниже 300 (200) мм рт.ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или давление заклинивания легочных капилляров менее 18 мм рт.ст. (1994). Среди пациентов были выделены подгруппы: пациенты с внелегочным ОРДС и пациенты с легочным ОРДС. Целью исследования была оценка эффективности манера рекрутирования альвеол у больных с ОРДС на фоне тяжелой политравмы на основании изменений оценок по шкалам органной дисфункции (SOFA и MODS) через 24 часа после проведения маневра. Маневры открытия («рекрутирования») альвеол производили этим пациентам при снижении респираторного индекса менее 250 мм рт.ст. и условии стабильного состояния гемодинамики путем повышения инспираторного давления до 60 см вод.ст. и ПДКВ до 18 см вод.ст. в режиме вентиляции с управляемым давлением на 60-90 с. Программа исследования В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала:
Методы исследования Для реализации программы исследования использовали следующие методы:
Результаты собственных исследований
Корреляция шкал APACHE II и SAPS II с вероятностью летального исхода прямая положительная средней силы (r=0,339 и 0,402 соответственно, р=0,001). Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II и SAPS II для прогноза летального исхода мы строили рабочие характеристические кривые (ROC – receiver operator curves) и оценивали площади под кривыми (AUROC). Рисунок 1 Рабочая характеристическая кривая шкалы APACHE II   Площадь под рабочей характеристической кривой для оценки разрешающей способности шкалы APACHE II в отношении прогноза летального исхода составила 0,717 (AUROC=0,717, p<0,001). Однако, для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90%), (H-L 3,45; p=0,840). Также неудовлетворительной разрешающей способностью для прогноза летального исхода у пациентов с тяжелой политравмой обладает шкала SAPS II (AUROC = 0,763; p<0,001), (H-L; p=0,783). Для улучшения прогнозирования летального исхода в первые сутки от момента поступления в ОРИТ при тяжелой политравме мы провели многофакторный регрессионный анализ, в который были включены все переменные, имеющие корреляционные связи с вероятностью летального исхода. Таблица 2 Корреляционные связи переменных с летальным исходом в первые сутки после травмы
Проведение регрессионого анализа связей, начиная от самой сильной к самой слабой связи, позволило выделить факторы, влияющие на качество прогноза. После проведения анализа оказалось, что к факторам, ухудшающим качество прогнозирования при тяжелой политравме в первые сутки, относится оценка по шкалам APACHE II и SAPS II. В результате многофакторного регрессионного анализа нами выведена формула для прогнозирования в первые сутки или прогностический индекс первых суток тяжелой политравмы (Multiple Trauma Prognostic Index 1- MTPI1): MTPI1 = 1,8 - 0,07826 * GCS1(баллы) - 0,0795 * MODS1(баллы) + 0,009864 * возраст(годы) + 0,134 * пол, где GCS1, MODS1 – оценка по шкалам GCS и MODS в первые сутки, индекс для женского пола равен единице, индекс для мужского пола равен 2. По данным настоящего исследования была составлена таблица частот летальных исходов при разных значениях MTPI1. Рисунок 2 MTPI1 и летальность у больных после тяжелой политравмы Летальность,%  Как видно из гистограммы, наибольший рост летальности отмечается при оценке по индексу MTPI1 выше 1,39 баллов (с 14,31% до 57, 14%), то есть более, чем в 4 раза. Летальность при оценке по индексу MTPI1 меньше 1,3 составляет менее 10%. Таким образом, величину индекса MTPI1 1,39 баллов можно считать «рубежной» для выбора стратегии интенсивной терапии, начиная с первых суток лечения. Полученные данные свидетельствуют, что пациенты с оценкой в первые сутки по индексу 1,39 и выше требуют назначения максимально эффективной стартовой терапии. Мы провели оценку чувствительности и специфичности полученного индекса и построили рабочую