Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной болью

Джеймс В. Ланс

Президент Международного общества головной боли
Джес Олесен

Председатель Классификационного комитета

Введение ко 2-му изданию (2003)

Разрабатываемые классификации болезней и предлагаемые в них диагностические критерии нередко скептически принимаются медицинской общественностью и поэтому не всегда находят широкое применение. Поэтому вдвойне приятен энтузиазм, с которым было воспринято появление 1-го издания Международной Классификации головных болей (МКГБ-I): во всем мире классификация была принята сразу и вначале оказалась особенно полезной для целей научных исследований. Так, в многочисленных клинических исследованиях триптанов диагноз пациентам устанавливался строго в соответствии с предложенными в МКГБ-I диагностическими критериями. Медленно, но верно принципы диагностики, предложенные в классификации, внедрялись и в практическую неврологию. В соответствии с разработанными диагностическими критериями многие вопросы теперь можно было не включать в клиническое интервью пациента с цефалгией, в то же время некоторые новые клинические проявления вошли в число основных диагностических критериев (например, типичное для мигрени усиление головной боли при физической нагрузке). Классификация была переведена более чем на 20 языков и стала доступной для большинства докторов в большинстве стран мира.

После опубликования 1-го издания МКГБ мы ожидали, что 2-ое издание будет готово к выпуску уже через 5 лет. Однако для этого потребовалось 15 лет. Такой долгий срок объясняется несколькими причинами. Во-первых, относительно малым числом критических замечаний к первой версии. Во-вторых, медленным накоплением клинических описаний разновидностей цефалгий, так что длительное время полученные нозографические данные не могли составить доказательную основу классификации. В-третьих, распространение английской версии и перевод МКГБ-I на другие языки заняли гораздо больше времени, чем предполагалось. Тем не менее, в конце концов, накопленные результаты эпидемиологических и нозографических исследований подготовили предпосылки для пересмотра первой версии классификации. Началась работа над второй версией.

Так же как и при создании первой версии, я, воспользовавшись привилегией председателя Классификационного комитета, взял на себя ответственность самостоятельно назначить членов комитета. Отдавая должное гигантской работе, которую проделали члены первого комитета, я, тем не менее, был твердо убежден в необходимости включения в состав нового комитета «свежих сил», которые бы представляли новое поколение исследователей головной боли. Таким образом, единственными бессменными участниками создания как 1-го, так и 2-го изданий МКГБ стали Джузеппе Наппи, Джеймс Ланс и я. При выборе членов нового комитета я руководствовался не только профессиональными качествами претендентов, но принимал во внимание такие факторы, как необходимость участия в комитете представителей различных географических регионов, а также обоснованность предлагаемых ими критических замечаний к первой версии классификации. С удовольствием констатирую, что этот подход оказался весьма успешным. В итоге каждый из представителей нового комитета проявил себя как искренне заинтересованный, открытый к обсуждению и в то же время критически настроенный участник процесса рождения новой версии классификации. Из-за многочисленных, но очень плодотворных дискуссий обсуждение новой версии потребовало больше времени, чем предполагалось изначально. Перед окончательным одобрением диагностических критериев различных подтипов головной боли каждый пункт в отдельности, каждый клинический симптом подвергались обсуждению и тщательному критическому анализу. Очевидно, что учесть мнения одновременно всех членов комитета не представлялось возможным; в то же время можно сказать, что каждый участник внес свою лепту в общее обсуждение.

Для каждого раздела медицины важно, чтобы действующая классификация удовлетворяла практическим требованиям большинства специалистов и использовалась во всем мире, то есть была универсальной. Это особенно важно для такой относительно молодой и активно развивающейся проблемы как головная боль, тем более что в отношении цефалгических синдромов в медицине существует некоторое предубеждение. Именно поэтому поддержка нового 2-го издания МКГБ со стороны специалистов, занимающихся проблемой головной боли в целом и исследователей головной боли в частности, имеет огромное значение. Ни одна статья, посвященная этой проблеме, не должна приниматься к публикации в международных журналах, если использованная в них терминология не соответствует терминологии новой версии классификации. С другой стороны, мы ни коим образом не стремимся к установлению незыблемых диагностических критериев, а, напротив, приветствуем любые попытки уточнения представленных критериев. С целью поощрения будущих нозографических и эпидемиологических исследований в классификацию включено Приложение, которое содержит открытые для критики и дополнений предварительные диагностические критерии некоторых разновидностей цефалгий, существование и/или описание которых требует уточнения. Для некоторых подтипов цефалгий в Приложении также приведены альтернативные критерии, которые после дополнительного изучения могут заменить собой основные.

