на правах рукописи
Галлямова Светлана Владимировна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СЛОЖНЫХ СОЧЕТАННЫХ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
14.00.27 – хирургия
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научные руководители:
|
|
доктор медицинских наук, профессор
|
Луцевич
Олег Эммануилович
|
доктор медицинских наук, профессор
|
Бобринская
Ирина Георгиевна
|
Официальные оппоненты:
|
|
доктор медицинских наук, профессор
|
Малышев Всеволод Дмитриевич
|
доктор медицинских наук, профессор
|
Яковенко Игорь Юрьевич
|
Ведущее учреждение – ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
|
Защита состоится «…..» ______________2008 года, в 1400 часов
|
на заседании диссертационного совета Д 208.041.02
при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава,
|
по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1
|
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а
Автореферат разослан «….»____________2008 года
|
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
|
Б.М. Уртаев
|
Актуальность темы.
В настоящее время большинство хирургов признают необходимость выполнения сочетанных операций. Многочисленные статистические исследования последних лет свидетельствуют не только о широком распространении сочетанных заболеваний органов брюшной полости, но и о неудовлетворительных результатах лечения этих заболеваний. Однако, оценка показаний, допустимость и целесообразность выполнения симультантных операций вызывает опасения относительно возможного повышения операционного риска, большой травматичности, увеличения частоты хирургических и анестезиологических осложнений и повышения летальности [Вишневский А.В. 1931., Lohlein D.–1979. Naude G.P., Ryan M.K., Pianim N.A. et al. 2000 ]. Оптимисты призывают к более широкому их использованию. [Федоров В.Д. и др. – 1990; Луцевич Э.В., Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. 1997; Azimuddin K, Rosen L, Reed JF, et al:, 2001].
Существует много классификаций степеней риска общей анестезии и операции. В иностранной и отечественной литературе принята классификация степеней риска общей анестезии, утверждённая Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) и основанная на градациях физического состояния больных. По данным специальных компьютерных исследований, в ближайшие 7 суток после операции летальность прогрессивно возрастает от 1-й к 5-й категории физического статуса, достигая более чем 80-кратного увеличения[British Journal of Anestesthesia 2004год].
Существенный недостаток приведённой классификации, принятой в большинстве стран, состоит в том, что она учитывает только риск общей анестезии с учетом состояния больного, тогда как она проводится не сама по себе, а для выполнения определённого оперативного вмешательства и вместе с ним. Оба важнейших фактора – состояние больного и тяжесть операции – учтены в классификации, разработанной В.А. Гологорским (1982).
Предложены и другие классификации степеней риска анестезии и операции [Малиновский Н.Н. и др., 1973; Александров Н.Н. и др., 1981; Рябов Г.А. и др., 1983]. Известны также попытки математического прогнозирования риска оперативных вмешательств с целью облегчения клиницистам принятия решения о плановой операции. Риск её не должен превышать опасности самого заболевания [Вишневский А.А., 1975; Хай Г.А., 1978].
С открытием эры лапароскопической хирургии выполнение симультанных оперативных вмешательств приобрело очевидную перспективность [Amgwerd R. 1986; Л.В. Адамян 1999; О.Э. Луцевич 2005,.]. В сравнении с традиционной хирургией эндохирургические вмешательства отличаются повышенным операционно-анестезиологическим риском. [Karayiannakis A.J. et. al. 1997; И.Г. Бобринская, Б.З. Аронов 2003]. Использование классификаций операционно-анестезиологического риска предложенных в традиционной хирургии не в полной мере дает возможность дооперационного прогнозирования безопасности сложного сочетанного эндохирургического вмешательства, определения максимально безопасного количества сочетанных этапов и операционно-анестезиологического риска. Остается актуальным вопрос прогнозирования безопасности анестезиологического обеспечения сложных сочетанных эндохирургических вмешательств.
Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем повышения безопасности анестезиологического обеспечения сочетанных эндохирургических вмешательств.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования.
Задачи исследования:
Разработать алгоритм прогнозирования возможности выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства.
Оценить интраоперационные изменения кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и газообмена на этапах выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства у больных с различной степенью балльной оценки операционно-анестезиологического риска с целью определения прогностической ценности разработанного алгоритма.
Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.
Разработать технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии.
Научная новизна исследования
Впервые разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска симультанных эндохирургических операций с целью повышения безопасности хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Впервые проведено комплексное исследование кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных операций для оценки риска эндохирургического лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
На основании алгоритма и шкалы балльной оценки операционно-анестезиологического риска определены критерии прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости.
Впервые определены показания к объему оперативного вмешательства, выбору очередности хирургического этапа, способа анестезиологического пособия и обоснована комплексная система профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы
На основании комплексной оценки характера и травматичности каждого этапа оперативного вмешательства, соматического состояния больного в соответствии со степенью операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства. Разработаны технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии. Учитывая увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, прогнозирование безопасности анестезиологического пособия эндохирургического лечения у этой категории больных имеет большое значение для практического здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту
На основании схемы Н.Н. Малиновского « Принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства», классификации оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr и классификации операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны алгоритм и шкала балльной оценки определения операционно-анестезиологического риска при выполнении сочетанных эндохирургических вмешательств. Подтверждена его прогностическая ценность.
