Актуальные вопросы фтизиатрии
|
Скачать 6.17 Mb.
|
Частота выявления виражных детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражает эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением. Можно привести конкретный пример трактовки туберкулиновой чувствительности. У ребёнка 4-х лет после ежегодной пробы Манту была выявлена папула диаметром 10 мм. Этот факт per se свидетельствовал лишь о том, что в организме ребёнка есть микобактерия, вызвавшая развитие ГЗТ. Хорошо это или плохо? В стране, где заболеваемость туберкулёзом ничтожно низка, можно было бы сразу сказать, что это плохо, что необходима химиопрофилактика. В данном случае разбирается российский пример, где инфекционный фон велик, и сам факт положительной пробы ещё ни о чем не говорит. Ребёнок родился доношенным и в роддоме прошёл вакцинацию БЦЖ. Следовательно, в его организме может ещё оставаться вакцинный штамм ослабленных микобактерий бычьего типа. Возникает существенный вопрос о динамике туберкулиновых проб, проведённых в течение трёх предыдущих лет. Эти данные обязательно должны быть зафиксированы в амбулаторной карте ребёнка. Из них можно узнать с высокой вероятностью - вираж ли это. Итак, в возрасте одного года реакция трактовалась как «п-7 мм», в 2 года – «п-5 мм», в 3 года – «г-5мм», а теперь – «п-10 мм». Буквой «г» обозначают гиперемию, а «п» - папулу. Такая динамика имеет следующую трактовку. Ребёнок был привит, и у него развились поствакцинальный иммунитет и аллергия, о чём свидетельствовала папула диаметром 7 мм при первой в жизни туберкулинодиагностике. К 2-м годам чувствительность к туберкулину снизилась, а к 3-м годам - угасла, поскольку в карточке отмечена лишь гиперемия. Всё это доказывает, что в 4 года у ребёнка вновь развилась гиперчувствительность к туберкулину вследствие инфицирования, встречи с патогенной микобактерией, то есть произошёл вираж туберкулиновой пробы. Теперь ребёнок и его окружение подлежат дополнительному обследованию на туберкулёз с проведением флюорографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мокроты, общего клинического обследования. Ребёнку на 3 мес. будет назначен изониазид, рекомендовано посещение санаторных яслей-сада для виражных детей. С родителями будет проведена разъяснительная беседа о том, что в этом детском саду нет больных туберкулёзом, что инфицированные дети не опаснее большинства взрослых на улице, в большинстве случаев положительно реагирующих на туберкулин в нашей стране. По виражу пробы Манту у ребёнка может быть выявлен больной бациллярным туберкулёзом родитель. В США принято внутрикожное введение 5 ТЕ очищенного туберкулина PPD-S. В остальных частях света широко распространён туберкулин PPD серии RT-23, изготовленный в Дании и широко распространяемый ВОЗ. 2 ТЕ этого препарата эквивалентны 5 ТЕ PPD-S. Раствор PPD содержит средства, снижающие адсорбцию препарата на стекле и пластиковых поверхностях. Пробы с сериями вколов удобны и экономичны, но пригодны лишь для скрининговых исследований. Внутрикожное введение туберкулина и в США считают более точным и информативным. Для больного туберкулёзом характерно возникновение папулы диаметром около 17 мм. Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко встречают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях принято рассматривать папулу с диаметром меньшим, чем 10 мм, как недостоверный результат. Однако при таком подходе можно пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью организма. Разумным и практически обоснованным в США считается следующий подход. Папула диаметром 5 мм и более - положительная реакция у лиц, контактирующих с больными туберкулезом; Папула диаметром 10 мм и более - в группах лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом; Папула диаметром 15 мм и более - в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулеза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности. Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается. Туберкулиновая анергия - отсутствие кожной чувствительности к туберкулину. Различают положительную, активную анергию, наблюдаемую у неинфицированных М. tuberculosis людей (или у излечившихся, стерилизовавшихся по отношению к М. tuberculosis), и отрицательную, пассивную - у людей с тяжёлым прогрессирующим течением туберкулёза или больных туберкулёзом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжёлыми заболеваниями. Её встречают у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний и/или иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечают при кори, коклюше, скарлатине, малярии, вирусном гепатите, саркоидозе, микседеме, белковом голодании, приёме цитостатиков и глюкокортикоидов. В некоторых медицинских центрах используют серии различных антигенов, вызывающих ГЗТ, в качестве контрольных тестов при туберкулиновой анергии. К сожалению, стандартизированных антигенов для этой цели не разработано, а туберкулиновая анергия может быть антиген-специфичной. Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии. Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), дающий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) - антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA). Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза. Рентгенологические методы Флюорография Массовая флюорография была и пока остаётся в России традиционным методом выявления туберкулёза. Её проводят всем гражданам 1 раз в 2 года. Ежегодному обязательному флюорографическому обследованию подлежат следующие категории: - Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных кухонь, раздаточных пунктов, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, реализации, в том числе занимающиеся санитарной обработкой и ремонтом инвентаря, оборудования, а также лица, имеющие непосредственный контакт с пищевыми продуктами в процессе их перевозки на всех видах транспорта. - Работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в т.ч. обслуживающие железнодорожный автотранспорт, а также бортпроводники морского и речного транспортов. -Учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты ВУЗов перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям. - Медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорождённых, недоношенных. - Работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средних специальных учебных учреждений и др.). - Работники сезонных детских и подростковых оздоровительных учреждений (пионерских лагерей, трудовых объединений школьников и учащихся ПТУ) перед началом работы. - Работники дошкольных и детских учреждений (яслей, садов, домов ребёнка, школ-интернатов, лесных школ, детских санаториев, круглогодичных пионерских лагерей). - Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов и престарелых и других учреждений такого типа, где пациенты принимают пищу. - Работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, косметички, подсобный персонал прачечных, пунктов приёма белья, химчисток). - Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов и лечебных ванн, проводящие процедуры. - Горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц, общежитии, проводники пассажирских вагонов поездов дальнего следования. - Работники аптек и фармацевтических заводов, фабрик, занятых изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств. - Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети. - Работники животноводческих ферм и комплексов. - Лица, составляющие окружение новорождённого. Кроме того, необходимо ежегодно обследовать лиц, страдающих сахарных диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ) и другими хроническими заболеваниями, а также пациентов, получающих гормональную терапию. Флюорографическая картотека. Занесению во флюорографическую картотеку подлежат следующие лица: - вызванные, но не явившиеся на обследование; - направленные на дополнительное обследование; - пациенты с установленным диагнозом. Флюорограммы, выявившие норму и отклонения, не требующие дополнительного обследования, хранят 3 года. Для ускорения описания флюорограмм применяют специальный код; его полезно знать врачу обшей практики. Кодировка флюорограмм 99 - норма 1 - полость 2 - округлая тень 3 - затенение в лёгочной ткани (неспецифическое, специфическое, среднедолевой синдром) 4 - множественные очаговые тени в лёгочной ткани (более 2-х) 5 - единичные очаговые тени в лёгочной ткани (1-2) Размер очаговых тканей менее поперечника ребра 6 - ячеистость лёгочной ткани 7 - затенение, увеличение корней лёгких (за исключением фиброзов) 8 - фиброторакс 9 - ограниченный цирроз (1-2 поля) 10 - фиброз двух лёгочных полей 11 - фиброз одного лёгочного поля 12 - единичные фиброзные тяжи в лёгочной ткани 13 - выраженный фиброз корней лёгких 14 - диффузный пневмосклероз 15 - единичные тяжи в корнях лёгких 16 - изменения плевры (сращения, плевральные наслоения, обызвествления) 17 - междолевая волосяная плевра 18 - деформация диафрагмы, не связанная с патологией плевры 19 - состояние после операции 20 - добавочная доля 21 - изменения скелета грудной клетки (костные мозоли, синостозы, добавочные рёбра, остеофиты и т. д.) 22 - инородное тело, расположенное в лёгочной ткани 23 - обызвествления или инородное тело в мягких тканях 24 - технический брак 25 - прочие петрифицированные очаги 26 - обызвествлённый первичный комплекс 27 - крупные петрификаты в лёгочной ткани 28 - крупные петрификаты в корнях лёгких (диаметром не менее поперечника ребра) Мелкие петрификаты в лёгочной ткани 29 - множественные петрификаты (3 и более) 30 - единичные петрификаты в лёгочной ткани (1-2) 31 - сомнительные петрификаты в лёгочной ткани Петрификаты в корнях лёгких 32 - множественные петрификаты в корнях лёгких (3 и более) 33 - единичные петрификаты в корнях лёгких (1-2) 34 - сомнительные петрификаты в корнях лёгких 35 - сердечно-сосудистая патология Начиная с 60-х годов, в нашей стране начало складываться ошибочное мнение о том, что туберкулёзом