характеристическую кривую для оценки разрешающей способности индекса MTPI1 в отношении прогнозирования летального исхода. Рисунок 3 Рабочая характеристическая кривая индекса MTPI1   Площадь под кривой для прогностического индекса первых суток тяжелой политравмы составила 0,862 (p<0,001), а Хосмер-Лемешоу критерий составил 8,775 (р=0,362) то есть разрешающая способность и калибровка этого индекса значительно превосходит применяемые в рутинной практике шкалы APACHE II и SAPS II (0,717 и 0,763 соответственно). Скорректированный r2 = 0,537. Вероятность ошибки прогнозирования в первые сутки по индексу MTPI1 составила 20,41%. Проведен анализ вероятности летального исхода в зависимости от оценок по шкалам комы Глазго, SOFA и MODS. Летальность при максимальной оценке по SOFA в динамике менее 6 баллов составила 5,26%, при оценке в 7 баллов летальность составила 36,3% , а при оценке в 8 баллов - 73,7% («пороговые» величина для оценки по шкале SOFA при тяжелой травме, которая соответствует точке разделения на характеристической кривой). Разница между максимальной и исходной оценкой по SOFA (дельта шкалы SOFA) демонстрирует линейное нарастание летальности: при дельта SOFA 0-1 летальность составила 22,64%, при 2-4 баллах – 52,94%, а при дельта SOFA в 5 и более баллов 78,57%. Аналогичные закономерности отмечены при максимальной оценке по шкале MODS и дельте шкалы MODS (MODSmax менее 4 баллов – летальность 4%, 4 балла - 32%, 5 баллов - 42,86%, 6 баллов - 68,75%, 7 и более баллов – 75%). Рабочая характеристическая кривая максимальной оценки по шкале SOFA показала хорошую разрешающую способность этого показателя для прогноза неблагоприятного исхода и выраженную точку разделения. Площадь под кривой составила 0,862. Логистическая регрессия выявила хорошую калибровку H-L=8,247 (p=0,410). Рисунок 4 Рабочая характеристическая кривая максимума SOFA   Кривая ROC максимальной оценки по шкале MODS продемонстрировала худшую дискриминационную способность (AUROC=0,800) для прогноза летального исхода, чем у максимальной оценки по шкале SOFA и индексу MTPI1 (AUROC=0,862), отсутствует точка разделения. Калибровка значительно хуже, чем у SOFAmax (H-L=13,94; p=0,03).Более выраженные различия по летальности отмечены при минимальной оценке по шкале комы Глазго. При этом в группе с минимальной оценкой по Глазго в динамике 3 балла летальность составила 85,17% (у всех выживших пациентов сформировалось персистирующее вегетативное состояние), при минимуме GCS 4 балла летальность составила 66,67%, при минимуме 5 баллов – 54,31%. При сравнении летальности между группами с минимальной оценкой по Глазго в 5 и 6 и более баллов отмечается значительное («скачкообразное») уменьшение летальности (с 54,31% до 7,12%). Минимальная оценка по шкале Глазго продемонстрировала хорошую разрешающую способность в прогнозировании летальных исходов при тяжелой травме, но плохую калибровку (AUROC 0,894, H-L=17.37; р=0,008). Все данные вошли в динамический прогностический индекс тяжелой политравмы (Multiple Trauma Prognostic Index dyn MTPIdyn): MTPIdyn = 1,56 - 0,06907 * GCS1(баллы) - 0,121 * MODS1(баллы) + 0,005079 * возраст(годы) + 0,0792 * пол + 0,08225 * SOFAmax, где GCS1, MODS1 – оценка по шкалам GCS и MODS в первые сутки, SOFAmax – максимальная оценка по шкале SOFA за период наблюдения, индекс для женского пола равен единице, индекс для мужского пола равен 2. Площадь под кривой ROC составила 0,928, то есть выше, чем у всех тестируемых нами динамических шкал, а критерий согласия 9,68 (р=0,288). Для значения 1,6 чувствительность составила 73%, а специфичность 99%. Рисунок 5 Рабочая характеристическая кривая MTPIdyn   Таблица 3 MTPIdyn и летальность у больных после тяжелой травмы
