«влияние адъювантных препаратов анестезиологического пособия на частоту послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии»
|
Скачать 2.18 Mb.
|
|
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской федерации На правах рукописи Баскаков Данил Сергеевич «ВЛИЯНИЕ АДЪЮВАНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ НА ЧАСТОТУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ» 14.01.20 – анестезиология - реаниматология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук В.Э.Хороненко Москва - 2014 Оглавление Глава 1. Проблема периоперационного ведения больных с высоким риском развития послеоперационной тошноты и рвоты в онкохирургии (обзор литературы) 14 1.1. Патофизиология тошноты и рвоты 14 1.2. Факторы, провоцирующие возникновение тошноты и рвоты в послеоперационном периоде 17 1.2.1. Анестезиологические факторы риска развития ПОТР 17 1.2.2. Хирургические факторы риска развития ПОТР 24 1.2.3.Общеклинические факторы риска развития ПОТР 29 1.3.Современное состояние проблемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты 32 1.3.1. Специфическая профилактика ПОТР 33 1.3.2. Неспецифическая профилактика ПОТР 36 1.3.3. Адъювантные препараты анестезиологического пособия 39 1.4. Заключение 43 Глава 2. Характеристика клинических наблюдений. 46 2.1. Общая характеристика исследованных больных и оперативных вмешательств. 46 2.2. Характеристика компонентов и методов анестезии и профилактики ПОТР 50 2.3. Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов 54 Глава 3. Анализ эффективности и безопасности различных способов профилактики ПОТР, а также прогностической ценности факторов риска. 61 3.1. Стандартная профилактика ПОТР на основе ондансетрона и дексаметазона 61 3.2. Профилактика ПОТР на основе адъювантного применения эсмолола 72 3.3. Профилактика ПОТР на основе адъювантного применения дроперидола 83 3.4. Профилактика ПОТР на основе адъювантного применения клонидина 94 3.5. Профилактика ПОТР с использованием сочетанной внутривенной общей и эпидуральной анестезии 103 Глава 4. Подходы к выбору адъювантных компонентов анестезии у больных с высоким риском развития ПОТР. 115 4.1. Сравнительный анализ эффективности способов профилактики ПОТР в группах в целом. 115 4.2. Сравнительный анализ влияния способов профилактики ПОТР на течение анестезии и ранний послеоперационный период 118 4.3. Сравнительный анализ влияния факторов риска ПОТР на эффективность исследованных способов профилактики. 124 4.4. Алгоритм выбора метода профилактики у больных с высоким риском развития ПОТР 134 4.5 Клинические примеры использования эффективных способов профилактики 142 Заключение 148 Список литературы 157 Список сокращений АДд – артериальное давление диастолическое АДс – артериальное давление систолическое АДср – артериальное давление среднее ВАШ – визуальная аналоговая шкала ВОА – внутривенная общая анестезия ВЧД – внутричерепное давление ГБ – гипертоническая болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖЭ – желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца КОС – кислотно-основное состояние НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты НЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПБС – послеоперационный болевой синдром ПИКС – постинфарктный кардиосклероз ПОТР – послеоперационная тошнота и рвота СД – сахарный диабет ССС – сердечно-сосудистая система ФП – фибрилляция предсердий ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХТЗ – хеморецепторная триггерная зона ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭА – эпидуральная анестезия ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография AEP – вызванные слуховые потенциалы ВЕ – буферная ёмкость (избыток или недостаток оснований) крови BIS – биспектральный индекс NK-(1,2,3) – нейрокинин-(1,2,3) PCO2 – напряжение (парциальное давление) углекислого газа pH – концентрация ионов водорода PO2 – напряжение (парциальное давление) кислорода SpO2 – насыщение крови кислородом 5-HT3 - 5-гидрокситриптамин 3 Введение Актуальность исследования Проблема послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в течение длительного времени привлекает внимание специалистов разных областей хирургии и в последнее десятилетие является предметом активного обсуждения в отечественной и зарубежной литературе [10,17,26,31,57,104]. Современный этап развития анестезиологии-реаниматологии характеризуется активным внедрением новых лекарственных средств и постоянным совершенствованием методических подходов к анестезиологическому обеспечению оперативных вмешательств [13,27,32,33,249]. Тем не менее, ПОТР нередко осложняет течение послеоперационного периода хирургических вмешательств, выполненных в условиях различных видов анестезии (общей, регионарной, местной) и, по данным многочисленных социальных опросов, является одной из самых распространённых причин неудовлетворённости пациентов. Так, Myles P.S., проведя тестирование 10 000 прооперированных больных, обнаружил, что те из них, кто имел ПОТР, были в 4 раза