должны заниматься только фтизиатры, а выявлять туберкулёз можно только флюорографически. Приказ Минздрава СССР от 21.07.88 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» возложил обязанность по постановке диагноза туберкулёза на врача общей лечебной сети с последующей верификацией его в ПТД. Флюорография как метод массового лучевого обследования вносит свой посильный вклад в выявление туберкулёза лёгких, но на смену тотальной флюорографии должна прийти усиленная работа с группами риска. О замене массовой флюорографии на обследования декретированных групп и групп риска говорится в приказе Минздрава РСФСР № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», вышедшем в 1991 г. Ежегодную флюорографию необходимо сохранить только в регионах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Количество действующих флюорографических установок в России остаётся высоким (в 1988 г. - 4833, а в 1996 г. - 5197). Флюорографическое обследование - это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотоплёнки получают кадры размером 70х70 или 100х100 мм. Преимущества метода - высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографические установки многие годы помещают на полноприводные и многоосные автомобили для обследования населения в труднодоступных районах. Старые системы давали дозу облучения несколько большую, чем аппараты, применяемые для прямой обзорной рентгенографии. Сейчас выпускают флюорографические установки, дающие более низкую дозу облучения. После проявления флюорографической пленки её дважды просматривают с занесением флюорографических кодов в два разных журнала для повышения качества выявления патологии. Кодирование информации проводят для ускорения работы и последующей обработки результатов с помощью компьютера. Рентгенография Рентгенография органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КГ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод КГ лёгких получил распространение и в России. При туберкулёзе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы. • Комплекс Гона. Первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона) вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого. Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов. • Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого - типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн. |
Похожие:
 |
Кгбпоу «вбмк» актуальные вопросы здоровьесбережения сборник материалов «Актуальные вопросы здоровьесбережения»: материалы региональной студенческой научно-практической конференции. Владивосток: кгбпоу... |
|
Тема: Актуальные вопросы взаимодействия кадастровой палаты с муниципальными... Слайд 1 Тема: Актуальные вопросы взаимодействия кадастровой палаты с муниципальными образованиями Республики Татарстан |
|
Новости Форум Актуальные вопросы проектирования предметной информационно-образовательной среды учителя предметника |
 |
Курсы: Организация документооборота и архива Актуальные вопросы технического обслуживания и ремонта промышленного оборудования |
|
Актуальные вопросы информационно-коммуникационных и компьютерных технологий Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования |
|
Ответы на наиболее актуальные вопросы организации и осуществления Снижение излишней административной нагрузки с субъектов малого и среднего предпринимательства |
|
«актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» Рамн, Заслуженного деятеля науки рф, доктора медицинских наук, профессора В. Б. Писарева |
|
22 января в доу №43 прошел муниципальный семинар «Актуальные вопросы... Доу №43 прошел муниципальный семинар «Актуальные вопросы организации детского питания в дошкольном образовательном учреждении», категория... |
|
Актуальные вопросы и инновационные подходы обучения и воспитания... «Минькинская специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат V вида» |
|
Введение Актуальные вопросы и тенденции развития логистики Исследователи о современном положении логистики РФ по сравнению со странами ес |
|
Актуальные вопросы деятельности Управления Федеральной службы судебных... «Актуальные вопросы деятельности Управления Федеральной службы судебных приставов по Кировской области по розыску должников, их имущества,... |
|
О. В. Купрещенко, г. Владимир Актуальные вопросы взаимодействия Сборник составлен по итогам областного семинара «Привлечение к чтению: современные методики и технологии, их внедрение в деятельность... |
|
Начальник отдела технического контроля: актуальные вопросы деятельности ... |
|
Костюков А. В. Актуальные социально-экономические вопросы пенсионного... Вестник Новгородского филиала ранхиГС. Выпуск третий. Великий Новгород, 2015. 215 с |
|
Начальник цеха: актуальные вопросы управления, экономики и законодательства ... |
|
Профилактическая и клиническая медицина Добрицина А. А. Актуальные вопросы охраны здоровья медицинских работников, оказывающих экстренную медицинскую помощь // Вестник Санкт-Петербургской... |