Решающее правило при оценке по MTPIdyn: если индекс менее 1,3 – пациент выживет, если индекс более 1,6 – умрет, в промежутке прогноз не дается, но мы можем приблизительно прогнозировать вероятность летального исхода. В отличие от данных, полученных в работе M. Antonelli, J-L.Vincent et al., которые показали, что позже 4-х суток после травмы только дисфункция респираторной системы определяет прогноз заболевания у больных с тяжелой политравмой, по данным нашего исследования дисфункция респираторной системы имеет небольшое влияние на прогноз, а основными факторами, коррелирующими с вероятностью летального исхода, являются степень поражения ЦНС, а после 23 суток от момента получения травмы выраженность синдрома полиорганной недостаточности. 2. Независимые факторы прогноза (предикторы) летального исхода больных после тяжелой политравмы При выявлении факторов, коррелирующих с частотой летальных исходов в разных подгруппах пациентов, нами был выявлен независимый фактор прогноза (предиктор) летального исхода у больных в острый период тяжелой политравмы - изменение концентрации натрия в плазме крови в динамике. Таблица 4 Корреляционные связи летального исхода с концентрацией натрия в плазме крови у больных с тяжелой политравмой
Выявлены корреляционые связи между концентрацией натрия в плазме крови и динамическими шкалами в динамике: со 2-ых по 11 сутки наблюдения со шкалой комы Глазго – обратная связь средней силы (p от 0,01 до <<0,001), со 2-ых по 11 сутки со шкалой SOFA – прямая связь слабая в первые 3-е суток, средней силы с 4-х по 9-е сутки (p от 0, 031 до <<0,001) и с 1-ых по 9-е сутки со шкалой MODS – прямая связь (p от 0,044 до <<0,001. Корреляция между максимальной концентрацией натрия и минимальной оценкой по шкале комы Глазго 0,508 (p<0,001). Летальность пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых концентрация натрия в плазме крови на 2-й день превысила 150 ммоль/л составила 85% (n=13, p=0,002), а если концентрация натрия превышала 150 ммоль/л на 3-и сутки после травмы летальность составила 100% (n=11, p<0,001). Летальность пациентов, у которых концентрация натрия в плазме крови за период наблюдения превысила 150 ммоль/л составила 72,2% (n=26, p=0,001). Учитывая важную прогностическую значимость таких факторов, как пол, возраст, исходная оценка по шкале комы Глазго по данным регрессионного анализа и исходная тяжесть по APACHE II по анализу результатов лечения мы рассчитали отношения шансов этих параметров для прогнозирования летального исхода. Таблица 5 Отношения шансов для прогноза летального исхода у пациентов с тяжелой политравмой
3. Прогнозирование легочных осложнений при тяжелой политравме Мы исследовали значение шкал оценки тяжести состояния для прогнозирования развития пневмонии при тяжелой политравме в первые сутки. В нашем исследовании пневмония была диагностирована у 58 из 101 пациентов (57,4%). Частота развития пневмонии достоверно повышалась при исходной оценке по APACHE II в диапазоне от 0 до 20 баллов (р=0,05). В основу прогноза развития пневмонии по данным первых суток могут быть положены только данные об увеличении частот развития пневмонии при исходной оценке по шкале APACHE II выше 10 баллов (RR=1,47). Прогнозировать развитие пневмонии в первые сутки после получения тяжелой политравмы по шкалам оценки тяжести состояния невозможно. Тяжесть состояния пациентов, оцененная по шкале MODS в динамике с 3-их по 9-е сутки (p от 0,001 на 6 день, до 0,018 на 9 день) коррелирует с вероятностью развития пневмонии, при этом наибольшую значимость для прогноза пневмонии шкала MODS показала на 6-е сутки от момента травмы. Аналогичная зависимость отмечена при оценке тяжести состояния по шкале SOFA с 4-их по 11-е сутки (p от 0,003 на 6 день, до 0,022 на 11 день), при этом наибольшую значимость для прогноша пневмонии шкала SOFA, как и шкала MODS, показала на 6-е сутки от момента травмы. При оценке по шкале комы Глазго в динамике достоверные различия получены на 5-е и 6-е