чаще недовольны анестезией [172]. По условию другого исследования пациентов гипотетически обеспечивали некой суммой денег, которую они могли бы потратить в целях избежать наиболее распространенных послеоперационных осложнений [159]. Результаты поразили исследователей тем, что большинство больных готовы были израсходовать виртуальные деньги, прежде всего, на устранение ПОТР, а не боли. Анализ, определявший количество денежных средств за устранение боли, тошноты и рвоты, установил, что пациенты оценивают эти состояния сопоставимыми суммами [129,197] Негативная психоэмоциональная окраска способна выработать у больных отрицательное отношение к качеству проведенного хирургического лечения в целом, что отражается на престиже врача, специальности и лечебного учреждения [17]. В условиях рыночной экономики особое значение приобретает финансовая составляющая профилактики ПОТР и всего комплекса анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Наиболее актуален этот аспект для амбулаторной хирургии и хирургии одного дня, где по причине послеоперационных осложнений происходит задержка пациентов под наблюдением или возврат в клинику на следующий день после выписки [5]. В подобных ситуациях финансовые потери несут как клиники, так и сами пациенты, которые, взяв больничный лист, не вправе надеяться на сохранение месячного заработка в прежнем объёме. По этой причине разработка специальных схем профилактики ПОТР проводится отдельно для вышеуказанных областей хирургии и анестезиологии [95,182]. Не менее важны вопросы фармакоэкономики для профилактики ПОТР в условиях многопрофильного стационара с большим количеством коек, где выполняются обширные хирургические вмешательства. Исследователи многих стран пытались оценить финансовые затраты на специфическую и косвенную, связанную с применением антиэметогенных методик анестезии, профилактику послеоперационной тошноты и рвоты. Van der Walt J.H. et al. (1990), а затем Dzwonczyk R. et al. (2010) показали, что общие финансовые потери клиник США составляют в среднем около 1100 американских долларов на каждый случай ПОТР [80,231]. По данным Visser K. и соавт. (2001) оказалось, что только специфическая профилактика ПОТР без учета провоцирующих факторов, связанных с анестезией, обходится существенно дороже [232]. Rothenberg D.M. и соавт. (1998) отметили, что непредвиденные расходы при возникновении осложнений ПОТР, непомерно велики [202], поэтому затраты на профилактику ПОТР необходимы. Снижение стоимости лечения, по результатам ряда исследований, можно достигнуть за счёт комбинации антиэметиков, позволяющей снизить дозы используемых препаратов, а, следовательно, расход медикаментов, без ущерба для эффективности [9,40,145,194,238]. Однако не следует сводить проблему развития ПОТР только к социальному и экономическому аспектам. При выборе оптимального, с точки зрения фармакоэкономики, способа профилактики ПОТР необходимо помнить, что при современном уровне развития медицинской науки дискомфорт пациента в послеоперационном периоде недопустим и должен быть сведен к минимуму. Кроме того, ПОТР может стать причиной весьма серьёзных осложнений таких, как аспирация, асфиксия, попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути, нарушение гемодинамики (аритмия, рефлекторная остановка сердца, артериальная гипотензия), повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления, расхождение швов операционной раны, кровотечение, дегидратация и нарушения электролитного баланса, невозможность перорального приема лекарств, истощение, увеличение длительности постельного режима [17,211,239]. Все вышеназванные вероятные осложнения ПОТР могут повлечь за собой необратимые, в том числе и фатальные последствия. К счастью частота тяжёлых случаев рвоты, способных привести к данным осложнениям, невелика и составляет 1 на 1000 случаев ПОТР (0,1%) [239]. Известно, что частота ПОТР во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства. В частности, в офтальмологии (коррекция косоглазия) и после вмешательств на среднем ухе частота ПОТР наивысшая и может достигать 75% даже на фоне проводимой профилактики [102]. В абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе) до недавнего времени частота развития ПОТР колебалась от 8 до 92%, составляя в среднем 20–40% [31]. Особое значение проблема ПОТР приобретает в онкохирургической практике. Современная онкохирургия, руководствуясь стремлением к радикализму оперативных вмешательств, характеризуется весьма высокой агрессией. Расширенные зоны лимфодиссекции, удаление больших массивов тканей и прилежащих к опухоли органов приводят к увеличению продолжительности операций и их травматичности, необходимости мощного и длительного обезболивания, в том числе опиоидными анальгетиками. Пациенты часто подвергаются предоперационной химиолучевой терапии, которая способствует возникновению гастроинтестинальных мукозитов и спаечного процесса в брюшной полости. Эти и ряд других причин существенно увеличивают риск развития ПОТР у онкологических