Я искренне надеюсь, что новое издание Международной Классификации головных болей будет с благодарностью воспринято специалистами в области головной боли по всему миру, и что новая классификация будет переведена на большее число языков, чем предыдущая. Я также надеюсь, что во всем мире она станет основой для обучения принципам диагностики различных форм головной боли, а, следовательно, позволит существенно улучшить подходы к ведению пациентов с цефалгиями. Наряду с повышением качества диагностики и лечения различных форм головной боли задачами Международного Общества по изучению головной боли является привлечение внимания медицинской общественности к проблеме головной боли и связанными с ней огромными социально-экономическими потерями, и в целом признание цефалгических расстройств важной проблемой неврологии. Важными предпосылками успешного решения этих задач, с одной стороны является использование единой терминологии и универсальных диагностических критериев не только исследователями и практикующими неврологами, но и пациентами; с другой стороны – эти диагностические критерии должны быть как можно более точными и достоверными. Реализация указанных задач началась еще на этапе создания 1-го издания. Настоящее 2-ое издание Международной классификации головных болей по нашему глубокому убеждению будет способствовать дальнейшему совершенствованию и унификации принципов диагностики и лечения различных форм головной боли во всем мире.
Джес Олесен

Председатель Классификационного комитета Международного общества головной боли

Введение к 1-ому пересмотру (2005)
Вскоре после публикации МКГБ-2 возникла необходимость в переработке критериев раздела 8.2. Медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль (МИГБ, АГБ) и ее подтипов. Вслед за Фредом Шефтелем (Fred Sheftell), который первым обратил внимание на несовершенство этих критериев, участники Международного семинара в Копенгагене в марте 2004 г. после детального обсуждения классификации головных болей приняли решение о пересмотре этих критериев.

Работу по переработке критериев возглавил председатель рабочей группы по головным болям, связанным с различными веществами или их отменой, Стивен Зильберштейн (Stephen Silberstein) в сотрудничестве с другими членами классификационного комитета.

В результате в раздел 8.2. были внесены два принципиальных изменения. Во-первых, из всех подгрупп МИГБ были изъяты клинические характеристики головной боли, поскольку, как было констатировано, специфических характеристик не существует ни для одной из этих форм.

Во-вторых, в раздел 8.2. добавлена подгруппа 8.2.6. Головная боль при избыточном применении комбинации (нескольких) обезболивающих препаратов, для пациентов, избыточно принимающих обезболивающие препараты нескольких фармакологических классов и не отвечающих критериям МИГБ ни одного из этих классов.
Это добавление повлекло за собой изменение нумерации раздела 8.2.7. Головная боль, связанная с избыточным применением других лекарственных препаратов (ранее 8.2.6.) и 8.2.8. Головная боль, возможно связанная с избыточным применением лекарственных препаратов (возможная МИГБ) (ранее 8.2.7.).

Вступление

Настоящее второе издание Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (для краткости Международной классификации головных болей (МКГБ-II (1R) предназначено для использования как исследователями в области головной боли, так и практикующими неврологами. После выхода в свет 1-го издания классификации результаты исследований и статьи, посвященные проблеме головной боли, принимались к публикации в международных журналах, только если использованная в них терминология соответствовала терминологии МКГБ. Большинство крупных клинических исследований препаратов для лечения различных форм головной боли, проведенных с использованием принципов доказательной медицины, базировались на первом издании МКГБ. Поскольку исследователи и клиницисты нередко имеют различные взгляды на диагностику и ведение пациентов с цефалгическими синдромами, высказывалась идея о целесообразности создания двух классификаций, одна из которых служила бы исследовательским целям, вторая использовалась бы практикующими неврологами. В конечном итоге эксперты пришли к выводу об использовании единой классификации; в то же время было высказано предположение о том, что при установлении диагноза головной боли врачи-неврологи и исследователи головной боли могут использовать различные уровни кодировки, предложенные в классификации.