сутки от момента травмы (F=4,78; p=0,032 и F=4,80; p=0,031 соответственно). Оценка по шкалам комы Глазго, SOFA и MODS на 6-е сутки имеет прогностическое значение в диагностике пневмонии. Удовлетворительную разрешающую способность в диагностике пневмонии у пациентов с тяжелой травмой показала только оценка по шкале MODS на 6-е сутки. Формула для прогноза пневмонии по шкале MODS на 6-е сутки: Прогноз пневмонии на 6-е сутки = 1,479-0,075 * MODS на 6 сутки(баллы). Мы можем предположить с чувствительностью 52% и специфичностью 85%, что пневмония осложнит течение травматической болезни, если на 6-е сутки оценка по шкале MODS равна или более 4 баллов (AUROC=0,758). Клиника ОПЛ/ОРДС, по данным нашего исследования, выявлена у 41 больного (40,6%), при этом отмечено преобладание первичного поражения легких как первопричины развития ОПЛ/ОРДС (26,7%) над неспецифическим вторичным поражением легких при внелегочном ОРДС (13,9%). У больных с тяжелой политравмой пневмония, как правило, сопутствует ОПЛ/ОРДС, при этом пневмония чаще сопутствует «легочному» ОРДС - аспирации, ушибу легких (88,88%), чем «внелегочному» ОРДС (78,57%), при отсутствии клиники ОРДС пневмония диагностирована только в 38,33% случаев (очаговая пневмония без значительного нарушения оксигенирующей функции легких), различия достоверны с р<0,001 (хи-квадрат=22,43). Летальность при развитии ОРДС не отличается от летальности у пациентов без ОРДС (p=0,135). Эти же данные подтверждаются сравнением летальности при развитии ОРДС различной этиологии и отсутствии ОРДС – не получено достоверных различий по летальности (p=0,237), то есть неспецифическое повреждение легких у больных после тяжелой травме при при условии адекватного интенсивного лечения является курабельным процессом. 4. Прогнозирование длительности ИВЛ и общей продолжительности лечения в ОРИТ у больных с тяжелой политравмой Нами выведены следующие формулы для прогнозирования длительности ИВЛ у пациентов с тяжелой травмой на 6-е и 16-е сутки на основе интегральной оценки (p<0,001): Длительность ИВЛ (прогноз на 6-е сутки) = 22,298 – 0,873 * GCS 6 Длительность ИВЛ (прогноз на 16-е сутки) =13,999 + 1,949 * SOFA 16 Из проведенных формул видно, что основным фактором, определяющим продолжительность ИВЛ с конца первой недели, является степень поражения ЦНС, а к началу 3-ей недели от момента травмы развившийся синдром полиорганной недостаточности. Нами разработан прогноз длительности дальнейшего лечения в ОРИТ на основании ежедневной оценки по шкалам органной дисфункции. Наиболее точные результаты прогнозирования получены при включении в модель только шкалы MODS на 16-е сутки от момента травмы (p=0,004): Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 16-е сутки) = 19,937 + 1,575 * MODS 16. ROC-анализ выявил удовлетворительную чувствительность и специфичность для прогнозирования сроков лечения в ОРИТ на 16 сутки после тяжелой травмы (AUROC = 0,823). Возможно прогнозирование длительности лечения в ОРИТ при тяжелой травме и на 10-е сутки. В этот временной интервал вермени решающее значение для прогноза имеет степень поражения ЦНС, поэтому в модель включена только шкала комы Глазго (p=0,017), однако AUROC этой модели немного хуже (0,776): Длительность лечения в ОРИТ(прогноз на 10-е сутки) = 25,726 - 0,558 * GCS 10. Учитывая хорошую разрешающую способность прогнозирования по индексам MTPI, мы составили прогноз длительности лечения в ОРИТ только для пациентов, которые выживут. Прогноз составлен так же на 10-е и 16-е сутки от момента травмы: Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 10-е сутки) = 29,29 - 0,9 * GCS 10. Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 16-е сутки) = 19,267 + 1,517 * MODS 16. Корреляции полученных индексов с длительностью лечения в ОРИТ составили 0,556 и 0,596 соотвественно. ROC-анализ выявил хорошую разрешающую способность этих моделей (AUROC=0,840 для прогноза на 10-е сутки и AUROC=0,850 для прогноза на 16-е сутки). 