В соответствии с алгоритмом выделено три уровня операционно-анестезиологического риска: низкий - 3,5-7,5 баллов; средний - 8-8,5 баллов, высокий - свыше 9 баллов. Больным со средним и высоким баллом операционно-анестезиологического риска проведение сочетанных эндохирургических вмешательств сопряжено с высоким риском осложнений.
Использование критериев прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости позволяет не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 6 Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,14 апреля 2002 г.); на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 16 февраля 2006г.); на совместной научно-практической конференции кафедр факультетской хирургии № 1, анестезиологии и реаниматологии, факультетской хирургии № 2 МГМСУ, кафедры эндоурологии РМАПО, сотрудников отделений НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», ГУП «Медицинский центр» (Москва, 25.01.2008г.)
Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования внедрены в работу анестезиологических и хирургических отделений Клинических больниц № 2 и № 3 ГУП «Медицинский центр» г. Москвы. Основные положения работы используются в лекциях, на семинарах и практических занятиях при обучении курсантов ФПДО кафедры факультетской хирургии № 1 и кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них -2 в реферируемых ВАК РФ журналах.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 174 источников, из них 124 отечественных и 50 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 24 таблицами с данными статистического анализа.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Клиническая характеристика больных
В основу данной работы положены результаты обследования и оперативного лечения 233 больных, из которых у 111 были выполнены симультанные эндохирургические операции по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а у 122 – изолированные эндохирургические вмешательства средней и тяжелой степени тяжести.
Анализ возрастной характеристики обследованных больных показал что, средний возраст больных составил 50,9±11,7 лет. По возрасту и полу больные обеих групп сопоставимы. Распределение больных по степени операционно-анестезиологического риска по ASA представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по степени операционно-анестезиологического риска по ASA.
Определение степени операционно-анестезиологического риска по ASA
|
Количество больных
|
Сочетанные операции
|
Изолированные операции
|
I
|
36
|
20
|
II
|
49
|
64
|
III
|
26
|
31
|
IV
|
|
7
|
Всего
|
111
|
122
|
Таким образом, основное количество оперированных больных относилось к II и III степени операционно-анестезиологического риска. Среди обследованных больных 141 (60,7%) имели сопутствующие заболевания. Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Структура сопутствующих заболеваний
Сопутствующие заболевания
|
Количество больных
|
Сочетанные операции
|
Изолированные операции
|
сердечно-сосудистой системы (ССС)
|
28
|
38
|
ожирение
|
3
|
5
|
дыхательной системы
|
8
|
14
|
ССС+ дыхательной системы
|
8
|
6
|
ССС+ожирение
|
11
|
15
|
ССС+дыхательной системы+ожирение
|
2
|
3
|
Из 233 больных, нами были выделены пациенты, у которых основным заболеванием являлась гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Эта нозология была выбрана нами по нескольким причинам, среди которых следует отметить: тяжесть оперативного вмешательства, эндоскопический доступ при проведении вмешательств по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), который представляет особые трудности, как в хирургическом плане, так и в плане анестезиологического обеспечения.
Больные, которым было проведено оперативное лечение по поводу ГЭРБ, были разделены на две группы:
группа 1 –больные, перенесшие сочетанные операции (n=35);
группа 2 – больные, перенесшие изолированное оперативное вмешательство (n=31).
Больные обеих групп были идентичны по степени тяжести, с равномерным преобладанием II и III класса по классификации ASA. Больным, со степенью операционно-анестезиологического риска IV класса операции по поводу ГЭРБ в плановом порядке не проводились. Анестезиологическое пособие было стандартизировано у всех больных. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке под многокомпонентной общей анестезией (фентанил, тиопентал-натрия, закись азота), с ИВЛ аппаратом Dräger Primus в двух режимах: вентиляция с управляемым объемом и вентиляция с управляемым давлением.
Методы исследования
Оценка основных показателей гемодинамики и газообмена проводилась на этапах операции, определённых следующим образом: 1 - исходное состояние, 2 - после интубации трахеи, 3 - после инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, 4 - конец основного этапа операции, 5 - начало выполнения второго этапа операции, 6 - после десуффляции, 7 - после экстубации трахеи.
Контроль над показателями артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения кислородом артериальной крови (SpO2), измеренное методом пульсоксиметрии осуществлялся с помощью монитора Agilent М 3046-А (Германия). Мониторинг концентрации углекислого газа в конце выдоха (et СО2) проводился методом капнометрии с помощью встроенных в аппарат Dräger Primus датчиков. Для создания карбоксиперитонеума применяли эндоскопический, электронный инсуффлятор ИНС-15-02 «Эндомедиум+». Давление в брюшной полости у основной группы больных составляло 12 мм рт. ст. и скорость инсуффляции - 15-20 л в минуту. У 9 больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем давление в брюшной полости было более низким: от 8 до 10 мм рт. ст. и скорость инсуффляции газа не превышала 10л в мин.
Статистическую обработку проводили на персональном компьютере Hewlett Packard Compad nx 6110 с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2003 for Windows XP НОМЕ EDITION 2002 SP2 и программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM-PC.
Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической, σ - стандартное отклонение, r - коэффициент корреляции, χ², р - степень вероятности возможной ошибки. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (Р<0,05). При малом объеме выборки и без явного подтверждения гипотезы нормального распределения применяли непараметрический метод. Использовали критерий основанный на рангах – критерий Уилкоксона (W).
|
