Тема: Влияние лекарственной терапии матери на ребенка в период беременности и лактации
|
Скачать 0.74 Mb.
|
Тема: Влияние лекарственной терапии матери на ребенка в период беременности и лактации Цель: получить представление о способности лекарственных препаратов проникать через плаценту и грудное молоко и оказывать воздействие на плод и новорожденного. Задачи: 1. получить представление о распределении лекарственных средств по степени риска для плода (классификация FDA);
Эмриотоксичность, фетотоксичность, тератогенность лекарства, концентрация препарата в грудном молоке, относительная доза лекарственного средства.
1. Понятие о тератогенном, эмбриотоксическом и фетотоксическом действии лекарственных препаратов. 2. Переход лекарств через плаценту. 3. Распределение лекарственных средств по степени риска для плода (классификация FDA). 4. Понятие фармакокинетика и фармакодинамика лекарственного средства. 5. Кинетика лекарственных препаратов в период беременности. 6. Кинетика поступления лекарственных средств через плаценту к плоду. 7. Планирование лекарственной терапии в период беременности. 8. Переход лекарственных средств в материнское молоко. 9. Расчет количества лекарственного средства, получаемого ребенком в период грудного вскармливания. 10. Определение относительной дозы лекарственного средства, поступающего к ребенку при грудном вскармливании. 4. Вопросы для самоконтроля Начиная с 1960 г. во многих странах мира стало отмечаться увеличение применения лекарственных средств при беременности, связанное с ростом индустрии лекарственных препаратов фармацевтическими фирмами. В то же время не было специальных исследований о влиянии ряда веществ на плод, т.к. плаценту рассматривали как надежный барьер, предохраняющий плод от лекарств, применяемых матерью. Миф развеялся, когда в конце 50-х – начале 60-х годов XX столетия в странах Западной Европы и Северной Америки произошла так называемая «талидомидовая трагедия»: у женщин, которым во время беременности назначали препарат талидомид, родилось, по разным данным, от 8 до 12 тысяч детей с врожденными пороками развития. Исследования этого вещества, проведенные в эксперименте на мышах, крысах, кроликах показало его «безопасность» и рекламировалось как «идеальное» седативное средство. Однако при приеме талидомида во время беременности было отмечено рождение детей с редкой формой врожденной аномалии конечностей – фокомелией (отсутствие плеча и предплечья или бедра и голени). Мировая медицинская общественность осознала не только жизненную необходимость хорошо спланированных клинических исследований эффективности и безопасности лекарственных средств, но и потенциальный риск использования лекарств для эмбриона и плода в гестационный период. Несмотря на то, что все лекарственные средства перед внедрением в клиническую практику проходят оценку на тератогенность в экспериментах на животных, от 3 до 5% всех врожденных пороков развития связаны с приемом фармакологических препаратов. Разница метаболических и детоксикационных процессов у млекопитающих различных видов настолько велика, что делает невозможным достоверное моделирование воздействия лекарственных средств на организм человека в экспериментах на животных. Результаты антенатального воздействия лекарственных средств могут проявляться и в отдаленном периоде онтогенеза. Ярким примером является пережитая медициной и человечеством «диэтилстильбэстроловая трагедия», явившаяся следствием широкого применения названного препарата в 60-х годах прошлого столетия с целью снижения акушерской патологии. Однако назначение этого препарата не снизило частоты абортов, недонашиваемости, перинатальной смертности и токсикозов беременных. Дети рождались нормальными, с обычной массой тела и ростом. Примерно через 10 лет было отмечено, что у дочерей женщин, получавших во время беременности диэтилстильбэстрол, чаще развиваются злокачественные опухоли влагалища, шейки матки, вагинальный аденоз и другие генитальные нарушения, чем у женщин обычной популяции. Это явление подтвердили многочисленные исследования. У мужчин, подвергшихся пренатальному воздействию этого препарата, также были обнаружены тяжелые нарушения в половой сфере в виде цист эпидидимуса, гипотрофии тестикул, индурации их капсул, нарушения в составе спермы и сперматозоидах. Сложность проблемы безопасности применения лекарственных препаратов связана с тем, что медикаменты могут воздействовать как на половые клетки, на процессы их формирования и функционирования, так и на сам многоступенчатый процесс беременности – оплодотворение, имплантацию, эмбрио- и фетогенез. Различают 3 варианта неблагоприятного влияния ксенобиотиков на эмбрио- и фетогенез: эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое действие. Эмбриотоксическое действие ксенобиотиков заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцисту, находящиеся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки (прерывание беременности, формирование монохориальной двойни, пороков развития с нарушением оси зародыша). Тератогенное действие