5. Алгоритм антимикробной терапии на основе интегральной оценки состояния больных с тяжелой политравмой в 1-ые сутки госпитализации Интегральные шкалы-системы имеют важное значение в прогнозе исхода, осложнений и длительности лечения в ОРИТ у пациентов с тяжелой политравмой. Однако, с практической точки зрения не менее, а, может быть, и более важным прикладным значением шкал является возможность применения их для выбора терапии и оценки ее эффективности. Мы попытались применить шкалы для создания алгоритма терапии пациентов с тяжелой травмой с двух позиций: стратификации стартовой терапии в зависимости от исходной тяжести состояния (на примере стартовой антимикробной терапии) и оценки эффекта при помощи шкал SOFA и MODS (на примере маневров «рекрутирования» альвеол). Мы провели сравнительный анализ летальности, частоты нозокомиальных инфекций и длительности лечения в ОРИТ в двух группах пациентов с тяжелой политравмой и исходной оценкой по шкале APACHE II 15 и более баллов. В случае подтвержденной или подозреваемой нозокомиальной инфекции пациенты в группе масимальной антимикробной стартовой терапии (МАТ) (n=16, APACHE II 19,88±3.6) получали меропенем в дозе 3-6 г в сутки (в зависимости от массы тела) в течение 14 суток. В случае микробиологически подтвержденной инфекции MRSA к терапии добавляли ванкомицин в дозе 2 г в сутки. Пациенты в контрольной группе (n=22, APACHE-II 19,90±3.7) с подтвержденной или подозреваемой инфекцией получали стартовую антибактериальную терапию цефалоспорином 3 поколения или фторхинолоном с изменением терапии в соответствии с данными микробиологических исследований. Достоверных различий по исходной тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II выявлено не было (р=0,64). Наблюдаемые данные не соответствовали биномиальному распределению. Сравнительный анализ между группами был выполнен при помощи критерия хи-квадрат. Летальность в группе МАТ составила 6.25% (1/16), в контрольной группе - 50% (11/22), p=0,002. (рис. 6) Рисунок 6 Летальность при разных стратегиях стартовой антимикробной терапии   Частота возникновения нозокомиальных инфекций (нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, менингит) составила 31.25% (5/16) в группе максимальной стартовой терапии и 91% (20/22) в контрольной группе, p<0,001. (рис.7). Рисунок 7 Частота развития тяжелой нозокомиальной инфекции при разных стратегиях стартовой антимикробной терапии   Сравнительный анализ длительности лечения в ОРИТ среди выживших пациентов выявил значительное снижение длительности лечения в ОРИТ в группе максимальной стартовой антибактериальной терапии (19.42±3.2 в группе МАТ и 25.54±11.1 в контрольной группе, p=0,047). Полученные данные об уменьшении летальности, частоты нозокомиальной инфекции и сроков лечения при стратификации стартовой терапии в зависимости от исходной тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, можно использовать в дальнейшем для выбора стратегии лечения у этой категории пациентов. 6. Оценка эффекта респираторной терапии с помощью шкал органной дисфункции при тяжелой политравме Нами было проведено сравнительное исследование эффективности маневра рекрутирования альвеол на основании изменения оценки по шкалам SOFA и MODS через 24 часа после проведения маневра у 40 пациентов с ОРДС. На следующие сутки после проведенного маневра открытия альвеол у пациентов с ОРДС, которым проводили маневр, происходило статистически значимое уменьшение оценки по шкале SOFA, которое составило от -0,10 до -1,23 баллов (-0,44±0,21 балл, р=0,001). Аналогичные изменения происходили при оценке по шкале MODS на следующие сутки после поведения маневров рекрутирования альвеол - у пациентов с ОРДС происходило статистически значимое уменьшение