Во 2-м издании МКГБ сохранены базовые принципы классификации и диагностики основных первичных форм головной боли, предложенные в 1-ом издании. Все многообразие головных болей разделено на 14 групп (глав), каждая из которых может разделяться один, два или три раза на формы, типы, подтипы и т.д. Например, группа 1. Мигрень включает одну форму - «мигрень», которая делится на типы 1.1. Мигрень без ауры и 1.2. Мигрень с аурой. Последний тип 1.2. затем разделяется на подтипы 1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью, 1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью и т.д. Для врача общей практики при постановке диагноза достаточно установить форму головной боли, в данном случае, «мигрень» и ограничиться кодировкой первого уровня, т.е. 1. Мигрень. С целью установления более точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики между различными формами головной боли практикующие врачи-неврологи и специалисты в области головных болей должны использовать кодировки второго и третьего уровней.

В основу, как первого, так и второго изданий МКГБ были положены результаты клинических наблюдений, лонгитудинальных когортных, генетических, эпидемиологических и патофизиологических исследований, клинических исследований лекарственных препаратов, а также результаты исследований, полученные с помощью нейровизуализационных методов. К счастью новые данные, накопленные за годы, прошедшие с момента опубликования первого издания, не потребовали кардинального пересмотра разделов классификации. В то же время, в свете новых знаний во втором издании был сделан целый ряд важных дополнений и изменений. Так, появился подтип 1.5.1. Хроническая мигрень для тех немногочисленных пациентов, у которых головные боли, отвечающие диагностическим критериям мигрени, возникают 15 или более дней в месяц и которые не злоупотребляют обезболивающими или другими препаратами, т.е. не имеют абузусных головных болей. Все вторичные головные боли, в первом издании именующиеся как «сочетающиеся с» (associated with), в настоящем издании обозначаются как «связанные» (attributed to) с тем или иным заболеванием, т.е. присущие этому заболеванию. Авторы классификации сочли такое усиление терминологии возможным потому, что в большинстве случаев связь между головной болью и имеющимся заболеванием является установленной и не вызывает сомнений.

Поскольку аналогичная связь имеется и в случае психических заболеваний, в настоящей классификации появилась новая глава 12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями. Глава - короткая в связи с тем, что исследования в этой области малочисленны. В то же время, соответствующий раздел в приложении содержит важные дополнительные сведения и может способствовать развитию дальнейших исследований в области изучения механизмов головной боли при различных психических заболеваниях.

В МКГБ-II все головные боли, сопровождающие инфекционные заболевания, помещены в главу 9. Головные боли, связанные с инфекциями, в то время как в предыдущей версии внутричерепные инфекции относились к главе, посвященной внутричерепным нарушениям. Появилась новая глава 10. Головные боли, связанные с нарушениями гомеостаза. Кроме того, в классификацию добавлены такие новые подтипы как 4.5. Гипническая головная боль, 4.6. Первичная «громоподобная» головная боль и 4.7. Гемикрания континуа (hemicrania continua). В новой классификации Офтальмоплегическая «мигрень» (13.17) перенесена из главы 1. Мигрень в главу 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли.

Одним из отличий от 1-го издания является включение в новую версию используемых в повседневной практике кодов Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10; WHO ICD-10NA). Поскольку в отношении многих разновидностей цефалгий МКГБ-II является более подробной, чем МКБ-10, для некоторых подтипов головной боли нельзя подобрать точное соответствие в МКБ-10; в то же время для всех разновидностей цефалгий в новой классификации найдена наиболее подходящая кодировка МКБ-10.

Структура глав новой классификации не отличается от структуры глав в первом издании. Каждая глава начинается с классификации главы, общего комментария и короткого вступления. Затем приведены термины, применявшиеся ранее для обозначения описываемой формы (типа) головной боли, а также нарушения, клинически близкие к этому типу, но расположенные в других разделах классификации с другим кодом. Далее после краткого клинического описания головной боли следует детальная характеристика каждого типа головной боли, входящих в эту главу, с точными диагностическими критериями. Каждый подраздел завершается примечаниями и комментариями. Библиография, соответствующая разделам, приведена в конце классификации.

Особого внимания заслуживают диагностические критерии. Ранее диагностические критерии носили название «операционных» или рабочих (operational); теперь они называются «определенными» или точными (explicit), что предполагает однозначность их трактовки, т.е. сводит к минимуму возможность их альтернативной интерпретации. Цель ужесточения требований к точности диагностических критериев – достижение универсального подхода к диагностике головных болей, что позволит врачам в различных странах правильно диагностировать и одинаково трактовать наблюдаемые ими разновидности головной боли, то есть, говорить на одном языке. В настоящем издании авторы по-возможности постарались избежать таких неоднозначных понятий как «иногда», «часто», «обычно» и др.

