Проникновение микобактерий туберкулеза в организм человека дает начало цепочке событий, определенных по времени.
Первичное попадание возбудителя туберкулеза в легкие или другой орган ранее неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически, поскольку симптоматика скудна или клинических проявлений вовсе нет. Макрофаги поглощают микобактерий и переносят их в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулеза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, микобактерию туберкулеза содержит только 3% макрофагов.
Будучи факультативным внутриклеточным паразитом, основная часть М. tuberculosis находится в фагосоме макрофагов. Фагоцитоз бывает незавершенным, потому что микобактерия способна вырабатывать фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Если распространение возбудителя не останавливается на уровне лимфатических узлов, микобактерии через грудной проток попадают в кровь и разносятся по всему организму. В большинстве случаев участки обсеменения M. tuberculosis, так же как и повреждения легкого в месте первичного поражения, самостоятельно организуются, но остаются потенциальным источником поздней реактивации туберкулеза в течение всей жизни больного. Диссеминация может привести к милиарному туберкулезу или туберкулезному менингиту с высоким риском тяжелого течения и летального исхода, особенно у новорожденных и детей младшего возраста.
В течение 2-8 нед. после первичного инфицирования, пока микобактерии продолжают размножаться внутри макрофагов, в организме человека развивается опосредованная Т-клетками ГЗТ. Иммунокомпетентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они секретируют такие хемотаксические факторы, как интерлейкины и лимфокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а затем - в гистиоцитарные клетки (макрофаги in situ), позднее организующиеся в гранулемы. Микобактерии могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на усиленный синтез лизоцима этими клетками, однако дальнейшее размножение и распространение первичной инфекции ограничивается именно фагоцитозом.
Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается кальцинацией, визуализируемой на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки. Сочетание кальцината в легком с кальцинированным лимфатическим узлом в корне легкого принято называть комплексом Гона (Ghon).
В США у 90-95% населения с хорошим иммунитетом наблюдают полное заживление первичного туберкулезного аффекта без последующих проявлений туберкулеза. В странах, где инфицирование более массивное, питание неполноценное или существуют другие неблагоприятные факторы, у 5-10% инфицированных отмечают неполное заживление первичного аффекта. Неполноценное питание и сопутствующие заболевания неблагоприятно влияют на заживление и создают угрозу реактивации изменений, оставшихся в месте первичного туберкулезного поражения.
Формирование первичных форм туберкулеза подобно «мёртвой зыби» в штормовом море. Внешне всё благополучно, ребенок ещё весел и внешне здоров, но вираж туберкулиновой пробы уже прозвучал «стартовым выстрелом» к развитию болезни.
Если в течение 4-8 нед. в организме маленького человека образуется обученный клон Т-лимфоцитов, страшная болезнь не разовьётся, а замрёт в виде динамического равновесия, именуемого нестерильным клеточным иммунитетом. Сформированный механизм затормозит, а затем и излечит поражение, возникшее в месте проникновения возбудителя и лимфатических узлах. Теперь если и произойдет реактивация процесса - заболевание будет развиваться в присутствии иммунитета, то есть по патогенезу станет вторичным. Именно в период инфицирования назначение химиопрофилактики может быть решающим в таком благополучном исходе. Изониазид снизит объём популяции микобактерий в организме, а оставшиеся после развития завершенного фагоцитоза послужат информационной матрицей для обучения Т-клеток.
Если случится так, что популяция М. tuberculosis в организме велика (инфицирование было массивным и многократно повторяющимся), то еще несовершенные механизмы иммуногенеза ребенка не справятся с созданием специфической защиты. Микобактерии вырабатывают гуморальные факторы, тормозящие слияние лизосомы с фагосомой в макрофаге, то есть завершение фагоцитоза, без которого невозможно представление генетической информации о возбудителе иммунокомпетентным клеткам. Микобактерии вырабатывают токсины, нарушающие процессы метаболизма в детском организме и приводящие к вегетативным сдвигам. Тогда заболевание прогрессирует, первичный аффект и лимфатические узлы могут увеличиваться, вовлекая в процесс новые участки ткани или соседние органы. Прогрессирующий первичный туберкулёз наиболее типичен для новорожденных и лиц, инфицированных ВИЧ-1. Пораженные лимфатические узлы могут стать причиной дальнейшего распространения инфекции, бактериемии, диссеминации и даже генерализации процесса.