оценки по шкале MODS, которое составило от -0,17 до -1,24 баллов (-0,58±0,18 баллов), р=0,006 (рис.8). Рисунок 8 Изменение оценки по шкале MODS через 24 часа после маневра рекрутирования альвеол  Маневра рекрутирования не было Маневр рекрутирования проведен  Выявлено, что у пациентов с легочным ОРДС отмечается значительно меньшая степень увеличения респираторного индекса на следующие сутки после проведения маневра по сравнению с пациентами с внелегочным ОРДС. Этот факт мы связываем с различиями в патофизиологических механизмах этих двух вариантов респираторного дистресс-синдрома: при внелегочном ОРДС преобладает коллапс альвеол с потенциально хорошей возможностью открыть альвеолы при помощи респираторных маневров, а при легочном дистресс-синдроме преобладает инфильтрация альвеол экссудатом с потенциально небольшими возможностями открытия альвеол (р=0,006). Заключение Проведенные исследования продемонстрировали возможности современных шкал оценки тяжести состояния в прогнозировании исходов и осложнений у пациентов с тяжелой травмой. Использование протоколов терапии, основанных на стратификации пациентов по объективной тяжести состояния, и интегральной оценки эффекта этой терапии может приводить к уменьшению летальности при тяжелой политравме. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите Iii. Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клинико-инструментальным данным на амбулаторном и стационарном... |
 |
Аналитический отчет по результатам Анализа состояния конкуренции... Целью исследования является: анализ и оценка состояния конкурентной среды на рынке сырой нефти и выявление хозяйствующих субъектов,... |
|
Резюме нетехнического характера оценка воздействия на окружающую... Оценка современного состояния окружающей среды и социально-экономических условий 4 |
|
Новые медицинские технологии Метод интрамиокардиальной клеточной трансплантации с прогностическими критериями его клинической эффективности у больных с тяжелой... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
Дипломная работа на тему: Сравнительная оценка результатов лечения... На тему: Сравнительная оценка результатов лечения больных остеомиелитом с использованием современных средств |
|
На проведение обследования коррозионного состояния и состояния средств... Целью настоящей работы является: определение коррозионного состояния и состояния средств пкз технологических и вспомогательных нефтепроводов,... |
|
Оценка функционального состояния надсегментарного отдела нервной... ... |
|
Гемодинамика и водный баланс у женщин с тяжелой преэклампсией при... Гемодинамика и водный баланс у женщин с тяжелой преэклампсией при кесаревом сечении |
|
Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении Вопросы социальной психиатрии и задачи клиники. Прогноз трудоспособности при шизофрении как клиническая проблема |
|
Общие положения Анализ и оценка состояния конкурентной среды на рынке вольфрамового концентрата в российской федерации |
|
Компьютеризированная интегральная стоматологическая установка Содержание |
|
Комплексное средство диагностики рельсового пути на основе инерциальных... Рассматривается концепция построения комплексного средства контроля состояния высокоскоростных железнодорожных магистралей для оценки... |
|
При исследовании состояния рынка следует учесть его несовершенство,... Целью исследования является анализ и оценка конъюнктуры товарного рынка с точки зрения новейших отечественных и зарубежных исследований... |
|
Информационный обзор публикаций из периодики №32 за период 24 31 августа 2016 года Статистическая оценка производственного и финансово-экономического состояния экономики 5 |
|
Информационный обзор публикаций из периодики №13 за период 12 18 апреля 2016 года Статистическая оценка производственного и финансово-экономического состояния экономики 5 |