вещества – способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных аномалий. Преимущественно это действие возникает в период наиболее интенсивной дифференцировки тканей эмбриона, между 3 и 8 неделями гестации, что приводит к возникновению различных аномалий в развитии плода, причем характер порока определяется сроком беременности (время закладки органов). Однако даже известные лекарственные средства, обладающие тератогенными свойствами, не во всех случаях развивают данный эффект. Так, талидомидный синдром сформировался у 20% детей, матери которых во время беременности на одних и тех же сроках принимали одинаковые дозы этого препарата. Реализация тератогенного эффекта зависит от ряда факторов, определяющих степень повреждающего воздействия: - природы тератогена, продолжительности его воздействия и пути проникновения; - возраста и периода развития эмбриона или плода; - генотипа формирующегося организма и генетических особенностей организма матери (от функционирования системы детоксикации ксенобиотиков, нейтрализации свободных радикалов); - доз тератогена, вызывающих различные последствия, начиная от полного отсутствия влияния до летального исхода (Данилов Р.К., 2003; Sadler T.W., 2006). При назначении лекарственного средства в период беременности следует тщательно оценивать соотношение ожидаемого терапевтического эффекта для будущей матери и возможного риска для плода. Фетотоксическое действие проявляется в общем сильном токсическом влиянии на плод или в возникновении какого-либо специфического побочного эффекта. Например, индометацин, назначаемый в III триместре беременности, приводит к закрытию артериального протока у плода до наступления родов. Гипербилирубинемия у новорожденных может отмечаться на фоне приема матерью незадолго до родов сульфаниламидных препаратов, барбитуратов, глюкокортикоидных гормонов. Рост медикаментозной нагрузки на беременных женщин связывают как с ухудшением здоровья населения в целом, включая женщин фертильного возраста, так и с повышением среднего возраста материнства. Следствием этого факта является необходимость лекарственного сопровождения предшествующих беременности диагностируемых болезней (Koren G. et al., 2001). По данным ВОЗ, в период беременности женщина, в среднем, принимает 5 фармакологических препаратов. К наиболее часто используемым медикаментозным средствам относятся анальгетики, антигипертензивные, противорвотные, седативные, снотворные, антигистаминные, отхаркивающие препараты, антибиотики, диуретики, антациды. В ряде случаев из-за полипрагмазии трудно оценить, какой из препаратов вызвал порок развития (Кукес В.Г., 2008). Переход лекарств через плаценту. Различают несколько механизмов перехода химических веществ через плаценту: ультрафильтрация, простая и облегченная диффузия, активный транспорт, пиноцитоз и прохождение через поры мембраны. Процессы ультрафильтрации, зависимые от величины молекулярной массы химического вещества, имеют место в тех случаях, когда молекулярная масса вещества не превышает 100. Поскольку большинство лекарственных веществ, применяемых в акушерстве, имеют большую массу, подобный механизм трансплацентарного переноса не реализуется. Большинство лекарственных веществ проникают через плаценту путем простой диффузии без затраты энергии, по градиенту концентрации, в сторону меньшей концентрации. Особенно легко это присходит, если вещество хорошо растворимо в липидах, неионизировано, имеет молекулярную массу в диапазоне 250-500, мало связано с белками плазмы крови матери. Помимо лекарств, вода, электролиты, дыхательные газы тоже проникают путем простой диффузии. Сахара, в частности глюкоза, проникают скорее (облегченная диффузия), с помощью специфической транспортной системы, способствующей этому процессу. Интенсивность диффузии находится в обратной зависимости от толщины плаценты (уменьшающейся к концу беременности). Большую роль играет эндотелий фетальных сосудов, не пропускающий молекулы с молекулярной массой более 600-1000. В плазме материнской крови, по сравнению с плазмой крови плода, больше концентрация натрия, кальция, фосфатов, глюкозы, белков, липидов, нейтральных жиров, т.е. выше осмотическое и онкотическое давление, что способствует обратному току жидкости от плода к матери и вместе с ней растворенных в воде и липидах низкомолекулярных веществ. Активный транспорт с затратой энергии осуществляется против градиента концентрации с участием специальных транспортных механизмов. В плаценте обнаружены энзимы, способные поставлять энергию для этого процесса: Na+, K+ - АТФаза, Са – АТФаза и др. Через плаценту активно транспортируются пурины, пиримидины, аминокислоты, водорастворимые витамины и иммуноглобулины. Пиноцитозом транспортируются (через микроворсинки синцития) белки, вирусы, антитела. На основании экспериментальных данных, а также результатов клинических наблюдений лекарственные средства по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) принято разделять на категории от «А» (безопасные) до «D» (противопоказанные во время беременности). Выделяют