Назад
5. Классификация туберкулеза
Классификация туберкулеза в Российской Федерации выделяет следующие формы этого заболевания:
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых и половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаза
Туберкулез прочих органов
Российская классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяженности процесса (в легких по долям и сегментам, а в других органах - по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале - БК (+) или БК (-).
Необходимо также отметить типичные для туберкулеза осложнения: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др. По излечении туберкулеза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.
В России в настоящее время происходит переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Раздел туберкулеза в МКБ-10 выглядит следующим образом.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (А15-А19)
Внесённые изменения : включены инфекции, вызванные М. tuberculosis и М. bovis
Исключены:
- врождённый туберкулёз (Р37.0);
- пневмокониоз, связанный с туберкулёзом (J65);
- последствия туберкулёза (В90);
- силикотуберкулёз (J65).
МКБ-10
А15 Туберкулез органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.0 Туберкулез легких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
А15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры
А15.2 Туберкулез легких, подтвержденный гистологически
А15.3 Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами
А15.4 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически.
Исключен, если уточнен как первичный (А15.7)
А15.5 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.6 Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически Исключен туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (А15.7)
А15.7 Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
А15.8 Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
А15.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически
А16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически
А16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований
А16.1 Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований
А16.2 Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
Исключен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, уточненный как первичный (А16.7)
А16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.5 Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключен туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания (А16.7)
А16.7 Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.8 Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А17+ Туберкулез нервной системы
А17.0+ Туберкулезный менингит (G01*)
А17.1+ Менингеальная туберкулема (G07*)
А17.8+ Туберкулез нервной системы других локализаций
А17.9+ Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*)
А18 Туберкулез других органов
А18.0+ Туберкулез костей и суставов
А18.1+ Туберкулез мочеполовых органов
А18.2 Туберкулезная периферическая лимфаденопатия. Исключены: туберкулез лимфатических узлов: брыжеечных и ретроперитонеальных (А 18.3); внутригрудных (А15.4, А16.3); туберкулезная трахеобронхиальная аденопатия (А 15.4, А 16.3)
А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Исключены: красная волчанка (L93.-) системная красная волчанка (М32.-)
А18.5+ Туберкулез глаза. Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4)
А18.6+ Туберкулез уха. Исключен туберкулезный мастоидит (А18.0+)
А18.7+ Туберкулез надпочечников (Е35.1*)
А18.8+ Туберкулез других уточненных органов
А19 Милиарный туберкулез. Включены: туберкулез генерализованный; диссеминированный туберкулезный полисерозит
А19.0 Острый милиарный туберкулез одной уточнённой локализации
А19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации
А19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации
А19.8 Другие формы милиарного туберкулеза
А19.9 Милиарный туберкулез неуточнённой локализации
Назад
6. Методы диагностики туберкулеза
Выявление новых случаев туберкулеза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулез. В Советском Союзе сложилась стройная система выявления туберкулеза, четко функционировавшая несколько десятилетий. В 1995 г. на ежегодной конференции Международного союза по борьбе с туберкулезом (IUATLD) в Париже ответ делегатов из многих стран на вопрос о нашей фтизиатрической службе был единодушным: система отличная, но денег на такие мероприятия в их странах нет.
Необходимо остановиться на большинстве известных способов диагностики туберкулеза.
Туберкулинодиагностика
Основным методом выявления туберкулеза у детей и отчасти у подростков была и остаётся массовая туберкулинодиагностика - ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Для этого применяют специальный туберкулиновый шприц емкостью 1 мл. Внутрикожно вводят 0,1 мл р-ра, поэтому все дозы рассчитывают именно на этот объем.
Туберкулин - неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулеза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин - автоклавированный фильтрат 6-9-недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущенный до 1/10 первоначального объема. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV-e и VI-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 мл р-ра АТК 11-го разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют, его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта - PPD-S (Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват).
Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М.А. Линниковой - PPD-Л. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.
Способ введения PPD-Л. Способом введения PPD-Л при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту. Её техника достаточно проста. Обрабатывают 70% спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора PPD-Л, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку PPD- JI содержит хинизол.
Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы - аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48 -72 ч.
Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата - папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи.
Отрицательная реакция - папула отсутствует, возможна гиперемия.
Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.
Гиперергическая реакция. Если диаметр папулы более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы.
В Великобритании положительной реакцией на пробу Манту считают папулу 10 мм и больше.
В США положительной туберкулиновой пробой с 5 ТЕ PPD считают папулу 10 мм и более.
Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом бацилловыделителем (в очаге).
|