больных. Все возрастающие требования к обеспечению безопасности и комфортности пациента на всех этапах хирургического лечения и необходимость поиска путей снижения его стоимости, во многом определяемой сроками реабилитации больных, пребывания их в стационаре и нагрузкой на медицинский персонал, обусловливают высокую актуальность проблемы [9,80]. Подобные обстоятельства делают целесообразным изучение возможности комбинированного использование препаратов с антиэметогенными свойствами и разработку эффективных схем профилактики ПОТР у наиболее подверженного этому осложнению контингента онкологических больных. Цель: улучшение комфортности и безопасности течения раннего послеоперационного периода онкогинекологических больных путём выбора оптимальных способов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Задачи:
Научная новизна исследования Проанализированы эффективность и безопасность различных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Определена прогностическая ценность факторов риска и проведено сравнение эффективности схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в зависимости от конкретного фактора риска. Изучено влияние адъювантных компонентов анестезии на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты. Разработан научно обоснованный алгоритм выбора оптимального способа профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокого риска. Практическая значимость работы На основании теоретического обоснования и клинического анализа влияния основных и адъювантных компонентов анестезиологического пособия и их комбинаций со стандартными антиэметиками на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты у онкогинекологических больных разработаны новые улучшенные, эффективные и безопасные схемы профилактики. Обосновано применение конкретных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при наличии тех или иных факторов риска. Внедрение разработанных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты позволяет повысить комфортность послеоперационного периода, снизить риск развития связанных с послеоперационной тошнотой и рвотой осложнений, уменьшить нагрузку на медперсонал и время пребывания пациенток в стационаре, что в целом улучшает качество хирургического лечения и снижает затраты на него. Основные положения, выносимые на защиту
Реализация полученных результатов Основные положения работы доложены на:
По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественных и зарубежных журналах, в том числе 3 статьи в журналах рецензируемых ВАК РФ. Разработанные схемы внедрены в повседневную практику МНИОИ им. П.А.Герцена. |
Похожие:
 |
Унифицированного клинического протокола Цель протокола: установление единых требований к порядку проведения анестезиологического пособия и интенсивной терапии при неакушерских... |
 |
Руководство по экслуатации При своих весьма скромных габаритах они измеряют частоту в диапазоне до 3 ггц. Максимальное разрешение всего 0,1 Гц. В комплекте... |
|
Программа государственного междисциплинарного экзамена профессиональная... Факторы внешней среды и их влияние на организацию. Влияние общеполитических факторов и государственной политики на деятельность фирмы.... |
|
Тема: Влияние лекарственной терапии матери на ребенка в период беременности и лактации Цель: получить представление о способности лекарственных препаратов проникать через плаценту и грудное молоко и оказывать воздействие... |
|
Плазмаферез и элекроимпульсная терапия в ранней послеоперационной... |
|
Методические пособия и учебники Класс Вид методического пособия Наименование Преподавание курса «Информатика и икт» 8-11 классы, методическое пособие для учителя |
|
Инструкция о порядке выплаты выходного пособия судьям федеральных... Основания и порядок выплаты выходного пособия судьям, ушедшим или удаленным в отставку, единовременного пособия членам их семей |
|
Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный |
|
Документация об аукционе Еварительного тракта и обмена веществ, препаратов для сердечно-сосудистой системы, препаратов различных групп, имеющих одно торговое... |
|
Возможные темы курсовых ... |
|
Техническое задание (описание объекта закупки) на поставку лекарственных... ... |
|
О вреде потребления препаратов В россии распространена так называемая «аптечная наркомания» употребление в немедицинских целях различных препаратов, которые обладают... |
|
Лекарственных препаратов ... |
|
Документация об аукционе (с внесенными изменениями) на поставку в... Лот n 2- поставка адреномиметических средств, изотонических лекарственных препаратов, местноанестезирующих лекарственных средств,... |
|
Протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств Составлены руководителем отделения анестезиологии – реанимации нии нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко рамн профессором... |
|
Инструкция Лицевая панель Гнездо для подключения микрофонной гарнитуры,... В частотном режиме, изменяют частоту выбранного приёмника с шагом установленным в меню 16 ste |