также категорию «Х», в которую включены препараты, абсолютно противопоказанные во время беременности. категория А – отсутствие риска для плода – лекарственных средств, которые можно было бы отнести к этой категории практически не существует. категория В – в эксперименте на животных обнаружен риск для плода, но при адекватных исследованиях у людей он не выявлен, или если при отсутствии риска в эксперименте изучение у человека было недостаточным. К этой категории относятся водорастворимые витамины, микроэлементы, некоторые средства растительного происхождения, антациды, некоторые слабительные средства (семена сены, касторовое масло) противоязвенные препараты (циметидин, ранитидин), некоторые гипотензивные средства (метилдопа). категория С – ожидаемая польза от приема препарата может оправдать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода. К данной категории относятся фенотиазин, слабительные средства, увеличивающие объем содержимого кишечника, р-р магния сульфата, препараты ферментов поджелудочной железы, барбитураты, глюкокортикостероиды, салицилаты, метронидазол, некоторые гипотензивные средства (атенолол, клонидин, празозин, фентоламин), некоторые антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды), нитрофураны, противогрибковые препараты. категория Д – убедительные доказательства риска для плода, однако ожидаемая польза препарата для матери может превысить потенциальный риск для плода. К этой категории относятся препараты- тетрациклин, диазепам, аспирин, индометацин, варфарин, фенобарбитал, вальпроевая к-та, противоопухолевые средства, транквилизаторы, вит.А в дозах свыше 10000 МЕ в сутки. категория Е – применение в период беременности не может быть оправдано, риск для плода превышает потенциальную пользу для будущей матери – средства для рассасывания камней желчного пузыря, соли лития, препараты золота. категория Х – безусловно опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарства на плод превышает потенциальную пользу для матери – эти лекарственные препараты противопоказаны в период беременности и женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность – андрогены, диэтилстильбэстрол, эстрогены. Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные во время беременности (категория «Х»)
|
Похожие:
 |
Обзор литературных источников 5 Одним из немаловажных факторов, неблагоприятно влияющих на потенциал здоровья матери и ребенка, является высокая частота прерывания... |
|
Универсальное пособие Единое помесячное описание развития ребенка... Дается подробное описание психологических особенностей женщины во время беременности, родов и кормления грудью |
 |
Приказ от 15 июня 2012 г. N 795 о повышении эффективности мероприятий... Как следствие, растет число детей, рожденных вич-инфицированными матерями (2009 г. 411 ребенок, 2010 г. 484 ребенка, 2011 г. 552... |
|
Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки... Основные понятия фармакодинамики лекарственных веществ. Побочные эффекты, виды реакций и осложнений лекарственной терапии (дозирование... |
|
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение Центр... Женщины со времени установления беременности и в период кормления ребенка грудью к выполнению всех видов работ, связанных с использованием... |
|
Инструкция по охране труда №28 ... |
|
Инструкция по профилактике передачи вич-инфекции от матери ребенку... Инструкция предназначена для медицинских работников центров по профилактике и борьбе со спид и инфекционными заболеваниями, службы... |
|
Проведения в первом триместре беременности пренатальной (дородовой)... Пренатальный скрининг в период с 11 до 13 недель гестации проводится всем беременным женщинам, являющимся жителями Приморского края... |
|
Гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства... Клинические протоколы «Фармакотерапия при беременности и лактации» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной... |
|
Влияние гаджетов на интеллектуальное и нравственное развитие ребенка дошкольного возраста Тема: Влияние гаджетов на интеллектуальное и нравственное развитие ребенка дошкольного возраста |
|
Как помочь матери приложить ребенка к груди Наблюдать кормление ребенка грудью, дать оценку: если мать нуждается в помощи, то помочь ей |
|
«утверждаю» Глава Васильевского с/п Женщины со времени установления беременности и в период кормления ребенка грудью к выполнению всех видов работ, связанных с использованием... |
|
Администрация муниципального образования Женщины со времени установления беременности и в период кормления ребенка грудью к выполнению всех видов работ, связанных с использованием... |
|
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение... Женщины со времени установления беременности и в период кормления ребенка грудью к выполнению всех видов работ, связанных с использованием... |
|
Типовая инструкция по технике безопасности и производственной санитарии... ... |
|
Есть несколько путей передачи вич-инфекции Вич-положительной матери ребенку во время беременности, родов и при кормлении грудью |