Головная боль у пациента должна полностью соответствовать критериям A,B,C,D и т.д. Для каждого из этих критериев разработаны соответствующие требования, такие как, например, «две из следующих четырех характеристик» и т.д. Этот принцип, примененный в первом издании, зарекомендовал себя как надежный и воспроизводимый диагностический прием. Жизнеспособность и универсальность первого издания классификации подтверждены годами ее практического использования, как в эпидемиологических, так и в клинических исследованиях. Так, правомерность выделенных диагностических критериев мигрени была подтверждена многочисленными клиническими исследованиями триптанов: частота эффективности триптанов при купировании атак мигрени во всех исследованиях была сопоставима, что свидетельствует о том, что по диагностическим критериям включения в исследование клинические группы были также сопоставимыми. Кроме того, одинаково высокая эффективность инъекционного суматриптана как у больных мигренью без ауры, так и мигренью с аурой, указывает на то, что с патофизиологической и фармакологической точек зрения диагностические критерии этих форм описывают патогенетически однородные состояния. По этим и ряду других причин в настоящей классификации диагностические критерии мигрени не претерпели существенных изменений.

Принцип построения классификации и диагностических критериев может быть этиологическим или описательным, а последний, в свою очередь, - синдромальным или симптоматическим. Как в первом, так и во втором изданиях МКГБ для классификации вторичных головных болей применен этиологический принцип, для первичных – симптоматический. Очевидно, что в отличие от вторичных цефалгических синдромов, при которых головная боль тесно связана с течением и исходом основного заболевания, прогноз и исход первичных головных болей почти всегда является непредсказуемым.

Одной из задач дальнейшего совершенствования классификации могло бы быть выявление прогностических факторов и критериев, которые позволили бы составить более детальную рубрификацию мигрени, головной боли напряжения (ГБН) и других первичных головных болей в зависимости от вариантов течения заболевания и, возможно, перехода одних форм в другие. Например, предлагалось деление 3.1.2. Хронической кластерной головной боли на форму с исходно хроническим течением и на развивающуюся из эпизодической формы. Однако от такого деления пришлось отказаться после того, как были описаны случаи перехода хронической формы кластерной головной боли в эпизодическую. Аналогичные «перекресты» и переходы одних форм в другие были описаны и у пациентов с мигренью и ГБН. Поэтому эволюционный подход к классификации мигрени, ГБН и других первичных форм головной боли может быть применен только после более детальных исследований эволюции течения этих заболеваний.

Как предыдущая, так и новая классификация позволяет осуществлять деление пациентов в зависимости от феноменологии головной боли. В клинической практике, патофизиологических и клинических исследованиях это, как правило, означает, что определенный тип головной боли имеется у пациента на протяжении последнего года, а также будет продолжаться и впредь. В то же время, для генетических исследований больший интерес представляют анамнестические данные. Так, даже если в настоящее время пациент свободен от приступов мигрени, но эти приступы беспокоили его 10 лет назад в течение продолжительного времени, в генетическом исследовании такой пациент будет фенотипически расценен как пациент с мигренью. Такой подход предполагает, что пациент в различные периоды своей жизни может иметь различные формы головной боли и, следовательно, различные диагнозы; наличие на момент обследования нескольких форм (типов) цефалгий у одного пациента также предполагает установление нескольких диагнозов.

На сегодняшний день установлено только два гена, связанных с мигренью; участие их доказано лишь у половины больных с редкой наследственной формой 1.2.4. Семейной гемиплегической мигренью. Хотя генетические исследования не оказали существенного влияния на МКГБ-II, можно ожидать, что в ближайшее 10-летие появятся новые важные факты, которые могут повлечь за собой изменения в классификации головных болей.

Любая классификация должна быть надежной, валидной, т.е. не расходиться с практикой, и полностью отражать все клинические формы заболевания. Авторы МКГБ-II выражают надежду, что эти три принципа, использованные в первом издании и получившие развитие во втором, послужат продуктивному использованию новой классификации, как в повседневной практике врачей-неврологов, так и в научных исследованиях.